内分泌病人的麻醉年

Chapter26

内分泌病人手术麻醉

AnesthesiaforPatientswithEndocrineDiseaseChengZhigang程智刚DepartmentofAnesthesiologyXiangyaHospital1内分泌病人的麻醉年第1页1.ANESTHESIAFORPATIENTS

WITHHYPERTHYROIDISM

甲状腺功效亢进症手术麻醉2内分泌病人的麻醉年第2页1.1PHYSIOLOGYOFTHYROID

甲状腺激素生理作用

3内分泌病人的麻醉年第3页EFFECTSONMETABOLISM

对代谢影响

ThermogenicactionCarbohydratemetabolismLipidmetabolismProteinmetabolism4内分泌病人的麻醉年第4页EFFECTSONGROWTH

对发育与生长影响

MaineffectsonbrainandlongboneMaineffecttimeiswithin4monthsafterbirth5内分泌病人的麻醉年第5页EFFECTSONNERVOUSSYSTEM

对神经系统影响

CentralnervoussystemexcitationinadultEFFECTSONCARDIOVASCULARSYSTEM

对心血管系统影响

HR↑CO↑Cardiacwork↑Myocardiumcontractility↑6内分泌病人的麻醉年第6页1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM

甲状腺功效亢进症临床特征

7内分泌病人的麻醉年第7页流行病学

总患病率约为3.0%；女性为4.1%,男性为1.6%;各年纪均可发病,以20～40岁为多城市多于农村。绝大多数（99％）甲亢患者都是Graves病、功效性多结节性甲状腺肿、功效性腺瘤中一个发展而成,Graves病是最常见病因。8内分泌病人的麻醉年第8页1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM

---symptomandphysicalsign甲状腺肿大；性情急躁、轻易激动、失眠，两手颤动；怕热，多汗；食欲亢进，体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大。甲亢性心脏病12%---22%9内分泌病人的麻醉年第9页1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM

---mainlaboratoryexaminations⑴基础代谢率测定basalmetabolicrate(BMR)

normal:

±10%

abnormality:

+20-30%mild+30-60%moderate>60%Severity10内分泌病人的麻醉年第10页1.2CLINICALSITUATIONOFHYPERTHYROIDISM

---mainlaboratoryexaminations

⑵SerumT3andT4assay

normal:everylabdifference

HYPERTHYROIDISM:

T3>4timesnormalvalueT4>2.5timesnormalvalueTSH正常或降低11内分泌病人的麻醉年第11页1.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM

甲状腺功效亢进症治疗方法

药品治疗：一线治疗方案

手术治疗131I放射治疗12内分泌病人的麻醉年第12页1.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM

甲状腺功效亢进症治疗方法

手术治疗适应症A.中重度甲亢，长久服药无效或停药后复发或不愿长久服药者B.巨大甲状腺肿伴压迫症状C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢D.结节性甲状腺肿伴甲亢13内分泌病人的麻醉年第13页1.4Mainanesthesiapoints

甲亢患者手术麻醉管理目标是要尽可能在术前使患者甲状腺功效恢复至正常水平。14内分泌病人的麻醉年第14页1.4.1

Preparationforanesthesia

术前准备

safeAssuranceisfromSufficientpreparation

防止甲亢病人在基础代谢率高亢情况下进行手术危险，术前应采取充分而完善准备以确保手术顺利进行和预防术中、术后并发症发生。

15内分泌病人的麻醉年第15页1.4.1Preparationforanesthesia

§specialdeterminationbeforesurgery

Cervicalphotograph颈部透视或摄片Checkheart心脏检验，ECGLaryngoscope喉镜检验测定基础代谢率16内分泌病人的麻醉年第16页1.4.1Preparationforanesthesia

§

Drugstherapy⑴anti-thyroiddrugsPropylthiouracil,MethylthiouracilTapazole,athyromazole硫脲嘧啶类药品：甲基硫脲嘧啶或丙基硫脲嘧200-400mg/日分次口服咪唑类衍生物：他巴唑或甲亢平20-40mg/日分次口服17内分泌病人的麻醉年第17页1.4.1Preparationforanesthesia

§

Drugstherapy⑵Lugol’ssolution复方碘剂●碘剂作用在于抑制蛋白水解酶，降低甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素释放；●暂时性地抑制激素合成（Wolff-Chaikoff效应）；●降低甲状腺血流量，腺体充血降低缩小变硬。

