结核病流行及防控现状及基层服务

肺结核控制现实状况及

患者健康管理服务规范山东省结防中心耿红.8.30结核病流行及防控现状及基层服务第1页主要内容结核病疫情情况及结核病流行特点中国结核病“十三、五”规划思绪肺结核患者健康管理服务规范结核病流行及防控现状及基层服务第2页结核病流行及防控现状及基层服务第3页关于结核病结核病是由结核分枝杆菌引发、危害人类历史久远、主要以呼吸道传输、慢性社会性传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。肺结核是我国《传染病防治法》中乙类管理重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制传染病。结核病流行及防控现状及基层服务第4页结核病历史5纪元前一万年纪元前500年

汉唐隋时代

1650年

命名结核1865年

证实结核病含有传染性

1882年

发觉结核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

结核菌素皮试链霉素1952年

异烟肼1966年

利福平1971年

短程化疗1995年

DOTS策略STOPTB策略年

结核病流行及防控现状及基层服务第5页理想很丰满、现实太骨干从1882年R.Koch氏（德）发觉结核菌开始，经过漫长斗争过程，迄今为止结核病从未离我们远去，它一直就在我们身边。年统计，全世界天天新发3万人（中3000），也就是每小时1000多人（中国100人），每分钟20人（2人），每年因结核病死亡约100多万人（3.8万），从数量上看，结核病仍是全球和我国最主要传染病！结核病流行及防控现状及基层服务第6页

结核病-全球公共健康问题

WHO

年全球结核病数据1040万新发结核病例，包含100万儿童患者和120万合并艾滋感染结核病例

年，140万患者死于结核病，另外还有40万是TB/HIV双重感染人群死亡48万新发MDR-TB和10万单耐利福平结核病例（RR-TB）新发病例前3位高负担国家是：印度（238万），印尼（102万）,

中国（91.8万）结核病流行及防控现状及基层服务第7页主要战场年全球估算MDR-TB患者数结核病流行及防控现状及基层服务第8页中国结核病疫情活动性结核估算发病91.8万（全球发病人数第3位国家）登记发病80.4万（遗漏12%）耐多药结核新发病例中患有耐多药结核病估算率：6.6%/tb/publications/global_report/en/结核病流行及防控现状及基层服务第9页结核病流行及防控现状及基层服务第10页结核病疫情特点结核病流行及防控现状及基层服务第11页估算患病人数估算发病人数估算发病率估算死亡人数印度250万220万167/10万22万印尼160万100万399/10万10万中国120万93万68/10万3.8万高负担国家1000万800万176/10万94万全球1300万960万133/10万110万特征1：疾病负担重

结核病流行及防控现状及基层服务第12页耐多药疫情及发觉率结核病流行及防控现状及基层服务第13页特征2：疫情下降迟缓结核病流行及防控现状及基层服务第14页特征3：存在地域、年纪、性别及职业差异

农村结核病患病数占总数65%结核病流行及防控现状及基层服务第15页--年纪性别差异男性>女性（7:3）成人>儿童<15岁儿童：0.8%15－60岁：60.3%≥60岁：30%不一样年纪汇报发病率（）结核病流行及防控现状及基层服务第16页--职业差异农牧渔民：64.5%家务及待业者：10.4%工人：4.6%学生：4.1%汇报患者组成（年）结核病流行及防控现状及基层服务第17页山东疫情概况密度与发病结核病流行及防控现状及基层服务第18页结核病流行及防控现状及基层服务第19页十三、五结核病防控策略结核病流行及防控现状及基层服务第20页机构变革

新型结核病防治服务体系疾控机构定点医疗机构基层医疗卫生机构帮助卫生行政部门开展规划管理及评定工作；搜集、分析信息，监测肺结核疫情；及时准确汇报、通报疫情及相关信息；开展流行病学调查、疫情处置等工作；治疗管理；患者追踪；高发和重点行业人群防治工作；试验室检测和质量控制；培训，防治技术指导；健康教育；防治应用性研究诊疗治疗；汇报、登记；亲密接触者检验；健康教育患者患者督导管理；负责推荐、转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状者；知识宣传结核病流行及防控现状及基层服务第21页六个方面详细工作指标工作指标总体目标到年全国结核病发病率下降到58/10万结核病患者数较多和疫情偏高地域，发病率较年下降20%指导思想坚持政府领导、部门合作、全社会参加工作机制坚持预防为主，防治结合，依法防治、科学防治总体目标结核病流行及防控现状及基层服务第22页肺结核患者登记管理率95%以上菌阳肺结核亲密接触者筛查率95%以上肺结核患者病原学诊疗率50%以上耐多药肺结核高危人群筛查率95%以上

