昏迷的急救护理专家讲座

昏迷抢救护理安徽省立医院神经外科陈小利昏迷的急救护理第1页1掌握昏迷定义2了解昏迷病理生理基础3熟悉昏迷病因4掌握昏迷急诊分诊关键点5掌握昏迷抢救护理办法

教学目标昏迷的急救护理第2页昏迷概述何谓昏迷？

昏迷即意识连续性中止。意识是指大脑觉醒程度，是机体对本身和周围环境感知和了解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统完整性是维持意识或觉醒状态基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反应病情轻重指标之一，昏迷是最严重意识障碍。昏迷的急救护理第3页昏迷概述意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，经过语言、行为、运动表示出来。时间、空间、人物昏迷的急救护理第4页意识状态分级意识状态临床表现清醒意识清楚嗜睡多睡,唤醒后能正确回答简单问话朦胧反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身浅昏迷意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功效存在昏迷意识完全丧失,疼痛刺激无反应,反射均消失昏迷的急救护理第5页昏迷分类浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。昏迷的急救护理第6页肢体肌力0级：肌肉完全不能收缩1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动2级：肢体能沿床平移，但不能反抗地心引力举起3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱5级：正常肌力昏迷的急救护理第7页格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1昏迷的急救护理第8页格拉斯哥昏迷评分13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下为昏迷昏迷的急救护理第9页格拉斯哥昏迷评分缺点：(1)不能反应出极为主要脑干功效状态(2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低(3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行昏迷的急救护理第10页含有正常认知功效清醒状态需要大脑半球认知功效和网状激活系统觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑、中脑和间脑后部中央关键部位一些核团与相互联接纤维组成一个广泛网络，其中影响意识最重传入神经结构是脑干上行网状激活系统，假如在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经必定，维持觉醒状态中枢结构位于间脑后方和中脑结合部。其次是中枢整合机构，包含双侧大脑皮层以及和丘脑间联络。假如双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激条件反射反应全部丧失，认知功效和思维内容也因之消失。昏迷病理生理基础昏迷的急救护理第11页昏迷病因结构性或外科性昏迷颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变药品过量、感染性疾病代谢异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑代谢性或理化原因昏迷的急救护理第12页代谢性昏迷特征：（1）逐步发生（2）由较轻意识障碍逐步发展至昏迷（3）神经系统体征通常为对称性（4）双侧震颤、肌痉挛（5）瞳孔反射常存在（6）无感觉异常（7）常有低体温昏迷的急救护理第13页昏迷预后通常代谢性和中毒性昏迷预后很好，外伤性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷预后差，大多数昏迷脑卒中患者死亡。预后判定不能单停靠神经系统体征，须综合考虑各种体征。昏迷的急救护理第14页