⑶β受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安)18内分泌病人的麻醉年第18页1.4.1Preparationforanesthesia

§

PsychePreparationReliefapprehensiveness消除病人顾虑和恐惧心理Sedativeagentorsoporific精神过分担心或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。§

Diet19内分泌病人的麻醉年第19页1.4.1Preparationforanesthesia

§

surgeryConditions药品治疗至症状控制，情绪稳定。基础代谢率控制在±20%范围内；心率控制正常，80bpm左右；T3、T4正常；体重增加，恢复正常。20内分泌病人的麻醉年第20页1.4.2PremedicationSedativeagentorMorphine√Scopolamine(东莨菪碱)√Atropine×21内分泌病人的麻醉年第21页

1.4.3Anesthesiamethod⑴localanesthesia

cervicalplexusblock颈丛阻滞麻醉优点：术中可了解发音情况，防止喉返神经损伤。颈丛阻滞麻醉22内分泌病人的麻醉年第22页

1.4.3Anesthesiamethod⑵generalanesthesia

适应症：严重气管受压病人；巨大胸骨后甲状腺肿；精神异常担心病人。23内分泌病人的麻醉年第23页1.5Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation围手术期意外及并发症防治24内分泌病人的麻醉年第24页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1甲状腺危象

甲状腺危象是因为疾病、感染、手术、情绪应激、分娩或创伤等原因引发甲亢症状急剧恶化所致一个危重状态。手术患者中，它常发生于未经治疗或未经充分治疗急诊手术患者术后阶段。

25内分泌病人的麻醉年第25页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1甲状腺危象

原因●术前准备不充分，甲亢症状控制未能很好控制是根本原因；●手术刺激、精神担心、急性感染等可诱发。26内分泌病人的麻醉年第26页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1thyroidcrisis临床表现

●甲状腺危象可在术前、术中或术后发生；

●突起高热，体温可达40℃；

●心动过速，血压增高，心律失常；●呼吸深快；

●中枢神经系统症状（焦虑、谵妄、精神病、癫痫发作、浅昏迷、昏迷）；●胃肠－肝脏功效障碍（恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸）。

27内分泌病人的麻醉年第27页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1thyroidcrisis甲状腺危象治疗

快速缓解甲亢症状；全身支持治疗。

28内分泌病人的麻醉年第28页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1thyroidcrisis详细治疗办法

●快速降低甲状腺激素释放和合成：

首选丙基硫氧嘧啶，口服胃管内注入200-300mg，6小时一次。碘剂复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时使用10%碘化钾5-10ml静脉滴注●快速阻滞儿茶酚胺释放：

心得安10-40mg，每4-6小时口服一次，或静滴0.5-1mg

29内分泌病人的麻醉年第29页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.5.1thyroidcrisis详细治疗办法

●氢化可松每日20-400mg分次静脉滴注；●镇静冬眠疗法：惯用鲁米那钠100mg或冬眠合剂肌肉注射，Q6h●吸氧、物理降温；●静脉输注大量葡萄糖溶液；●心衰病人可用洋地黄制剂如西地兰●去除诱因：有感染者用抗生素。

30内分泌病人的麻醉年第30页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.4.2

respiratorytractobstruction

⑴Reason⑵Clinicalsituation⑶Therapeutics

术后呼吸困难和窒息是术后最危急并发症，多发生在术后48小时内。

31内分泌病人的麻醉年第31页1.4Preventandtherapyaccident

andComplicationduringoperation

1.4.3bleeding(hemorrhage)

32内分泌病人的麻醉年第32页2.ANESTHESIAFOR

PHEOCHROMOCYTOMAECTOMY

嗜铬细胞瘤切除术麻醉

33内分泌病人的麻醉年第33页流行病学嗜铬细胞瘤可发生于任何年纪，20～40岁多见，男女无显著差异。嗜铬细胞瘤约占高血压病因0.5～1%。90%以上

可经手术治愈。多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。约有10%为双侧，10%为多发性。10%为肾上腺髓质之外。除肾上腺髓质之外，多见于腹膜后脊柱两侧，尤其是腹主动脉分叉处巨型副神经节。其它如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节器官都有发生之可能。34内分泌病人的麻醉年第34页2.1PATHOPHYSIOLOGYAND

