肛管直肠疾病

肛管直肠疾病肛管直肠疾病第1页第一节解剖生理概要肛管直肠疾病第2页肛管直肠疾病第3页肛管直肠疾病第4页直肠、肛管、齿状线、白线直肠肛管肌：肛管内括约肌肛管外括约肌肛提肌肛管直肠疾病第5页肛管直肠疾病第6页直肠在第三骶椎前面接乙状结肠，向下沿第四、第五骶椎和尾椎前面下行穿盆膈，移行于肛管而止于肛门直肠全长约12cm~15cm直肠有三个弯曲，上、下两个均不显著，略凸向右侧，中间一个较显著，凸向左侧肛管直肠疾病第7页直肠肌层与结肠相同，有外层纵肌和内层环肌。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出作用肛管直肠疾病第8页肛管是消化道末段，上自齿状线，下至肛缘，长约3cm~4cm。肛管内层上部为移行上皮，下部为角化复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所包绕，平时呈环状收缩封闭肛门肛管直肠疾病第9页齿状线为直肠和肛管交界限，呈锯齿状，亦称梳状线，为主要解剖标志。在胚胎时齿状线是内、外胚层交界处，因而齿状线上、下血管、神经及淋巴引流都不一样肛管直肠疾病第10页齿状线主要意义：①齿状线以上主要由直肠上、下动脉供给，齿状线以下为肛管动脉供给。齿状线以上是直肠上静脉丛经过直肠上静脉回流至门静脉，如扩张则形成内痔；齿状线以下为直肠下静脉丛经过肛门静脉回流至腔静脉，此丛扩张则形成外痔。肛管直肠疾病第11页齿状线主要意义：②齿状线以上为粘膜，受植物神经支配，无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支配，痛感敏锐。故内痔注射或手术治疗，均应在齿状线以上进行，切忌累及齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。肛管直肠疾病第12页齿状线主要意义：③齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结;齿状线以下主要入经髂外淋巴结到髂总淋巴结或髂内淋巴结.肛管直肠疾病第13页直肠肛管血液、淋巴和神经

齿状线以上齿线线以下动脉：直肠上动脉肛管动脉直肠下动脉骶正中动脉静脉：直肠上静脉丛直肠下静脉丛淋巴：上组--三个方向下组--两个方向神经：交感神经阴部内神经分支副交感神经

