病理诊断专题知识

病理诊断专题知识病理诊断专题知识第1页

病案首页是病案中信息最集中、最主要、最关键个别。不论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供信息。

病理诊断专题知识第2页病理诊断专题知识第3页病理诊断专题知识第4页病理诊断专题知识第5页病理诊断专题知识第6页

凡由医院信息系统自动填充，住院病案首页中可不填写；

全部填写项目双击后有备选项，必须从备选项中选择；全部填写项目不能缺项，如无内容可填“-”！病理诊断专题知识第7页

医疗付费方式分为：

1.城镇职员基础医疗保险

2.城镇居民基础医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险

6.全公费

7.全自费

8.其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等

9.其它病理诊断专题知识第8页

健康卡号

暂时填写“-”。

第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治次数。一定要填写，不能缺项。

病理诊断专题知识第9页

年纪指患者实足年纪，为患者出生后按日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数个别代表实足月龄，分数个别分母为30，分子为不足1个月天数，如“215/30”代表患儿实足年纪为2个月又15天.病理诊断专题知识第10页

新生儿出生体重、新生儿入院体重

从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。

产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；

新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克。

新生儿入院体重：指患儿入院时称得重量，要求准确到10克。病理诊断专题知识第11页

出生地指患者出生时所在地点。

籍贯指患者祖居地或原籍。

身份证号除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。病人身份证号不能为空，没带身份证能够输入18位X（英文大写）。产科全部病案均需填正确身份证号（自年5月份起全部产科病案均需网上直报）。病理诊断专题知识第12页职业

共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其它。

婚姻

指患者在住院时婚姻状态。可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。

病人职业、民族和婚姻必须从选项中选择，不可自己随意输入!病理诊断专题知识第13页

现住址指患者来院前近期常住地址。

户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

工作单位及地址指患者在就诊前工作单位及地址。病理诊断专题知识第14页联络人“关系”

指联络人与患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其它。

对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。

联络人不许填写本人！病理诊断专题知识第15页入院路径

指患者收治入院治疗起源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。

入院路径必须选择。

入院科别和出院科别要从内、外、妇、儿科中选择。

转科科别

假如超出一次以上转科，用“→”转接，无转科无需填“无”！病理诊断专题知识第16页实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如：年6月12日入院，年6月15日出院，计住院天数为3天。

门（急）诊诊疗指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。

病理诊断专题知识第17页主要诊疗确诊日期指明确主要诊疗详细日期。

入院诊疗指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。

入院时情况

1.危指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需马上抢救。

2.急指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊疗和治疗。

3.普通指除危、急情况以外其它情况。病理诊断专题知识第18页住院期间是否病危或病重

1.是2.否

病危患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。

是否为疑难病例

1.是2.否病理诊断专题知识第19页抢救指对含有生命危险（生命体征不平稳）病人抢救。每一次抢救都要有尤其统计和病程统计（包含抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。

1.抢救成功经过抢救使危及生命体征或严重致残危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。

2.经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。病理诊断专题知识第20页病理诊断专题知识第21页出院诊疗

指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。病理诊断专题知识第22页主要诊疗：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。

外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；

产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。

其它诊疗：指除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。病理诊断专题知识第23页疾病编码

指患者所患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD—10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。