CLINICALSITUATION

病理生理及临床表现

35内分泌病人的麻醉年第35页2.1PATHOPHYSIOLOGYANDCLINICALSITUATION

Catecholamine(Noradrenaline,Adrenaline)

pathologicalchangescardiovascularsystemMainsymptomishypertension

36内分泌病人的麻醉年第36页2.1PATHOPHYSIOLOGYANDCLINICALSITUATION

Mainsymptom

Hypertension高血压是最主要临床症状，多数为阵发性发作

Metabolismchanges代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。

37内分泌病人的麻醉年第37页mainlaboratoryexaminations24小时尿内儿茶酚胺含量：普通升高2倍以上即有意义;尿内3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）;尿内甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。38内分泌病人的麻醉年第38页2.2Preparationforanesthesia

麻醉前准备

手术死亡率5%～10%，但未做术前准备者手术死亡率则高达50%，可见术前准备主要性。

⑴控制高血压,receptorBlockingAgentreducebloodvesselresistance,maintaincirculationstable39内分泌病人的麻醉年第39页2.2Preparationforanesthesia

麻醉前准备

⑴控制高血压,receptorBlockingAgentcommonlyuseddrugs

Phenoxybenzamine(酚苄明):10mgbidortid

Prazosin(哌唑嗪):0.5-2mgtid

Propranolol(心得安):10-20mgtid40内分泌病人的麻醉年第40页2.2Preparationforanesthesia

麻醉前准备⑵supplementofBloodvolume

大量儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而血容量不足，所以要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压病理生理特点。

术前降压、扩容是治疗重点

41内分泌病人的麻醉年第41页2.2Preparationforanesthesia

PremedicationMorphine10mg√Scopolamine(东莨菪碱）√Atropine×42内分泌病人的麻醉年第42页2.3Anesthesiamanagement

Anesthesiamethod

麻醉方法与麻醉药品选择应能满足以下条件：①对心泵效能应无显著抑制作用；②不增加交感兴奋性；③术中有利控制血压；④肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。

当前仍多主张采取全身麻醉43内分泌病人的麻醉年第43页2.3Anesthesiamanagement

Anesthesiamethod

●

Continuousepiduralanesthesia●

Generalanesthesia44内分泌病人的麻醉年第44页2.3Anesthesiamanagement

麻醉处理标准1．维持循环功效稳定；2.防止缺氧和二氧化碳蓄积；3．主动处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生理改变。45内分泌病人的麻醉年第45页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑴hypertensioncrisis

●Definition

高血压危象使之收缩压高于250mmHg并连续1min以上高血压情况。

●Appeartime麻醉诱导期：病人担心、麻醉实施过程中不良刺激可诱发；手术期：手术操作相关如分离、牵拉、挤压肿瘤等可诱发；病人存在严重缺氧或CO2蓄积诱发高血压危象。46内分泌病人的麻醉年第46页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑴hypertensioncrisis

●Preventionandtherapy术前主动准备是预防高血压危险主要办法；围麻醉期恰当麻醉管理；术中血压增高超出原水平1/3时或收缩压>200mmHg应用药品降压酚妥拉明1-2mg静脉推注或静滴硝普钠50mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中静滴47内分泌病人的麻醉年第47页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑵hypotension●Reason肿瘤血管阻断后或肿瘤切除后儿茶酚胺降低,外周血管阻力降低血容量不足；麻醉药品和麻醉方法影响；心功效代偿不全；肾上腺素受体阻滞药使用

48内分泌病人的麻醉年第48页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑵hypotension

●Prevention术前使用α和β受体阻滞剂应用，改进血管床条件；术中预防性扩容；49内分泌病人的麻醉年第49页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑵hypotension

●Therapy去甲肾上腺素0.1-0.2mg静推或连续静脉滴注。50内分泌病人的麻醉年第50页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑶hypoglycemia●Reason儿茶酚胺急剧降低，糖元和脂肪分解降低胰岛素分泌增加

低血糖性休克●Therapy输注葡萄糖溶液

51内分泌病人的麻醉年第51页2.3Anesthesiamanagement

correlatedchangestherapy

⑷cardiacarrhythmia

●Reason

儿茶酚胺浓度过高、血压波动、麻醉药品、缺氧、二氧化碳蓄积等。

●Therapy消除诱因；对症处理。

52内分泌病人的麻醉年第52页3.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHHYPERCORTISOLISM

皮质醇增多症手术麻醉处理

53内分泌病人的麻醉年第53页3.1BIOLOGYROLE

OF

CORTEXHORMONE

⑴theroleofcorticosteroid⑵

theroleofmineralocorticoid

54内分泌病人的麻醉年第54页3.2皮质醇增多症临床特点

●青壮年发病，女性多见；●向心性肥胖、满月脸；●高血压、高血糖、高钠、低钾、肌无力；●少数病人出现精神症状，代谢亢进。55内分泌病人的麻醉年第55页3.3麻醉前准备

⑴全身性准备

术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。纠正低血钾—补钾，必要时使用安体舒通；控制血糖—控制饮食，必要时使用胰岛素。促进蛋白质合成丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙合并高血压者控制血压相对正常；控制感染。

56内分泌病人的麻醉年第56页3.3麻醉前准备

⑵补充皮质激素，预防皮质功效低下

Hydrocortisone（氢化可松）100mgivbydrip⑶麻醉前用药premedication

reducethedoseoftheSedatives正常量1/3-1/2

57内分泌病人的麻醉年第57页3.4Anesthesiamanagement

3.4.1choiceaanesthesiamethod

麻醉期间使用麻醉药品不引发肾上腺皮质功效显著改变。

●Generalanesthesia●epiduralanesthesia58内分泌病人的麻醉年第58页全身麻醉优点1.适合于小儿或不合作病人；2.可消除硬膜外麻醉术中不适感；3.气管内插管可保持呼吸道通畅，便于呼吸管理；4.易于维持循环功效稳定。全身麻醉缺点1.肥胖常造成气管插管困难，易于引发局部损伤，可造成缺氧；2.诱导期可造成呕吐、误吸；3.麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻；4.可诱发肺部感染。59内分泌病人的麻醉年第59页3.4Anesthesiamanagement

3.4.2

Respirationmanagement麻醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现缺氧；呼吸贮备和代偿功效差，缺氧耐受力下降；手术中可出现胸膜破裂，气胸

60内分泌病人的麻醉年第60页3.4Anesthesiamanagement

3.4.3

Circulationmanagement对失血耐受力差，少许出血可造成血压下降；术中应及时补充血容量；注意观察有没有肾上腺皮质功效不全表现，及时补充糖皮质激素；61内分泌病人的麻醉年第61页3.4Anesthesiamanagement

3.4.4

OtherAttentivematters皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，有出血倾向；晚期骨质疏松可发生病理性骨折；

注意保护皮肤和肢体病人抗感染能力差，感染症状不显著，感染易于扩散；

严格无菌操作，合理使用抗生素

62内分泌病人的麻醉年第62页4.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHDIABETES

糖尿病病人麻醉处理

63内分泌病人的麻醉年第63页4.1Basalconceptandclinical

typesofdiabetes

Definition

Diabetes(DM)isachronicsystemicdiseasecharacterizedbyanabsoluteorrelativelackofinsulin.糖尿病是一个综合症，是因为胰岛素绝对缺乏或胰岛素生物效应降低引发体内代谢失调及高血糖。我国糖尿病发病率由来已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者预计约4000万。

64内分泌病人的麻醉年第64页Clinicalsymptom

polyuriapolyphagiapolydipsialossofweight糖尿病能够表现为“三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻65内分泌病人的麻醉年第65页胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊疗糖尿病”显性糖尿病糖尿病自然病程微血管大血管66内分泌病人的麻醉年第66页Typesofdiabetes(WHO)

DMtype1:

formerlyknownasinsulin-

dependentdiabetes,IDDM.

DMtype2:

formerlyknownasnon–

insulin-dependent,NIDDM.67内分泌病人的麻醉年第67页4.2Rolesoftheinsulin

1.促进葡萄糖经过细胞膜进入细胞；2.增加肝糖元生成；3.拮抗胰高血糖素及肾上腺素对腺苷酸环化酶激活，抑制脂肪及糖元分解，抑制糖异；4.促使钾和葡萄糖共同转入细胞内。68内分泌病人的麻醉年第68页4.3Pathophysiologyofdiabetes

69内分泌病人的麻醉年第69页

胰岛素缺乏是糖尿病病理生理主要步骤

1.糖代谢紊乱:

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织利用降低及肝糖输出增多是发生高血糖主要机制。

70内分泌病人的麻醉年第70页

2.脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成降低。因为胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成降低，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。

