多发外伤患者护理查房

多发性外伤病人护理查房

ICU：胡欢欢尽力尽智至善至美多发外伤患者护理查房第1页科室：ICU床号：11住院号：21342080

姓名：齐同文性别：男年纪：33岁民族：汉族婚姻情况：已婚职业：个体户经商文化程度：初中

籍贯：荆州公安

入院日期：-2-22入院方式：平车

主管医生：邹协群

医疗诊疗：多发外伤患者基本资料多发外伤患者护理查房第2页病史介绍

外伤致意识障碍14小时

患者约14小时被家眷发觉仰躺在地伴意识不清（详细受伤经过家眷不详），呼之不应，无抽搐，无口吐白沫，家眷急送公安县人民医院入院时血压，SP02测不出，CT检验显示：重型颅脑损伤；右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折椎体骨折，给予升压，输血，激素冲击疗法，为深入治疗于年2月22，18时50分，转入我科。否定高血压、心脏病、肺结核、无传染病史及过敏史主诉现病史既往史多发外伤患者护理查房第3页T37℃，心率121次/分、R22次/分，，血压104/67mmHg，SP0286%神志含糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，查体不合作，全身多处青紫，左颞叶头皮血肿，左上肢肿胀，心律不齐，未闻及瓣膜区杂音，可见反常呼吸，胸部听诊呼吸音粗糙，可闻及捻发音及骨摩擦音，胸廓挤压征阳性，骨盆挤压征阴性，腹澎隆，压痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。双下肢不肿，生理反射未引出，病理征未引出。另外腹部、左大腿可见大片烫伤疤痕（为热水袋烫伤所致）病史介绍体格检验多发外伤患者护理查房第4页

诊疗多发外伤1、重型颅脑损伤右侧颞部硬膜下血肿左侧颞叶脑挫伤大脑镰旁血肿蛛网膜下腔出血左侧颞骨骨折2、右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折3、T3-11椎体骨折，T12、13椎体爆裂性骨折，L1、2左侧横突、L3双侧横突骨折4、泌尿道外伤多发外伤患者护理查房第5页疾病相关知识---重型颅脑损伤

重型颅脑损伤：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引发颅脑组织损伤。依据格拉斯哥昏迷记分法确定：指格拉斯哥分级≤8分，且昏迷＞6小时颅脑损伤颅脑损伤临床分型：（依据Glasgow评分法）

1.轻型：13-15分伤后昏迷20分钟以内。2.中型：9-12分伤后昏迷20分钟--6小时3.重型：3-8分伤后昏迷6小时以上4.特重型：3-5分多发外伤患者护理查房第6页

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口治疗关键点肋骨骨折<大气压不再继续发展闭合性伤口小量气胸：可于1～2周自行吸收，大量气胸：需行胸膜腔排气治疗，必要时胸腔闭式引流术锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口首要方法是马上快速包扎封闭式胸壁伤口。

肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣疾病相关知识---气胸气体进入胸膜腔造成积气状态----气胸多发外伤患者护理查房第7页疾病相关知识---血胸

胸部损失引发胸膜腔积血-----------血胸少许血胸:<500ml中量血胸:500～1000ml大量血胸：>1000ml多发外伤患者护理查房第8页

护理计划患者于2月23日1:49分出现反常呼吸，SPO2监测不出，P1：低效型呼吸型态：与肺扩张能力下降、缺氧相关

护理办法：1、患者采取去枕平卧位2、遵医嘱给予患者进行呼吸机辅助呼吸，注意气管固定，及时去除患者呼吸道分泌物，保持气道通畅3、胸腔闭式引流护理关键点4、观察患者生命体征、SPO2改变

局部胸壁，因失去完整肋骨支撑而软化，吸气时，软化区胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出评价：患者呼吸困难得到改进，SPO2得到提升多发外伤患者护理查房第9页

胸腔闭式引流

多发外伤患者护理查房第10页

护理计划患者于2月23日4:47分血常规显示：白细胞数14.85*109/L，血红蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功效紊乱P2：潜在并发症：失血性休克

