冠心病临床病例讨论专家讲座

冠心病临床病例讨论

冠心病临床病例讨论专家讲座第1页病例一患者，男性，56岁；主诉：因“重复劳力性胸闷2年”入院；现病史：2年前患者无显著诱因出现胸闷不适，表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时显著，每次发作连续约10多分钟，休息或含服“速效救心丸”后，症状缓解，2年来上述症状重复发作，均与活动相关，未行正规检验治疗，病程中未出现显著胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求深入诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院。冠心病临床病例讨论专家讲座第2页既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否定药品及食物过敏史；有长久吸烟史、每日1包。查体：T36.4℃，R19次/分，P86次/分，BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。冠心病临床病例讨论专家讲座第3页辅检：肝功效、肾功效、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常；血脂：TC5.53mmol/L↑，LDL-c3.52mmol/L↑

心脏超声提醒：心脏各房室腔大小正常，左室收缩及舒张功效正常。胸片提醒：心肺未见显著异常。心电图提醒：前壁心肌缺血冠心病临床病例讨论专家讲座第4页心电图结果心电图基本正常冠心病临床病例讨论专家讲座第5页提问：

1、该患者发生冠心病原因有那些？

2、该患者当前诊疗什么？

3、需要和那些疾病进行判别？

4、该患者采取治疗办法有那些？冠心病临床病例讨论专家讲座第6页冠心病常见危险原因以下：

能够控制原因不控制原因高血压、高血脂、遗传、糖尿病、年纪、体力活动、性别、吸烟、体重和饮食方式冠心病临床病例讨论专家讲座第7页该患者当前诊疗：冠心病稳定劳累型心绞痛心功效2级高胆固醇血症☆抓住稳定型心绞痛五大特点：

1.部位

2.性质

3.连续时间

4.诱因

5.缓解方式冠心病临床病例讨论专家讲座第8页治疗方案：1、去除危险原因：戒烟、低脂饮食、减轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片20mg1/晚3、保护内皮功效、预防心肌重构：培哚普利片4mg1/日4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日5、改进心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片40mg1/日、倍他乐克片25mg2/日、曲美他嗪片20mg3/日冠心病临床病例讨论专家讲座第9页患者在上述治疗后症状显著好转，后择期行冠脉造影检验，结果以下：前降支前降支冠心病临床病例讨论专家讲座第10页前降支供血区域主要是左室前壁、心尖部、室间隔中上2/3区域心脏前面观心脏前上方观前降支前降支冠心病临床病例讨论专家讲座第11页左室造影结果冠心病临床病例讨论专家讲座第12页总结：1、稳定劳累型心绞痛多因为血管稳定斑块造成管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加情况下，心肌供血供氧不足矛盾突出后发生。2、患者病变血管最常见为前降支，少数也可因为盘旋支或右冠严重狭窄病变造成。3、治疗除稳定斑块、改进内皮功效、抗血小板基础治疗外，重点在于处理心肌供血供氧不足矛盾，首先降低心肌耗氧量（β－受体阻滞剂、曲美他嗪），另首先增加心肌供血供氧（硝酸酯类）冠心病临床病例讨论专家讲座第13页治疗标准：

改进冠脉血供降低心肌耗氧量提升生活质量治疗冠脉粥样硬化预防心肌梗死和死亡延长生存期 冠心病临床病例讨论专家讲座第14页冠心病治疗A－阿司匹林(Aspirin)

抗心绞痛(Anti-angina)B－β-受体阻滞剂(β－Blocker)

血压控制(BPcontrol)C－降低血胆固醇(CholesterolLowingDrugs)

戒烟(CigaretteSmokingQuiet)D－控制饮食(DietControl)

控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education，exercise)冠心病临床病例讨论专家讲座第15页病例二患者，男性，63岁；主诉：因“重复胸痛6年余，加重伴心悸1天”入院；冠心病临床病例讨论专家讲座第16页现病史：6年前患者无显著诱因出现胸痛不适，表现为心前区压榨感，活动时显著，每次发作连续约5-20分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解，6年来上述症状重复发作，曾就诊于我院考虑为“冠心病”，给予“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗，患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前显著增加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作时间最长可连续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解不显著，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无发畏寒等不适，现为求深入诊治，来我院就医，门诊以“冠心病”收入院冠心病临床病例讨论专家讲座第17页既往史：有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、未正规诊治；有长久吸烟史，30支/日，已戒六个月；查体：T36.4℃，R19次/分，P80次/分，BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及显著干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿冠心病临床病例讨论专家讲座第18页辅检：肝功效、肾功效、电解质、血常规、CK-MB、cTnI正常正常；血脂：LDL-c3.62mmol/L↑；其余正常血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT试验提醒：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖5.6mmol/L.诊疗糖耐量异常。冠心病临床病例讨论专家讲座第19页心电图提醒：窦性心律部分导联T波改变心脏彩超提醒：左房增大、左室饱满，左室壁增厚，左室收缩功效正常，左室舒张功效降低。胸片提醒：心影增大，肺部正常。冠心病临床病例讨论专家讲座第20页心电图表现心电图提醒：V1、V2T波倒置V3T波低平冠心病临床病例讨论专家讲座第21页提问：

