冠心病和心身因素

冠心病与心身原因冠心病和心身因素第1页临床医护人员很需要懂心身医学！

————陈竺冠心病和心身因素第2页

心身疾病

是一组发生发展与心理社会原因亲密相关，但以躯体症状表现为主疾病，主要特点包含：①心理社会原因在疾病发生与发展过程中起主要作用；②表现为躯体症状，有器质性病理改变或已知病理生理过程；③不属于躯体形式障碍。冠心病和心身因素第3页国内资料显示，在综合性医院初诊病人中，有近1/3患者所患是与心理原因亲密相关躯体疾病。非精神科医生极少关注这些患者心理原因，也极少把这些他们认为是内科疾病而看成与精神科相关，所以患者往往接收是躯体治疗，心理社会原因方面极少得到关注。

心身疾病

冠心病和心身因素第4页心身疾病发病理论1、心理动力学理论这一理论一直重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中作用。代表者Alexander认为未处理潜意识冲突是造成心身疾病主要原因。当前认为，潜意识心理冲突是经过自主神经系统功效活动改变，作用在对应特殊器官和含有易患素质患者而致病。因而他们主张对心身疾病治疗，只是查明并处理所谓致病情绪原因和心理矛盾。冠心病和心身因素第5页1、心理动力学理论心理动力学理论发病机制不足是片面夸大了潜意识作用，把躯体疾病许多症状都解释为潜意识中情绪反应象征，影响了对其它病因研究和全方面治疗。冠心病和心身因素第6页心身疾病发病理论2、心理生物学理论这一理论以Cannon情绪生理学和巴甫洛夫高级神经活动类型学说为基础。采取量化研究方法来研究有意识心理原因，如情绪，与可测量到生理、生化改变之间关系。他们认为，情绪对一些躯体疾病影响很大，对自主神经系统支配某一器官和某一系统影响更为显著。冠心病和心身因素第7页2、心理生物学理论另外，他们还探索了心理社会刺激引发情绪是经过什么路径引发生理生化改变而致病。在研究过程中，他们不但重视对心理生理障碍发生发展机制研究，而且把心理原因扩大为心理社会原因对人体健康和疾病影响，强调了人们对环境刺激心理生理反应，即强调了心理社会担心刺激对人体影响以及机体对疾病易感性、适应性和反抗性等概念在疾病过程中作用。冠心病和心身因素第8页心身疾病相关原因1、生活事件Schmale研究了亲人分离和忧郁与各种疾病关系。他发觉在住院大部分患者中都有失落感诉述（真实或想象），并在疾病症状出现以前，就已感到失去希望和失去帮助。冠心病和心身因素第9页1、生活事件与此相同汇报，有配偶死亡后，存活一方死亡率和冠心病患病率都有增高。国内康文娥研究揭示，在一组95例老年高血压患者中生活事件发生频率和强度要显著高于对照组。由此说明应激生活事件对心身疾病影响。冠心病和心身因素第10页心身疾病相关原因2、精神应激和情绪反应精神应激能够造成或加重高血压、冠心病、消化性溃疡、皮肤病等心身疾病。应激事件之所以能致病，实际上是以情绪反应作为中介来实现。情绪分为正性情绪（即愉快、主动情绪）和负性情绪（即不愉快、消极情绪）。正性情绪有益身心。冠心病和心身因素第11页2、精神应激和情绪反应负性情绪首先是个体适应环境一个必定反应，对机体有保护作用；另首先假如强度过大或连续时间过久，则可能造成机体功效失调而致病。冠心病和心身因素第12页2、精神应激和情绪反应Cannon研究认为胃是最能表现情绪器官之一；并发觉焦虑、抑郁、愤恨等情绪都可使消化活动受到抑制，同时情绪对心血管、肌肉、呼吸、内分泌等功效也存在类似影响；而情绪改进则有利于胃溃疡等心身疾病康复。所以情绪反应是心身疾病主要中介过程。冠心病和心身因素第13页心身疾病相关原因3、个体易感性在相同心理应激背景下，并非每个人都会患心身疾病，造成这种差异原因，普通认为与个体素质和生理特点，即个体易感性相关。冠心病和心身因素第14页3、个体易感性Mirsky曾对加拿大伞兵进行了一项前瞻性溃疡病发病研究，探讨情绪、个体易感性与溃疡病关系，发觉担心训练课增加溃疡病发病率；另外发觉，63例含有高蛋白酶原者中有5人患溃疡病，而低蛋白酶原者则无一人患溃疡病。所以认为高蛋白酶原是消化性溃疡易感原因之一。冠心病和心身因素第15页心身疾病相关原因4、行为模式人类性格特点与躯体疾病关系，在医学发展史上已经有很多研究。