护理办法：1.建立静脉通道，快速输液、输血2.遵医嘱，泵入去甲肾上腺素，亲密关注患者血压波动情况，

3.遵医嘱，予输注红细胞3U,冰冻血浆600毫升，输血过程中注意观察患者有没有发烧、皮疹、休克加重等输血反应

4.预防出血、抗感染治疗，破伤风抗毒素1500Uim，克林霉素1.2g入5%GS250ml静脉滴注，白眉蛇毒血凝酶2kuim

5.观察患者呼吸、脉搏、血压、尿量、以及潜在出血情况

6.观察患者全身皮肤有没有出现散在出血点、青紫等情况

7.定时复查患者血常规评价：患者没有发生休克多发外伤患者护理查房第11页

护理计划患者入院时神志含糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHgP3：脑组织灌注异常与颅脑损伤相关护理办法：1.患者绝对卧床休息、采取去枕平卧位，

2.遵医嘱于使用20%甘露醇脱水降低颅内压，减轻脑水肿

3.利用甲强龙冲击疗法，减轻脑水肿

4.注意调正去甲肾上腺素泵入量，亲密关注患者血压，瞳孔、神志情况，血压维持在120/70mmHg，于2月24日10:00分停顿去甲肾上腺素泵入

5.及时观察患者瞳孔、意识、以及生命体征改变评价：患者于2月27日，意识清楚，3月2日脑CT显示脑外伤较前好转，停顿静脉输入20%甘露醇多发外伤患者护理查房第12页

护理计划P4：疼痛：与外伤相关护理办法：1.遵医嘱予吗啡＋力月西以2ml/h静脉泵入，舒芬太尼4ml/h静脉泵入2.绝对卧床休息,注意遵照轴线翻身标准，降低对患者伤口损伤3.注意观察患者生命体征改变4.观察患者骨折部位外固定情况、夹板松紧度是否适宜，固定部位是否有肿胀，末梢循环情况5.完善相关辅助检验护理目标：患者疼痛程度有所减轻于2月28日停舒芬太尼4ml/h静脉泵入多发外伤患者护理查房第13页护理计划P5：营养失调：低于机体需要量护理办法：1.遵医嘱予患者进行胃肠减压、灌肠等护理办法，观察患者胃内引流液量、颜色、性质2.灌肠后患者腹胀是否缓解3.遵医嘱于2月26日开始给患者鼻饲温开水，促进患者胃肠功效回复4.遵医嘱于2月27日给患者鼻饲能全素以肠内营养支持

2月24日，医生查体患者腹部膨隆，腹胀显著，肠鸣音未闻及评价：患者能量维持在日常所需多发外伤患者护理查房第14页护理计划P6：有压疮危险与患者长久卧床相关护理办法：1.患者入院前评定患者全身皮肤情况，入院时通知患者家眷患者皮肤情况，腹部皮肤烫伤处给予敷料覆盖防止再次发生皮肤破损、左大腿可见大片烫伤疤痕2.患者在疾病早期禁止翻身，病情稳定后，定时为病人翻身，遵照轴线翻身标准，及时更换汗湿3.加强饮食护理，改进患者全身营养情况，逐步改进患者水肿情况4.落实好基础护理，勤减指甲评价：患者没有发生压疮多发外伤患者护理查房第15页

护理计划P7：高热：与肺部感染相关多发外伤患者护理查房第16页护理计划护理办法：1.行物理降温，全身大动脉冰敷2.3月6日痰培养后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治疗3.3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料渗液情况4.继续行抗炎补液治疗评价：3月13日患者体温降至37.5℃3月14日后患者体温升至38.5℃多发外伤患者护理查房第17页护理难点---重型颅脑损伤患者VAP护理

惯用是：气管插管48-72小时后发生肺炎

a.感染预防与控制---------洗手b.体位管理---------床头抬高30°-45°，重型颅脑损伤机械通气患者长久卧床，鼻饲治疗，尤其当患者连续水平仰卧位时，轻易发生误吸c.连续声门下吸引---------机械通气48小时以上病人以考虑声门下吸引d.加强气囊管理---------采取气囊压力监测表每6-8小时测量气囊压力一次，使其维持25-30cmH2O之间e.加强口腔护理---------使用洗必泰做日常口腔护理，每6小时一次f.预防消化道溃疡---------早期肠内营养g.预防深静脉血栓---------遵医嘱