患者及早发觉敏感肺结核FDC使用率70%病原学阳性肺结核治愈率85%以上病原学阴性肺结核治疗成功率85%以上基层医疗卫生机构患者规范管理率90%

规范治疗管理实现各种保险制度和救助有效衔接加大门诊和住院治疗补助力度增加结核病药品无偿供给切实减轻患者负担

提升医保水平学生体检结核病筛查百分比显著提升艾滋病病毒感染者结核病检验率到达90%以上流感人口肺结核患者治疗成功率到达80%以上重点人群防控100%地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种判定和分子生物学诊疗能力100%县区级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养能力，80%东中部，70%西部县区具备开展分子生物学检测能力痰涂片和药敏试验质量控制覆盖率到达100%健全服务体系结核病防治社会气氛显著改进。全民结核病防治关键知识知晓率到达85%加健壮康教育六大方面工作指标结核病流行及防控现状及基层服务第23页九大防治办法1.完善服务体系,提升防治能力2.多路径发觉患者3.规范诊疗,提升服务水平4.创新方法,加强患者管理DOT管理模式5.控制诊疗费用,提升医疗保障水平6.多措并举,加强重点人群结核病防治7.保障抗结核药品供给,规范药品使用8.加强整合,提升信息管理效率9.提升针对性,增加宣传教育实效结核病流行及防控现状及基层服务第24页治疗药品与方案药品发觉年份距今时间（年）异烟肼（H）1912*104链霉素（s）194373对氨基水杨酸(PAS)194966吡嗪酰胺(Z)195462环丝氨酸(CS)195561乙胺丁醇(E)196254利福平(R)196353*：1952年用于结核病治疗结核病流行及防控现状及基层服务第25页初治：2HREZ/4HR复治：2HREZS/6HREMDR-TB：6ZELfxAmPto/18ZELfxPto结核病流行及防控现状及基层服务第26页肺结核患者健康管理服务规范结核病流行及防控现状及基层服务第27页结核病人用药为何需要督导管理？

得病了，吃药治病这是大家都知道道理，有些病终生都需要用药，比如高血压、糖尿病等，但这些病都是患者自我服用，而结核病人用药，为何需要专员进行督导管理，又最好是医务人员进行督导管理呢？结核病流行及防控现状及基层服务第28页为何需要督导管理？

结核病治疗方案复杂！分为强化期和继续期；用药数量多

初治患者强化期需异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺四种药品联合应用，继续期需异烟肼、利福平两种药品联合应用；疗程长，一个从末经过抗结核治疗结核患者，疗程最少6个月；复治结核病人，疗程最少8个月，

耐多药结核更得24个月以上；药品有一定副反应，病人不轻易坚持。散装药（9-13片）FDC（2-4片）结核病流行及防控现状及基层服务第29页

二、对治疗错误认识，认为症状消失即为治愈。

治疗过程中，大多数结核患者在用药一段时间后，症状会显著减轻或消失，部分患者自认为已经治愈而停药;当疾病本身带来痛苦大于用药带来痛苦时，病人用药轻易坚持，当病情好转，用药带来痛苦大于疾病本身时，再用药就极难坚持，这时督导用药就显尤其主要。只有对患者进行正确引导、督促和宣传教育，才能让患者认识到全疗程治疗主要性。为何需要督导管理？

结核病流行及防控现状及基层服务第30页为何需要督导管理？

三、结核患者治疗时间长，以居家治疗为主，用药如不在医务人员指导下，出现一些副反应如不能及时正确处理，有些病人会不能承受副反应而停药，从而使治疗中止，这也是需要治疗过程中督导管理原因之一。结核病流行及防控现状及基层服务第31页

四、结核患者以农民中青年居多，这部分人群工作繁忙，流动性大在治疗过程中很轻易出现漏服、间断甚至中止用药。最终没有规律用药、或没有全程用药。为何需要督导管理？

结核病流行及防控现状及基层服务第32页

五、不全程、规律用药后果严重。

假如患者不能按要求疗程规律用药，间断用药、自行停药，对于患者而言，病情极轻易重复，不但不能彻底治愈，而且易生成耐药，不但给患者本身造成极大身心痛苦，还增加了家庭经济负担。一旦成了耐多药患者，治疗起来会愈加困难。对于社会来讲，就会增加一个耐药、长久排菌传染源存在，对大众造成传染危害。为何需要督导管理？

结核病流行及防控现状及基层服务第33页督导管理主要意义！

所以，为了提升肺结核病人治愈率，我们国家将结核病人健康管理纳入了基本公共卫生服务项目，对患者从诊疗治疗开始到治愈为止全疗程进行医务人员全疗程管理。在实施督导过程中进行现场观察、用药指导、宣传、示范,

帮助病人提升对结核病认识,主动配合医生进行治疗,及时处理各种不良反应，确保患者全疗程规律用药，提升治愈率。结核病流行及防控现状及基层服务第34页国家卫生计生委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范通知国卫办基层函〔〕880号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年35元提升至40元，在扩大部分项目服务范围、提升部分项目补助标准同时，增加了结核病患者健康管理服务项目。为推进各地规范开展结核病患者健康管理服务，我们制订了《结核病患者健康管理服务规范》（可从国家卫生计生委网站基层卫生司最新信息栏目下载）。现印发给你们，请参考执行。附件：肺结核患者健康管理服务规范