肛管直肠疾病第14页齿状线以上粘膜，因为括约肌收缩，出现6~10个纵行条状皱襞，长1~2cm，称直肠柱（肛柱）。此柱在直肠扩张时能够消失。各直肠柱下端之间借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称为肛瓣。肛瓣与直肠柱下端共同围成小隐窝，称为肛窦，窦口向上，深3~5mm，底部有肛腺开口。窦内易积存粪屑，易于感染发生肛窦炎。肛管与直肠柱连接部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肛管直肠疾病第15页直肠、肛管肌肉包含不随意肌和随意肌两种。随意肌位于肛管之外，即肛门外括约肌和肛提肌；不随意肌位于肛管壁内，即肛门内括约肌肛管直肠疾病第16页肛提肌是直肠周围形成盆底一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三个别组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，成漏斗状，含有承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管等主要作用。肛管直肠疾病第17页肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌深部和邻近肛提肌耻骨直肠肌共同组成肌环，围绕直肠和肛管交界处，在直肠指检时可清楚摸到，此环对括约肛门十分主要，损伤后可造成肛门失禁。肛管直肠疾病第18页直肠、肛管在齿状线以上供给动脉主要来自肠系膜下动脉终端直肠上动脉，其次是来自髂内动脉直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下动脉供给主要来自肛管动脉。肛管直肠疾病第19页肛管直肠疾病第20页直肠、肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位于齿状线上方粘膜下层，聚集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。该静脉内无瓣膜，易扩张形成内痔。肛管直肠疾病第21页直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管外侧聚集成直肠下静脉和肛管静脉，分别经过髂内静脉和阴部内静脉回流至下腔静脉，由直肠下静脉丛发生痔称为外痔肛管直肠疾病第22页直肠肛管周围间隙肛提肌以上：骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌以下：坐骨肛管间隙肛门周围间隙肛管直肠疾病第23页肛管直肠疾病第24页直肠肛管生理功效排便、吸收、分泌肛管直肠疾病第25页直肠含有排便、吸收和分泌功效。能够吸收少许水、盐、葡萄糖和个别药品；能分泌以助排便。正常情况下，直肠内处于空虚状态，肛管紧闭。排便时，结肠蠕动，乙状结肠内粪便进入直肠，使壶腹部扩张，引发便意和肛门内括约肌反射性松弛，机体自主地松弛肛管外括约肌，同时屏气，增加腹压，粪便排出体外。肛管主要功效是排便。肛管直肠疾病第26页排便过程是一个非常复杂神经反射。直肠下段是排便反射主要发生部位，是维持正常排便主要步骤，在直肠手术中应高度重视。肛管直肠疾病第27页第二节直肠肛管检验方法肛管直肠疾病第28页检验体位左侧卧位膝胸位截石位蹲位弯腰前俯位肛管直肠疾病第29页肛管直肠疾病第30页肛管直肠疾病第31页肛管直肠疾病第32页肛管直肠疾病第33页检验方法肛门视诊：直肠指检：主要步骤及常见病变肛门镜检验：乙状结肠镜检验：纤维结肠镜检验：影像学检验：直肠肛管功效检验：肛管直肠疾病第34页第三节直肠肛管先天性疾病肛管直肠疾病第35页一、先天性直肠肛管畸形

congenitalano-rectalmalformation肛管直肠疾病第36页分类：直肠肛管畸形Wingspread分类法

多采取1984年世界小儿外科医师协会制订直肠肛管畸形新分类法。依据直肠盲端与肛提肌关系来分类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位于肛提肌以下为低位畸形。肛管直肠疾病第37页直肠盲端位置性别不一样，所形成瘘也不一样：男性高位无肛，多发生直肠膀胱瘘；中间位者，多为尿道瘘；低位者多见会阴瘘；女性者高位无肛，多为较高位置阴道瘘；中间位，多为低位阴道瘘或前庭瘘；低为多为会阴瘘。肛管直肠疾病第38页临床表现：正常位置无肛门无胎粪排出腹胀、呕吐高位直肠闭锁直肠泌尿系瘘肛管直肠疾病第39页诊疗：影像学检验X线倒置位摄片法B超及磁共振检验也可用于直肠末端定位。瘘管造影能够明确瘘管方向、长短和粗细。肛管直肠疾病第40页手术治疗游离直肠盲端切除瘘管、修复肛门直肠成形肛管直肠疾病第41页手术标准是游离直肠盲端、切除瘘管并修复及肛门直肠成形。普通情况下，先行结肠造口，6~12月后再行二期手术。肛管直肠疾病第42页肛管直肠疾病第43页肛管直肠疾病第44页肛管直肠疾病第45页肛管直肠疾病第46页二、先天性巨结肠

congenitalmegacolon发病率：男:女=4:1肛管直肠疾病第47页病理基础先天性巨结肠发生因为外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停顿，使远端肠壁（直肠、乙状结肠）肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，造成肠管连续痉挛，造成功效性肠梗阻，而近端肠管继发扩张。肛管直肠疾病第48页诊断腹部X线检验钡灌肠直肠测压直肠粘膜组织化学检验活体组织检验并发症：肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎肛管直肠疾病第49页临床表现：出生后胎粪不排、排出延迟肠梗阻症状直肠指检发觉体征：腹胀肛管直肠疾病第50页肛管直肠疾病第51页非手术治疗适合用于超短型或类缘性疾病以及手术前准备。主要包含扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、营养支持等。肛管直肠疾病第52页手术治疗