71内分泌病人的麻醉年第71页在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超出机体对酮体氧化能力时，形成酮症，深入发展为酮症酸中毒。3.蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。72内分泌病人的麻醉年第72页4、糖尿病并发症

糖尿病病人可出现各种并发症，常见有神经疾病，动脉硬化，微血管病变、眼部病变、肾小球硬化症、感染和酮症酸中毒。糖尿病病人围术期可合并心血管并发症、伤口愈合延迟及术后伤口感染。73内分泌病人的麻醉年第73页

4.4Therapyofdiabetes

治疗标准1.确保机体有足够葡萄糖利用;2.使血糖下降至正常或靠近正常水平;3.预防糖尿病并发症。治疗目标1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常；2.防治酮症酸中毒和感染等并发症；3.增加糖原贮备，增强病人手术耐受能力。74内分泌病人的麻醉年第74页

4.4Therapyofdiabetes

●Oralhypoglycemicagents

●

Insulin●Diettherapy75内分泌病人的麻醉年第75页4.5Evaluatepatient'scondition

●

stagesofDM●Monitoringmetabolism

bloodsugarurinesugarandketonebodiesHb1AC76内分泌病人的麻醉年第76页①血糖监测正常值：空腹4.4-6.7mmol·L-1，饭后2小时7.28～10mmol·L-1确诊糖尿病：空腹>6.7mmol·L-1或饭后2小时>14mmol·L-1②尿糖、尿酮监测

糖尿病病人尿糖可达27.75-277.5mmol·L-1。尿糖阳性；酮症酸中毒时可出现尿酮阳性。③糖化血红蛋白（Hb1AC）

Hb1AC监测可反应6-8周前血糖控制情况，可预估血糖代谢情况。正常值：Hb1AC占血红蛋白比为4.1%-6.4%。77内分泌病人的麻醉年第77页4.5Evaluatepatient'scondition

●

Evaluation

beforeoperation78内分泌病人的麻醉年第78页1.术前应对病人做出评定，包含Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病和发生酮症酸中毒可能性。仔细检验有没有糖尿病并发症。2.择期手术病人，应做好充分术前准备，力争到达以下要求：①控制血糖和尿糖空腹血糖6.1－7.2mmol·L-1，尿糖﹣－+；24小时定量＜0.5g；②纠正酮症、酸中毒尿酮体阴性，无酮症酸中毒；③控制感染79内分泌病人的麻醉年第79页

4.6Anesthesiamanagement

80内分泌病人的麻醉年第80页糖尿病病人择期手术准备糖尿病病人手术应排在第一台，以降低术前禁食禁水时间。尿中糖增多会造成利尿，病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检验病人脱水情况并开始补液治疗。药品治疗：全部用药应连续到手术当日。外科手术会产生应激反应，造成机体对胰岛素需求发生改变。治疗应依据以下情况调整：——预期手术范围——病人属于胰岛素依赖型（IDDM）还是非胰岛素依赖型（NIDDM）——病人血糖控制情况81内分泌病人的麻醉年第81页4.6Anesthesiamanagement

麻醉前用药a.常规使用镇静药品：小剂量;b.全麻病人使用抗胆碱药品,青光眼禁用;c.禁用吗啡。82内分泌病人的麻醉年第82页4.6Anesthesiamanagement

●Anesthesiamethoda.结合手术要求，尽可能选择对糖代谢影响小麻醉方法；b.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作；c.椎管内麻醉麻醉药剂量应降低，预防血压显著降低；d.不用肾上腺素；e.全身麻醉时尽可能使用对血糖影响较小麻醉药品。83内分泌病人的麻醉年第83页Anesthesiamanagment

TheobjectiveofanesthesiamanagementistorelieveMetabolismdisturbanceresultedfromoperationstressresponse.麻醉管理目标是最大程度地减轻手术应激引发代谢紊乱。

84内分泌病人的麻醉年第84页4.6Anesthesiamanagement

anesthesiaprocessingMonitorbloodandurineglucose

每2小时监测一次

Supplyglucoseandinsulin85内分泌病人的麻醉年第85页IDDM病人胰岛素滴注方案5％糖盐水100ml/h2h测量一次血糖血糖>150mg/dL时，开始滴注胰岛素1U/h以血糖为依据调整：血糖：120－180不变180-240增加胰岛素0.5U/h>240增加胰岛素0.5U/h，