A型行为模式特征是：以最少时间取得更多成就，首先雄心勃勃、不知疲惫、好胜，另首先表现急躁、易激怒、缺乏耐心，充满敌意，患冠心病以及激发心肌梗死可能性较大；冠心病和心身因素第16页4、行为模式B型行为模式特征是：没有很高理想，轻易满足、随遇而安，这类性格人则无A型行为模式人特点。冠心病和心身因素第17页4、行为模式对其它疾病临床心理学研究，发觉消化性溃疡病患者大多比较被动、好依赖、顺从、缺乏创造性等；类风湿性关节炎患者则表现为宁静、敏感、情感不轻易外露、并有洁癖；癔症患者则往往含有抑制自己情绪，不善于任意发泄，并长久处于孤独、矛盾、忧郁和失望中。冠心病和心身因素第18页心身疾病中介机制心身疾病微观机制当前仍不清楚。宏观方面，认为心理应激原因主要经过中枢神经系统影响自主神经系统、内分泌系统和免疫系统等中介机制，继而影响外观内脏器官而造成心身疾病。冠心病和心身因素第19页心身疾病疾病分类依据美国心理生理障碍学会制订心身疾病分类以下：1、皮肤系统心身疾病有神经性皮炎、搔痒症、斑秃、牛皮癣、慢性荨麻症、慢性湿疹等。2、骨骼肌肉系统心身疾病有类风湿性关节炎、腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛冠心病和心身因素第20页3、呼吸系统心身疾病有支气管哮喘、过分换气综合症、神经性咳嗽。4、心血管系统心身疾病有冠心病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压或低血压、偏头痛、雷诺病。心身疾病疾病分类冠心病和心身因素第21页心身疾病疾病分类5、消化系统心身疾病有胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、神经性压食、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎。6、泌尿生殖系统月经紊乱、经前期担心症、功效性子宫出血、性功效障碍、原发性痛经、功效性不孕症。冠心病和心身因素第22页心身疾病疾病分类7、内分泌系统甲状腺功效亢进症、糖尿病、低血糖、阿狄森病。8、神经系统心身疾病有痉挛性疾病、担心性头痛、睡眠障碍、自主神经功效失调症。9、耳鼻喉科心身疾病有梅尼埃综合征、喉部异物感。冠心病和心身因素第23页心身疾病疾病分类10、眼科心身疾病有原发性青光眼、眼睑痉挛、弱视等。11、口腔科心身疾病有特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等。12、其它与心理原因相关疾病有癌症和肥胖症等。以上各类疾病，均可在心理应激后起病、情绪影响下恶化，心理治疗有利于病情康复。冠心病和心身因素第24页心身疾病诊疗标准心身疾病含有下述特点：①发病前存在显著心理社会原因应激原因，并贯通疾病演变过程，但患者本人不一定能意识到；②物理检验可发觉有躯体症状和体征，部分有试验室指征；③疾病常累及自主神经、内分泌系统支配某一器官；④心身疾病造成生理改变比正常情绪状态下相同改变更为强烈和持久。所以心身疾病诊疗应采取以下程序：冠心病和心身因素第25页心身疾病诊疗标准1、全方面了解病史，尤其是患者起病前心理状态，如心理应激起源、性质和程度，患者对应激事件认知和反应，以及患者个性特点、生活史、家庭环境何亲自关系等。2、详细体格检验必要试验室检验，以排除其它器质性疾病，还需注意与心身疾病相关联症状，如是否有甲状腺肿大、手指或眼睑震颤、心音亢进级增快等情况。冠心病和心身因素第26页心身疾病诊疗标准3、心理测验，要全方面了解患者人格特点，评定心理社会原因及其影响，有必要选择一些标准化心理测量工具对患者进行评定。惯用有：心身症状自评问卷（SCL-90），生活事件量表（LES）,康奈尔医学指数（Cornellmedicalindex）,A型行为问卷，明尼苏达多相人格调查表（MMPI）,应激问卷等。冠心病和心身因素第27页心身疾病诊疗标准4、心理生理检验：给患者已情景性心理刺激，然后用生理学方法检测血压、心率、呼吸及脑电等，了解心身之间联络，有利于诊疗。