对诊疗明确，能耐受手术者均应行手术治疗。手术治疗标准：切除缺乏神经节细胞肠段和显著扩张肥厚、神经节细胞变性近段结肠，解除功效性肠梗阻，将正常结肠与直肠肛管吻合。对必须手术而病情过重者，应先行结肠造口，以后再施行根治手术。肛管直肠疾病第53页常见术式有三种：Swenson手术（病变肠段切除，拖出型结肠、直肠端端吻合术）：近段结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2cm，后壁1cm斜行吻合。Duhamel手术（直肠后结肠拖出，侧侧吻合术）。3、Soave手术（直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合）。Rehbein手术（病变肠段切除，盆底最低处结肠直肠吻合术），又称前路切除法。肛管直肠疾病第54页第四节肛裂

analfissure肛管直肠疾病第55页病因及病理与各种原因相关：长久便秘、粪便干结后正中线处易受损伤急性肛裂：边缘整齐、底浅、红色、有弹性慢性肛裂：重复发作、肛裂三联征肛管直肠疾病第56页临床表现疼痛：猛烈、周期性便秘：加重肛裂、恶性循环出血：量少、鲜血肛管直肠疾病第57页肛管直肠疾病第58页诊疗与判别诊疗

与其它疾病引发肛周溃疡判别治疗1.非手术治疗：解除括约肌痉挛、止痛、帮助排便、促进愈合2.手术疗法：（1）肛裂切除术（2）肛管内括约肌切断术肛管直肠疾病第59页肛管直肠疾病第60页第五节直肠肛管周围脓肿

perianorectalabscess

急性期：脓肿肛管直肠周围炎症慢性期：肛瘘肛管直肠疾病第61页脓肿位置肛管直肠疾病第62页病因和病理：肛腺感染临床表现：局部症状全身症状1.肛门周围脓肿+++2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿4.其它+++肛管直肠疾病第63页治疗1.非手术治疗：抗生素温水坐浴局部理疗缓泻剂2.手术治疗：脓肿切开引流肛管直肠疾病第64页脓肿切开肛管直肠疾病第65页第六节肛瘘

analfistula内口-瘘管-外口重复发作青壮年男性多见肛管直肠疾病第66页病因和病理：直肠肛管周围脓肿重复发作、破溃分类：按瘘管位置高低：低位、高位按瘘管与括约肌关系：肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管直肠疾病第67页肛管直肠疾病第68页临床表现主要症状：瘘外口流出少许脓性、血性、粘液性分泌物其它症状：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹、全身感染症状特点：重复发作体检：单个、多个外口，红色乳头状隆起