1、该患者当前诊疗什么？

2、该患者最可能发生病变血管为那一支？

3、该患者采取治疗办法有那些？冠心病临床病例讨论专家讲座第22页该患者当前诊疗：

冠心病不稳定型心绞痛心功效2级高血压病3级极高危组糖耐量异常高胆固醇血症严重程度定义1年内死亡或心梗发生率%Ⅰ级严重初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%Ⅱ级亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%Ⅲ级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血冠状动脉以外疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血冠状动脉以外疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生不稳定型心绞痛18.5%不稳定心绞痛严重程度分级冠心病临床病例讨论专家讲座第23页稳定型心绞痛与不稳定心绞痛区分冠心病临床病例讨论专家讲座第24页治疗方案：1、去除危险原因：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减轻体重等2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg1/晚3、保护内皮功效、预防心肌重构：缬沙坦胶囊80mg1/日4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片75mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h5、改进心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单硝酸异山梨酯缓释片40mg1/日、倍他乐克片25mg2/日、曲美他嗪片20mg3/日6、降压治疗:缬沙坦胶囊80mg1/日波依定片5mg1/日冠心病临床病例讨论专家讲座第25页病情稳定后行冠脉造影检验提醒前降支中远段严重狭窄，行冠脉支架植入术。支架术前支架术后冠心病临床病例讨论专家讲座第26页总结：1、不稳定型心绞痛病理基础是不稳定血管斑块，所以稳定斑块治疗非常主要，对不稳定型心绞痛要求愈加强而有力调脂治疗。2、不稳定型心绞痛因为斑块不稳定造成血栓事件发生机会显著增加，所以抗栓治疗要强化，除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。3、不稳定型心绞痛多合并较多心血管危险原因，所以对这些危险原因要同时进行干预治疗。冠心病临床病例讨论专家讲座第27页病例三患者，女性，68岁；主诉：因“突发胸痛4小时”入院；现病史：4小时前患者无显著诱因突发胸痛不适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍连续存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐少许胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发烧畏寒，无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急入我院查心电图提醒“Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。冠心病临床病例讨论专家讲座第28页既往史：平素无显著活动后胸闷及胸痛病史，有糖尿病史6年余，服用“二甲双胍、拜糖平”控制血糖，详细控制不详；否定高血压病史。无吸烟史。查体：T36.8℃，R22次/分，P60次/分，BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及显著干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿；冠心病临床病例讨论专家讲座第29页辅检：肾功效、电解质正常、血常规正常；心肌酶谱提醒：AST60u/LCK406u/LCK-MB56U/L,cTnI3.2ng/ml；血脂：TG2.00mmol/L↑，LDL-C3.12mmol/L；胸片无显著异常；入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高；心脏彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，EF58%。冠心病临床病例讨论专家讲座第30页入院时门诊心电图冠心病临床病例讨论专家讲座第31页患者入院马上给以尿激酶150万u溶栓治疗，等候溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，而且出现血压下降Ⅲ度房室传导阻滞冠心病临床病例讨论专家讲座第32页溶栓治疗同时马上行暂时起搏器植入术。术后心电图以下：冠心病临床病例讨论专家讲座第33页患者溶栓治疗后胸痛显著缓解，房室传导恢复，复查心电图以下：冠心病临床病例讨论专家讲座第34页提问：

1、该患者当前诊疗什么？

2、溶栓治疗适应症及禁忌症有哪些？

3、该患者还应该采取治疗办法有那些？

4、该患者最可能发生病变血管为那一支？

冠心病临床病例讨论专家讲座第35页该患者当前诊疗：冠心病急性下壁心肌梗死Ⅲ度房室传导阻滞心功效2级2型糖尿病■溶栓治疗适应症以下：患者应明确诊疗为STEMI，并符合以下情况：

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv)或病史提醒AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<

12h，患者年纪<75岁；②ST段显著抬高，年纪虽>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。冠心病临床病例讨论专家讲座第36页溶栓治疗禁忌症以下：1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（2—4周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层；5.入院时严重且未控制高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.当前正在使用治疗剂量抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）心肺复苏；8.近期（＜3周）外科大手术；9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位大血管行穿刺术；冠心病临床病例讨论专家讲座第37页溶栓治疗成功表现溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高最少降低50％（新指南推荐90min进行临床评价）。患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状显著缓解，但症状不经典患者极难判断。心肌损伤标志物峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。

溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改进或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。冠心病临床病例讨论专家讲座第38页其它治疗办法以下：1、镇痛、镇静治疗（吗啡等）2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg1/晚3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片150mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h4、改进心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片20mg3/日5、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注6、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。冠心病临床病例讨论专家讲座第39页病情稳定后行冠脉造影检验，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉PCI治疗。冠心病临床病例讨论专家讲座第40页总结：1、下壁心肌梗死轻易合并迟缓型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心率药品要慎用。冠心病临床病例讨论专家讲座第41页下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，假如右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可造成房室结传导阻滞，假如右冠开口闭塞累计窦房结动脉能够造成严重窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，能够出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也能够造成迟缓型心律失常。冠心病临床病例讨论专家讲座第42页总结：

2、下壁心肌梗死患者多数左心功效正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死造成迷走神经兴奋及患者发生出汗、恶心、呕吐等症状能够造成血容量显著不足，轻易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很主要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药品。冠心病临床病例讨论专家讲座第43页病例四患者，男性，48岁；主诉：因“突发胸痛伴气促5小时”入院；现病史：5小时前患者于晨起时突发胸痛不适，表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍连续存在，有气促、大汗，后逐步出现喘息及憋气感，无黑曚晕厥，无发烧畏寒，无恶心呕吐等不适，急入我院查心电图提醒“V2、V3、V4、V5导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。冠心病临床病例讨论专家讲座第44页既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖尿病病史；有长久吸烟史；查体：T36.8℃，R24次/分，P88次/分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，双肺底可闻及湿性罗音；心率88bpm，心音低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿。冠心病临床病例讨论专家讲座第45页辅检：肝功效、肾功效、血常规正常；心肌酶谱提醒：CK-MB68U/L,cTnI12.1ng/mL；电解质提醒K3.98mmol/L。血脂：TG2.20mmol/L↑，LDL-C3.06mmol/L；胸片提醒：心影稍增大、双下肺纹理增粗；心电图：V2、V3、V4、V5导联ST段抬高；心脏彩超：左房3.4cm，左室5.5cm，EF48%。冠心病临床病例讨论专家讲座第46页入院时心电图冠心病临床病例讨论专家讲座第47页入院后经过沟通患者家眷同意行急诊PCI术，马上行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，复查心电图提醒：冠心病临床病例讨论专家讲座第48页术中造影及支架结果：支架术前前降支近段以下完全闭塞支架术后前降支全程显影冠心病临床病例讨论专家讲座第49页左室造影提醒患者左室前壁收缩显著减弱、膨出冠心病临床病例讨论专家讲座第50页药品治疗情况：除常规镇痛、镇静治疗外1、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片40mg1/晚2、抗血小板治疗：拜阿司匹林片0.1g1/日氯吡格雷片150mg1/日，抗凝治疗：依诺肝素4000u皮下注射Q12h，连续1周，患者在急诊支架术中静脉推注替罗非班，术后连续泵人3天后停用.3、改进心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片20mg3/日单硝酸异山梨酯片40mg1/日倍他乐克片6.25mg2/日冠心病临床病例讨论专家讲座第51页讨论：

1、前壁心肌梗死与下壁心肌梗死临床表现上有什么区分？2、哪些患者有行急诊PCI指征？冠心病临床病例讨论专家讲座第52页前壁心肌梗死多为前降支闭塞所致，心脏作为泵血器官，其收缩最有力、做功最多区域在前壁及心尖部，所以前壁心肌梗死后轻易合并左心功效不全，严重时能够造成心源性休克。前壁心肌梗死后交感神经激活显著，所以前壁心肌梗死患者多数心率偏快，临床可合并出汗、烦躁等交感神经激活表现。冠心病临床病例讨论专家讲座第53页急诊PCI指征：ST段抬高ACS（即STEMI）治疗标准是尽快、充分、连续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是主要再灌注伎俩。对于发病时间＜3小时STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近伴随发病时间延长（3小时后），溶栓效力逐步减弱（MACE增加），PCI效力则相对稳定。所以，ESC指南推荐胸痛发生后3～12小时应选择直接PCI即使症状发作12小时以上，但依然有进行性缺血证据，或依然有胸痛和ECG改变冠心病临床病例讨论专家讲座第54页急诊PCI指征：溶栓治疗后仍有胸痛，抬高ST段无显著降低，尽快行冠脉造影，如TIMI0~II级血流，说明相关动脉未再通，马上施行补救性PCI。溶栓治疗再通者PCI溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时