自主神经系统检验，主要目标是了解交感神经和副交感神经功效情况，如眼球压迫试验、卧立试验等。冠心病和心身因素第28页心身疾病诊疗标准5、心理社会原因调查：为了确定患者在发病前是否存在心理社会原因，以及这类生活事件对患者产生影响严重程度。通常可采取Holmes社会再适应量表以及Brown生活事件和自觉困难调查表（LEPS）。冠心病和心身因素第29页心身疾病判别诊疗要正确诊疗心身疾病必须注意区分以下几个情况1、心理原因造成躯体疾病躯体疾病起因、恶化或延迟康复与心理原因有亲密关系。2、精神科疾病以类似躯体疾病症状表现出来当前精神科分类中称之为躯体化障碍。冠心病和心身因素第30页心身疾病判别诊疗3、躯体疾病所出现精神症状如甲状腺功效亢进所引发焦虑、抑郁障碍，红斑狼疮引发躁狂发作，肝性脑病前期出现精神错乱状态，以及慢性支气管炎患者出现偏执、妄想症状。4、精神疾病与躯体疾病同时发生在同一患者中二者之间无直接因果关系。如精神分裂症患者患有肝炎，二者无直接联络，但精神疾病可能影响对躯体疾病治疗和康复。冠心病和心身因素第31页心身疾病治疗心身疾病治疗应强调综合性治疗标准，即在原发病躯体治疗同时兼顾心理、行为等方面治疗。原发病躯体治疗主要目标是控制或解除症状，如溃疡病抗酸治疗。要巩固心身疾病治疗，降低心身疾病复发，假如结合心理治疗与必要得精神药品治疗，经常能够取得更为全方面疗效。心身疾病治疗方式包含心理治疗、药品治疗、其它治疗。冠心病和心身因素第32页心身疾病治疗心理治疗在心身疾病治疗中，心理治疗应作为一个主要疗法贯通一直，帮助患者改变对疾病不正确态度，并动员家眷和相关方面共同配合治疗。冠心病和心身因素第33页心身疾病治疗惯用有行为治疗和认知行为治疗等。如系统脱敏治疗，即利用交互抑制和消退原理，将单个能引发显著焦虑刺激，划分为若干由低到高不一样等级只能引发微弱焦虑刺激，将刺激重复暴露在患者面前，同时利用生物反馈方法训练患者放松，从而使刺激渐渐失去引发焦虑作用。用来治疗高血压、溃疡病、偏头痛、支气管哮喘等心身疾病。冠心病和心身因素第34页心身疾病治疗认知行为治疗则是消除患者不恰当错误认知，重建合理认知，从而缓解或消除患者抑郁等不良情绪，适合各种心身疾病治疗。冠心病和心身因素第35页心身疾病治疗药品治疗药品合理利用能够为心理治疗创造条件，对提升患者生活质量起到主要作用。冠心病和心身因素第36页心身疾病治疗1、西医治疗除了对各种详细患病器官对症治疗外，大部分心身疾病患者是适用抗焦虑及抗抑郁药品治疗，以控制患者不良情绪为主要目标。当前临床上被广泛应用抗焦虑药品有：丁螺环酮、苯二氮窧类，抗抑郁药品如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、文拉法辛、米氮平等。自主神经功效失调患者，可服用谷维素以调整脑功效。对于难治病例也能够在抗抑郁药基础上，适用小剂量抗精神病药，无利培酮、奥氮平或喹硫平。冠心病和心身因素第37页心身疾病治疗2、中医治疗因为中医强调整体观念，对心身疾病尤其适用。临床资料表明，小柴胡汤、龙骨牡蛎汤、半夏厚补汤、承气汤、甘麦大枣汤、逍遥散、建宁汤等惯用方剂，对精神原因引发躯体病理反应者有良好效果。为了能使用得当，必须依据中医辨证施治标准，有针对性地使用。针灸对消除症状可取得立竿见影疗效，但应循证取穴，配合电刺激以增强效果。冠心病和心身因素第38页心身疾病治疗另外，还有松弛训练以及理疗、水疗、体疗、气功、太极拳、催眠和暗示治疗、道家认知治疗等，对心身疾病都有一定疗效。冠心病和心身因素第39页心身疾病预后心身疾病病程与预后与对应疾病相关，当前尚无比较明确研究结果，有些迁延不愈，有些周期性缓解和复发。冠心病和心身因素第40页心身疾病护理对于心身疾病除了治疗时需注意心身相关双重治疗外，护理工作亦应与医疗同时。在对心身病症患者进行身体护理同时，经过医生、护士与患者交往，以合理言行举行来影响和改变患者心理状态，使患者在最正确心理状态下主动地接收治疗，以提升对心身病症治疗效果。做心理护理时需注意两个标准：心理护理和躯体护理整体性，重视周围环境对患者情感影响。