Goodshall规律肛管直肠疾病第69页肛管直肠疾病第70页明确诊疗：了解外口数目及与肛门关系确定内口位置手术治疗：1.瘘管切开术

2.挂线疗法

3.肛瘘切除术肛管直肠疾病第71页肛管直肠疾病第72页肛管直肠疾病第73页第七节痔

hemorrhoid病因：1.肛垫下移学说

2.静脉曲张学说分类和病理：1.内痔（internalhemorrhoid)四期2.外痔（externalhemorrhoid)3.混合痔（mixedhemorrhoid)肛管直肠疾病第74页痔传说中世纪欧洲人尊崇圣·菲亚克拉（ST.Fiachra）为“痔守护神”。肛门病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，请求这位神庇佑。大约从Hippocrates时代起，西方医学开始用古代体液学说来解释“痔”；他们认为，痔是来自“脾血”和“胆汁”废物积聚而成。公元二世纪Galen也认为痔是体内腐败体液排出体外路径，直到1729年普鲁士宫延御医Stahl仍坚持，痔出血是一个“本身净化”生命现象而不是疾病，是人体血液过多时一个安全阀门。所以“痔”在古德语称为“金质脉管”（GoldenAder），古法语称为“黄金之流”（flaxd'or），古意大利语称为“profluviodisangue”，意思是“血泛滥”。这种观念在西方连续了很长一段时间，以致一些显要人物也得不到适当治疗，相传1816年法国皇帝拿破仑在滑铁卢战役中因痔病发作而造成全军覆没。肛管直肠疾病第75页肛管直肠疾病第76页肛管直肠疾病第77页肛管直肠疾病第78页临床表现：1.便血无痛性间隙性便后出鲜血2.痔块脱出3.疼痛合并有血栓形成、嵌顿、感染时4.瘙痒诊疗：肛门直肠检验判别诊疗：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂肛管直肠疾病第79页治疗1.普通治疗：（1）多食富含纤维素食物、少食辛辣食物、保持肛门部清洁、养成良好排便习惯、热水坐浴等是各种治疗方法基础。（2）缓解症状治疗目标是消除症状，包含内服药品和保护粘膜栓剂、膏剂和蒸洗剂等。肛管直肠疾病第80页治疗注射疗法：红外线凝固疗法：胶圈套扎疗法：肛管直肠疾病第81页手术疗法

痔单纯切除术痔环形切除术血栓外痔剥离术肛管直肠疾病第82页肛管直肠疾病第83页肛管直肠疾病第84页肛管直肠疾病第85页肛管直肠疾病第86页肛管直肠疾病第87页肛管直肠疾病第88页第八节直肠脱垂

rectalprolapse粘膜脱垂完全脱垂内脱垂外脱垂肛管直肠疾病第89页病因与病理各种原因1.解剖原因：发育、营养不良、衰弱2.腹压增加：便秘、腹泻、慢性咳嗽3.其它：内痔、直肠息肉等两种学说：1.滑动疝学说2.肠套叠学说肛管直肠疾病第90页临床表现主要症状：肿物自肛门脱出逐步加重，不一样程度失禁检验：圆形、红色、表面光滑肿物粘膜皱襞：放射状、同心环乙状结肠镜检：远端直肠充血水肿排便造影：近端直肠套入远端直肠内肛管直肠疾病第91页肛管直肠疾病第92页治疗

依据年纪、严重程度不一样：1.普通治疗：消除诱因、主动治疗引发腹压增高疾病2.注射治疗：硬化剂注射3.手术治疗：直肠悬吊固定术经会阴手术肛管直肠疾病第93页肛管直肠疾病第94页肛管直肠疾病第95页第九节直肠息肉

rectalpolyp肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉肛管直肠疾病第96页肛管直肠疾病第97页临床表现直肠内出血多发生在排便后鲜红血液不与粪便相混间歇性直肠下端息肉：排便时可脱出、樱桃状并发感染时：可有粘液脓血便、里急后重肛管直肠疾病第98页诊疗：直肠指检直肠、乙状结肠镜检验治疗：1.电灼切除位置较高、有蒂

2.经肛门切除直肠下段息肉

3.肛门镜下显微手术切除直肠上段腺瘤

4.开腹手术癌变息肉、直径>2cm广基息肉5.其它肛管直肠疾病第99页第十节直肠癌

carcinomaofrectum流行病学特点：1.直肠癌:结肠癌1.5:12.低位直肠癌占75%3.<30岁占10%~15%肛管直肠疾病第100页病因1.饮食与致癌物质：高脂、高蛋白、少纤维食物2.直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎、血吸虫病3.癌前病变：直肠腺瘤4.遗传原因：肛管直肠疾病第101页大致分型1.溃疡型：>50%2.肿块型：髓样癌、菜花型癌3.狭窄型：硬癌、浸润型癌组织学分类：1.腺癌：75%~85%2.粘液腺癌：10%~20%3.未分化癌：预后最差4.其它：少见肛管直肠疾病第102页临床病理分期Dukes分期（1935年）：A未超出浆肌层，且无淋巴结转移B超出浆肌层，且无淋巴结转移C侵犯肠壁全层，伴