眼球运动是判定预后主要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良凶兆昏迷预后昏迷的急救护理第15页瞳孔对光反射对判定预后价值几乎与眼前庭反射相同，也应重视对光反应消失时间。缺氧脑病和急性脑血管病如光反应消失2-3小时，预后很差。头部外伤后对光反应消失应观察7-10天，普通以3日为限，3日后对光反应仍不恢复，恢复很差或最少是遗留中重度残疾。昏迷预后昏迷的急救护理第16页去大脑强直：1/4人可存活，1/10可恢复意识，残废很轻，年轻人尤其是儿童脑外伤后即使去大脑强直发作，预后也可很好。通常不把去大脑强直看成严重脑干损害指标，它预计预后可靠性不及眼球运动和瞳孔对光反应。昏迷预后昏迷的急救护理第17页非外伤性昏迷连续时间很关键：1周内醒转，缺氧性脑病3日内清醒可痊愈且无严重残疾，心脏骤停后复苏，1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复；昏迷6—24小时病人，约10%以下可获痊愈，缺氧缺血昏迷连续24小时以下几乎无一生存。尽管严重外伤后昏迷连续时间也与预后相关，但较其它原因造成昏迷时间长，昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。昏迷预后昏迷的急救护理第18页脑电图能反应脑供血及供养情况，主要皮质功效。如连续描记是了解意识障碍病人大脑状态有意义指标，能否判定预后仍有争论。昏迷预后昏迷的急救护理第19页格拉斯哥预后分级：指伤后六个月至一年病人恢复情况分级。Ⅰ级：死亡Ⅱ级：植物生存，长久昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ级：重残，需他人照料。Ⅳ级：中残，生活能自理。Ⅴ级：良好，成人能工作、学习。昏迷预后昏迷的急救护理第20页昏迷抢救处理标准正确分诊：(1)要有扎实基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常见病经典表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等;(2)具备敏锐洞察力,仔细地观察病情,如皮肤颜色、温度、湿度、面色、呼吸、气味。(3)具备丰富临床经验,平时不停吸收教训、总结积累经验,关键时刻将会发挥很大作用。昏迷的急救护理第21页昏迷抢救处理标准昏迷诊疗步骤病史体格检验试验室检验器械检验T、P、R、BP皮肤瞳孔眼球运动不随意运动瘫痪昏迷的急救护理第22页昏迷抢救处理标准昏迷判别诊疗：（1）闭锁综合症（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔症昏迷的急救护理第23页昏迷急诊治疗确保足够通气和供氧维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质试验室检验终止全身性抽搐降颅压抗感染治疗极端低温（T﹥40℃或T﹤34℃）预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等昏迷的急救护理第24页昏迷抢救办法快速清理呼吸道，保持气道通畅（1）快速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物引流。（2）遇有舌后坠严重病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。（3）口咽通气道使用可有效预防牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效可实施气管插管，必要时可行气管切开，以利痰液去除和呼吸机使用。（4）清理呼吸道同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。昏迷的急救护理第25页建立静脉通道，维护循环功效在清理呼吸道同时应尽快开放静脉通道，保持病人血容量、血压和心输出量在正常水平，以确保脑部血液供给和各项抢救治疗药品给予。对有休克、心律失常等其它循环障碍情况要及时给予纠正，对呼吸心跳骤停者要马上复苏，对昏迷伴有血压高病人（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药品时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高水平即可，以免造成脑灌注不足。昏迷抢救办法昏迷的急救护理第26页快速控制外出血，保护脊髓若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引发，应快速控制出血；对可能有脊髓外伤昏迷病人要尽可能降低无须要搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为宜，禁止弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓深入损伤危及生命昏迷抢救办法昏迷的急救护理第27页处理脑水肿，保护脑功效不论哪一个原因引发昏迷都会合并程度不一样脑水肿，尤其是颅内病变所致脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。所以，能否阻止或减轻脑水肿发生是昏迷抢救成功关键步骤。使用脱水剂标准是病人有正常循环功效和肾功效，同时要注意病人水电解质平衡。惯用脱水药有20%甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾功效不全患者可选取速尿，脑外伤或炎症引发脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。昏迷抢救办法昏迷的急救护理第28页控制抽搐，预防感染，控制高热连续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引发病人脑组织深入损害，应马上处理。对高热病人在主动进行病因治疗同时，采取酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温伎俩，将体温控制在37度左右。昏迷抢救办法昏迷的急救护理第29页

确保各种抢救药品、物品、仪器处于100%完备状态,经常检验、维护。熟练掌握各种抢救设备使用,如除颤仪、监护仪、呼吸机等;熟悉抢救操作步骤,熟练配合操作,以确保抢救顺利进行,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。昏迷抢救办法昏迷的急救护理第30页要充分预计到搬动、转运病人危险性。昏迷抢救办法昏迷的急救护理第31页昏迷病人监护每半小时测量一次，必要时随时测量。普通情况下，当收缩压低于80mmHg时，心、脑等主要脏器血流就会降低；而血压过分升高会加重脑水肿和其它并发症，一样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死、镇静安眠药中毒或深昏迷等。血压昏迷的急救护理第32页注意观察病人呼吸频率、节律改变。超出24次/分为呼吸增快，小于12次/分为呼吸减慢。呼吸节律不整多见于脑干呼吸中枢受损病人。中脑被盖部损害可出现中枢神经源性过分呼吸；桥脑上部被盖部损害可见长吸式呼吸（充分吸气后呼吸暂停）；下部被盖部损害为丛集式呼吸（4—5次呼吸后呼吸暂停）；延髓损害为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时发生改变，间以不规则呼吸暂停）；呼吸过频或过缓见于代谢性脑病；深而快规律性呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速规律性呼吸见于休克、心肺疾病及药品中毒。另外，还应注意呼吸气味，如醉酒有酒味、酮症酸中毒有烂苹果味、有机磷农药中毒有大蒜味等。昏迷病人监护呼吸昏迷的急救护理第33页昏迷病人体温改变较为复杂。连续高热除见于各种感染性疾病外，也可见于一些非