自发性腹膜炎专题宣讲

自发性细菌性腹膜炎

安徽省立医院李宜自发性腹膜炎专题宣讲第1页定义自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是指腹

腔内或邻近组织没有感染灶腹水细菌感染。自发性腹膜炎专题宣讲第2页自发性细菌性腹膜炎分类自发性细菌性腹膜炎单菌性非中性粒细胞性腹水培养阴性中性粒细胞性腹水经典SBP非经典非经典自发性腹膜炎专题宣讲第3页诊疗依据腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L腹水培养阳性无腹腔内外科性感染源自发性细菌性腹膜炎经典SBP自发性腹膜炎专题宣讲第4页诊疗依据腹水中性粒细胞（PMN）＜0.25×109/L腹水培养阳性无腹腔内外科性感染源（此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP，60%自行缓解，2天后再次复查）单菌性非中性粒细胞性腹水非经典自发性腹膜炎专题宣讲第5页诊疗依据腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L腹水培养阴性无腹腔内外科性感染源排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎30天内未用过抗生素治疗（这类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相同，所以处理同SBP）培养阴性中性粒细胞性腹水非经典自发性腹膜炎专题宣讲第6页肝硬化为何易发SBP?全身免疫力下降：肝脏免疫功效下降：胃肠道屏障功效和抗感染能力减退：侵入性操作：医院感染：单核吞噬系统功效减退，白蛋白低，脾亢全血少（包含WBC）Kupffer细胞降低功效减退，门脉高压致来自肠道细菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力深入下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很轻易建立感染状态腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等需长久或重复住院，暴露于细菌时间长、次数多自发性腹膜炎专题宣讲第7页年欧肝会关于肝硬化

自发性腹膜炎一组相关数据肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20%门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住院患者可达10%流行病学资料自发性腹膜炎专题宣讲第8页年欧肝会关于肝硬化

自发性腹膜炎一组相关数据一旦发生消化道大出血，包含SBP在内感染发生率为30~50%第一次发生SBP之后，1年内再次发生百分比大约是70%，发生一次后一年生存率为30~50%，2年仅为25~30%。一旦发生SBP，均提议对患者实施肝移植术自发性腹膜炎专题宣讲第9页SBP相关临床问题腹水病人发烧不能用其它原因或其它部位感染来解释应考虑SBP腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑SBP突然发生感染性休克者多有SBP存在临床表现自发性腹膜炎专题宣讲第10页SBP相关临床问题约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不经典，故中度腹水者住院后都应腹穿无显著原因出现普通情况快速恶化或肝肾功效快速恶化是SBP表现之一短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP相关自发性腹膜炎专题宣讲第11页怎样提升腹水培养阳性率？抗生素应用前用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养腹水量≥10ml，离心后培养可提升阳性率同时送血培养，研究发觉5%SBP有菌血症自发性腹膜炎专题宣讲第12页自发性腹膜炎抗菌治疗

获培养前经验治疗——个体化方案首次？复发小区？院内？有出血？无出血？基础疾病情况自发性腹膜炎专题宣讲第13页1063例SBP腹水培养结果分析自发性腹膜炎专题宣讲第14页自发性腹膜炎专题宣讲第15页自发性腹膜炎抗菌药品选择头孢噻肟：2g，静滴，q8h头孢吡肟：2g，静滴，q12h左氧氟沙星：0.4，静滴，qd阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h美罗培南：1g，静滴，q8h亚胺培南：0.5g，静滴，q6~8h防止氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症自发性腹膜炎专题宣讲第16页自发性腹膜炎抗菌治疗疗程抗生素疗程个体化普通10~14天症状体征消失腹水PMN＜0.25×109/L腹水细菌培养阴性轻者病情缓解可改口服自发性腹膜炎专题宣讲第17页抗生素联合白蛋白治疗抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP患者分组：头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊疗SBP后头6小时，第三天给予1g/kg自发性腹膜炎专题宣讲第18页抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟 肾功效不全 33% 10%3月内病死率 42% 22%头孢噻肟+白蛋白肝功效损害显著或肾功效已经有累及患者用大剂量白蛋白获益最大自发性腹膜炎专题宣讲第19页疗效评定亲密临床随访，复查腹穿，如出现以下情况，考虑治疗失败临床情况深入恶化腹水PMN下降幅度不足25%深入治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌治疗考虑继发性腹膜炎可能自发性腹膜炎专题宣讲第20页自发性腹膜炎预防上消化道出血初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究发觉这类患者入院后10天内并发SBP在内感染几率为25~65%）高危患者初级预防：腹水蛋白＜10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD再发SBP预防：长久口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植自发性腹膜炎专题宣讲第21页年AASLD腹水处理指南提议

对无消化道出血肝硬化腹水病人，如腹水蛋白＜15g/L并有以下一项者应长久口服诺氟沙星预防血肌酐≥106umol/L血尿素氮≥4.2mmol/L血钠≤130mmol/LChildPugh评分≥9分且总胆红素≥51.3umol/L自发性腹膜炎专题宣讲第22页诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目标：选择性肠道去污染益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史患者，服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）自发性腹膜炎专题宣讲第23页诺氟沙星预防用药结果无SBP（32%) $0SBP（68%) $8323入选诺氟沙星抚慰剂无SBP（80%) $0SBP（20%) $2448用于SBP费用患者百分比自发性腹膜炎专题宣讲第24页高危患者初级预防低腹水总蛋白入院期间SBP发生率15%2%1年SBP发生率20-43%<5%10g/L<10g/L对高腹水蛋白水平患者进行预防用药意义不大自发性腹膜炎专题宣讲第25页其它预防办法主动治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等调整肠道功效：如活菌制剂提升机体免疫力：如胸腺肽等自发性腹膜炎专题宣讲第26页总结：一切为了提升SBP患者生存率一旦确诊马上抗感染治疗危重患者同时输注白蛋白再发预防能