冠心病和心身因素第41页心身疾病护理在普通护理中，要和患者建立良好医患关系，创造良好康胡环境，经过沟通、了解、支持、安抚等方式对患者进行直接心理护理，调动患者主动情绪，观察并发觉其心理改变，一起帮助患者了解疾病知识。在针对特定疾病心理时，要依据对应疾病患者所表现性格特征、情绪、年纪等进行对应护理。心理护理主要目标在于帮助患者接收身体改变，勉励其参加治疗，学会自己照料自己，争取社会支持和亲属配合。冠心病和心身因素第42页心身疾病预防心身疾病是心理原因和生物原因综合作用结果，因而心身疾病预防也应同时兼顾心、身两方面；和其它躯体疾病一样，预防发病，预防复发。主要从两个方面进行预防。一是从个体方面来讲，需要个人培养健全性格；保持良好情绪，建立有效心理防御机制；锻炼应对能力；形成良好人际关系，增强自我保健意识，含有良好求医行为。冠心病和心身因素第43页心身疾病预防二是社会方面来讲，做好家庭预防，以主动态度去适应和处理各种实际问题，防止矛盾激化；做好学校预防，培养学生正确世界观，塑造良好性格、个性和素质，并在各方面得以顺利发展、成熟；社会预防方面，创造良好工作环境，形成健康社会风气，防止人为精神创伤，个体间相互关照，相互照应，以良好情感气氛确保每个人身心健康。冠心病和心身因素第44页心身疾病预防详细预防办法有：心身医学工作者主动宣传心身医学知识，搞好组织建设和人员培训，创造友好自然和人文环境。冠心病和心身因素第45页教授观点1、心身疾病是个常见疾病，提议早预防、早治疗，心身综合治疗。2、在碰到躯体疾病时，非精神科医生在诊治过程中，除了注意躯体生理病理改变外，需要注意患者心理社会原因在疾病发病过程中作用，在精神科医生指导下，配合心理治疗，对于心身疾病恢复效果更加好。3、提议社会各界多开展精神卫生方面知识学习，共同创造良好人文自然环境。冠心病和心身因素第46页冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引发血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而造成心脏病，经常被称为“冠心病”。不过冠心病范围可能更广泛，还包含炎症、栓塞等造成管腔狭窄或闭塞。冠心病和心身因素第47页冠心病世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中经常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。冠心病和心身因素第48页冠心病发生冠心病是中老年常见病多发病，近三十年来冠心病在我国有增多趋势，威胁中老年健康和寿命，为医务界和社会重视。对冠心病防治成为当前国内外研究主要课题。对冠心病防治成为当前国内外研究主要课题。冠心病和心身因素第49页冠心病发生冠心病发生与各种原因相关，比如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟、心理原因等，这些原因称之为冠心病危险原因。这些原因中轻易忽略是心理原因。冠心病和心身因素第50页心理原因对冠心病影响心理原因影响到人们健康和疾病发生，早为人们所知。中医古籍中提到“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊），是七种正常情绪反应，如突然、猛烈或长久精神刺激，情绪反应过分强烈或持久，则七情过分，就影响内脏功效，气血调功效紊乱而致病。冠心病和心身因素第51页心理原因对冠心病影响在当代社会更见到与心理社会原因相关疾病显著增多，不少学者提出医学模式应从生物医学模式向生物──心理──社会医学模式发展。如前所述，由心理原因引发身体疾病，谓之心身疾病，冠心病就是一个心身疾病。冠心病和心身因素第52页冠心病与人性格性格是一个复杂心理原因。美国学者最早提出冠心病和心理原因关系，将人性格分为A型和B型，A型性格表现为急燥，易惹激冲动，缺乏耐心，强烈时间紧迫感，争强好胜等；B型性格为从容不迫，耐心容忍,不争强好胜,会安排作息。A型性格轻易患冠心病，是B型性格３倍甚至更高。１９７９年国际心脏病与血液病学会已确认A型性格是引发冠心病原因之一。冠心病和心身因素第53页冠心病与情绪应急情绪是心