心脏检查诊疗技术专家讲座

心脏检验

examinationofheart

心脏检查诊疗技术第1页心脏物理检验基本条件平静环境,充分袒露适当光线，来自患者左侧患者卧位或坐位，检验者在其右侧适宜听诊器心脏检查诊疗技术第2页内容视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultion)心脏检查诊疗技术第3页心脏--视诊检验方法：视诊时患者仰卧位，检验者站在患者右侧，视线与胸廓同高，切线位观察心脏检查诊疗技术第4页心脏视诊环境心脏位置方法心脏检查诊疗技术第5页心脏外形1尖(心尖)1底(心底)2面(胸肋面、膈面)3缘[左(钝)、右、下(锐)缘]4条沟(冠状沟、前、后室间沟、后房间沟)心脏检查诊疗技术第6页心脏位置心脏检查诊疗技术第7页心脏位置心脏检查诊疗技术第8页心脏--视诊视诊内容：

心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动

心脏检查诊疗技术第9页心脏--视诊一、心前区隆起（1）胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心脏检查诊疗技术第10页心前区隆起与凹陷－2（2）心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张（3）心前区扁平，见于：扁平胸心脏检查诊疗技术第11页心脏--视诊二、心尖搏动：(apicalimpulse)1、概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2、正常心尖搏动

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm心脏检查诊疗技术第12页心脏--视诊心尖搏动移位横膈位置影响纵隔位置影响:一侧胸膜增厚、肺不张—心尖搏动移向患侧

一侧胸腔积液、气胸—心尖搏动移向健侧

心脏增大腹部疾病体位呼吸心脏检查诊疗技术第13页心脏--视诊心尖搏动强度改变心尖搏动增强运动、激动发烧、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心脏检查诊疗技术第14页心脏--视诊三、心前区异常搏动：胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤心脏检查诊疗技术第15页心前区异常搏动心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心脏检查诊疗技术第16页2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指指腹—心尖搏动心脏检查诊疗技术第17页心脏触诊

心脏检查诊疗技术第18页触诊内容心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一个短促拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感心脏检查诊疗技术第19页震颤是器质性心血管病特征性体征之一机制：与杂音相同普通情况下，震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心脏检查诊疗技术第20页心前区震颤临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA心脏检查诊疗技术第21页心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚心脏检查诊疗技术第22页3.叩诊叩诊目标：确定心界大小及形状

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反应了心脏实际大小心脏检查诊疗技术第23页叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行次序：从清—浊注意：心脏检查诊疗技术第24页叩诊叩诊次序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐一肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐一肋间向上，直至第2肋间心脏检查诊疗技术第25页叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部组成心脏检查诊疗技术第26页心浊音界改变心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧心脏本身原因心脏检查诊疗技术第27页心脏本身原因1左心室增大

表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大

表现：心界向两侧增大，心尖左上翘

见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大

表现：心界向两侧增大，称普大心

见于：扩张型心肌病、克山病心脏检查诊疗技术第28页心脏本身原因2左心房及肺动脉段增大

表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心

见于：二尖瓣狭窄心包积液

表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张

表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏检查诊疗技术第29页心脏边界与肺脏重合关系示意图叩诊

－附图1心脏检查诊疗技术第30页叩诊

－附图2心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏检查诊疗技术第31页叩诊－附图3叩诊心脏浊音界时板指位置心脏检查诊疗技术第32页

正常成人心脏相对浊音界

叩诊

－附图4右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9心脏检查诊疗技术第33页叩诊

－附图5心脏各部在胸壁投影心脏检查诊疗技术第34页二尖瓣狭窄－梨形心见：双心影，第三弓心脏检查诊疗技术第35页心脏检查诊疗技术第36页4心脏听诊主要性标准a环境b医生c患者d听诊器心脏检查诊疗技术第37页4听诊心音听诊区正常心音听诊次序心脏检查诊疗技术第38页4、听诊听诊内容a心率b心律c心音d额外心音e杂音f心脏摩擦音心脏检查诊疗技术第39页4、听诊心率：正常，异常（1分钟）

窦性心动过缓、窦性心动过速心律：正常，异常（1分钟）心脏检查诊疗技术第40页4听诊第一心音与第二心音产生机理第一心音与第二心音比较S1与S2意义S3、S4产生心脏检查诊疗技术第41页4、听诊心音改变aS1增强心音改变aS1增强bS1减弱cS2增强dS2减弱心脏检查诊疗技术第42页4、听诊心音改变aS1分裂bS2分裂、固定性分裂c心音性质改变：钟摆音、心脏检查诊疗技术第43页4、听诊

---额外心音1收缩期额外心音：早期-S1后0.05~0.07s肺动脉喷射音主动脉喷射音中晚期碦喇音-S1后0.08s或以后

心脏检查诊疗技术第44页4、听诊

--额外心音2舒张期额外心音:

（1）奔马律（galloprhythm)

舒张早期奔马律(病理性S3):音调低，S2后，分左右室奔马律

舒张晚期奔马律(病理性S4):音调低，S1前，呼气末最响（右房者心脏检查诊疗技术第45页4、听诊

--额外心音（2）开瓣音（openingsnap):高调而清脆额外音，是二尖瓣分离术、扩张术参考（3）心包叩击音（pericardialknock):S2后0.1s，音调高，改变大医源性：人工起搏音，人工瓣膜音心脏检查诊疗技术第46页4、听诊--心脏杂音杂音产生机制：血流加速：血液粘稠度减低：瓣膜口狭窄或关闭不全：异常通道：心腔内漂浮物：心脏检查诊疗技术第47页4、听诊--心脏杂音杂音听诊关键点部位：时期：SM、DM、连续性性质：传导：体位：强度：受狭窄程度、压力阶差、血流速度、心肌收缩力影响，分为5种形态。心脏检查诊疗技术第48页4、听诊--心脏杂音杂音强度：一贯型、递减型、递增型、递增递减型、连续型级别：6级1级杂音很弱，在平静环境下仔细听诊才能听到2级较易听到弱杂音3级杂音不太响，呈中度强度4级杂音很响，通常伴有震颤5级杂音很响亮，听诊器边缘接触胸壁即可听到，有显著震颤6级杂音很响亮，听诊器距胸壁一定距离即可听到，有强震颤心脏检查诊疗技术第49页4、听诊--心脏杂音判别点功效性

器质性年纪儿童、青少年多见见于任何年纪部位肺动脉瓣区任何瓣膜区性质柔和吹风样粗糙，吹风样或喷射样连续时间短较长，常为全收缩期强度普通在2/6级或以下3/6级以