国家卫生计生委办公

年10月15日结核病流行及防控现状及基层服务第35页督导管理健康教育开展追踪推荐疑似患者小区（乡、村）工作任务结核病流行及防控现状及基层服务第36页一、服务对象

辖区内疑似结核病患者和确诊肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊居民或患者，如发觉有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在判别诊疗基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检验。1周内进行电话随访，看是否前往就诊，督促其及时就医。结核病流行及防控现状及基层服务第37页推荐肺结核可疑症状者（一）肺结核可疑症状者定义：咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺结核病主要症状，含有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。（二）可疑症状者发觉方法1、在日常接诊过程中，注意可疑症状；勉励小区居民发觉和推荐肺结核可疑症状者。2、肺结核患者亲密接触者，可疑症状；推荐肺结核可疑症状者结核病流行及防控现状及基层服务第38页（三）推荐可疑症状者程序发觉肺结核可疑症状者后，应填写一式三联《肺结核可疑症状者转诊/推荐单》将其推荐到定点医院进行确诊。一联给患者到结防机构就诊；一联送定点医院（先行电话通知）；一联留底备查。健康教育：同时通知国家结核病相关无偿政策小区（乡、村）医生推荐到结防机构结核病流行及防控现状及基层服务第39页（四）督促涂阳肺结核患者亲密接触者检验亲密接触者：系指与新登记痰涂片阳性肺结核患者直接接触人员，包含患者家庭组员、同事和同学等。小区（乡、村）医生要按照上述推荐方法督促有症状者亲密接触者到结防机构进行深入检验。结核病流行及防控现状及基层服务第40页服务流程图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图结核病流行及防控现状及基层服务第41页医务人员接到管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视：（1）督导人员：医务人员首选，家眷-培训。确定服药地点、时间，“治疗统计卡”填写方法、取药时间和地点，按时取药和复诊（详见106页）（2）居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预防传染（3）结核病防治知识宣传教育（4）异常情况，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构汇报

二、第一次入户随访

结核病流行及防控现状及基层服务第42页服务流程图2肺结核患者第一次入户随访流程图结核病流行及防控现状及基层服务第43页1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药（2）家庭组员督导：患者每次服药要在家眷面视下进行。健康宣传教育三、督导服药和随访管理结核病流行及防控现状及基层服务第44页图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图三、服务流程结核病流行及防控现状及基层服务第45页2.随访评定医务人员督导：最少每个月1次

家庭组员督导：强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。小区（乡、村）工作内容结核病流行及防控现状及基层服务第46页评定内容评定是否存在危急情况，需转诊，2周内主动随访对无需转诊，了解患者服药情况（包含服药是否规律，是否有不良反应），问询上次随访至此次随访期间症状。问询其它疾病情况、用药史和生活方式。小区（乡、村）工作内容结核病流行及防控现状及基层服务第47页3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应，预约下一次随访患者未按医嘱服药：不良反应，则转诊其它原因，强化健康教育漏服药次数超出1周，及时汇报对出现药品不良反应、并发症或合并症患者，要马上转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。结核病流行及防控现状及基层服务第48页4、结案评定患者停顿抗结核治疗后，结案评定：停顿治疗时间及原因；全程服药管理情况进行评定；上报“肺结核患者治疗统计卡”或“MDR患者服药卡”。将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评定，2周内进行电话随访，看是否前往就诊及确诊结果。小区（乡、村）工作内容结核病流行及防控现状及基层服务第49页四、服务要求主体：小区或村医开展肺结核患者健康管理服务要求：接收上级专业机构培训和技术指导在患者服完药后在“肺结核患者治疗统计卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中统计服药情况。患者完成疗程后,交上级专业机构留存。提供服务后及时填写“肺结核患者随访服务统计表”，每个月记入1次，存入患者健康档案,信息与上级专业机构共享若患者迁出，及时向上级专业机构汇报。结核病流行及防控现状及基层服务第50页五、考评指标（一）管理率=已管理患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核患者人数×100%。（二）规则服药率=规则服药患者人数/同期辖区内已完成治疗肺结核患者人数×100%。规则服药：在整个疗程中，患者在要求服药时间实际服药次数占应服药次数90%以上。结核病流行及防控现状及基层服务第51页结核病流行及防控现状及基层服务第52页新技术、新伎俩助力督导管理引入手机、电子药盒辅助管理患者手机督导员APP患者微信/APP电子药盒结核病流行及防控现状及基层服务第53页结核病患者支持/医生教育APP结核医生结核助手患者端（患者使用APP）

服药和随访提醒

依从性监控

患者教育和健康促进

患者积分兑奖患者小区交流医患交流医生端（医生使用