病理诊断专题知识第24页1.产科病历主要诊疗：指产科主要并发症或伴随疾病。其中异位妊娠，医疗性流产，妊娠、分娩和产褥期水肿、蛋白尿和高血压疾患，前置胎盘、胎盘早剥和产前出血，梗阻性分娩，分娩时会阴、阴道裂伤，产后出血，均要置前作为主要诊疗。无任何并发症时，顺产才可作为第一诊疗；2.产科有分娩结局，必须填写Z37._。病理诊断专题知识第25页1.主要诊疗以S，T字母为首ICD-10编码，必须填写损伤、中毒外部原因；2.主要诊疗以C，D字母为首即（C00-D48）ICD-10编码，必须填写配套病理诊疗编码（以M字母为首编码即肿瘤形态学编码）；3.恶性肿瘤化疗、放疗，首次就医，选择“原发肿瘤”为主要编码；4.恶性肿瘤化疗、放疗者，再次就医，必须填写为“恶性肿瘤化放学治疗”，编码为Z51.—；5.恶性肿瘤因患严重并发症再次就诊，选择“并发症”为主要编码;6.手术编码、手术等级、及切口愈合等级必须填写；7.恶性肿瘤患者在化疗期间死亡，选择“原发部位肿瘤”为主要编码；8.死亡病历主要诊疗不能为Z编码，也不能为疾病终末情况。如恶性肿瘤病人在化疗期间死亡，必须编最初原发肿瘤部位。再如呼吸衰竭、循环衰竭等不做为其主要诊疗；病理诊断专题知识第26页入院病情指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：

1.有

2.临床未确定

3.情况不明

4.无病理诊断专题知识第27页1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。

比如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。

比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病理诊断专题知识第28页3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。

比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。

4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。

比如：患者出现围术期心肌梗死。病理诊断专题知识第29页病理诊断专题知识第30页损伤、中毒外部原因指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。

病理诊断专题知识第31页病理诊疗

指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。其主要诊疗以C，D字母为首即（C00-D48）ICD-10编码，必须填写配套病理诊疗编码（以M字母为首编码即肿瘤形态学编码）。病理号：填写病理标本编号。

药品过敏指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，如：青霉素。病理诊断专题知识第32页诊疗符合情况

0.未做

1.符合指主要诊疗完全相符或基础符合，当所列主要诊疗与相比较诊疗前三个之一相符合时，计为符合。

2.不符合指主要诊疗与所比较诊疗前三个不相符合。

3.不必定指疑诊或以症状、体征、检验发当代替诊疗，因而无法做出判别。病理诊断专题知识第33页临床与病理诊疗符合情况临床指出院诊疗。出院诊疗与病理诊疗符合是否标准以下：

1.出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良、恶性，均视为符合。

2.出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性或非特异性感染，均视为符合。

3.病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符计为符合。

4.病理汇报未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前三项诊疗相关为不必定。病理诊断专题知识第34页死亡患者尸检指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。

同意尸检填1.是；

不一样意尸检填2.否.

非死亡患者应该在“囗”内填写“-”。病理诊断专题知识第35页血型指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。有：

1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。

假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查”填写。

“Rh“依据患者血型检验结果填写。有：

1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。病理诊断专题知识第36页署名

首页底部各个主任、医师、质控护士、质控医师等项目，必须电子版填齐。

1.医师署名要能表达三级医师负责制。

病案首页中“科主任”栏署名能够由病区主任代签。病理诊断专题知识第37页2.责任护士指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。

3.编码员指负责病案编目标分类人员。

4.质控医师指对病案终末质量进行检验医师。

5.质控护士指对病案终末质量进行检验护士。

6.质控日期由质控医师填写。病理诊断专题知识第38页病理诊断专题知识第39页病理诊断专题知识第40页手术及操作编码当前按照全国统一ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。

表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。

手术等级指按照《医疗技术临床应用管理方法》要求，建立手术分级管理制度。

依据手术风险性和难易程度不一样，手术分为四级。病理诊断专题知识第41页1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。病理诊断专题知识第42页手术及操作名称

指手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作，如介入操作）名称。

表中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称。

切口愈合等级用切口类别∕切口愈合等级来表示。如：

Ⅰ∕甲Ⅰ∕乙Ⅰ∕丙I/其它

Ⅱ∕甲Ⅱ∕乙Ⅱ∕丙II/其它

Ⅲ∕甲Ⅲ∕乙Ⅲ∕丙III/其它病理诊断专题知识第43页1.切口类别分四类：

0类切口指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单孔腹腔镜手术等。

I类切口即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器胸腹部手术。

II类切口即可能感染切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒皮肤切口。

III类切口即感染切口：如各个系统或部位脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。病理诊断专题知识第44页2.切口愈合等级分四级：

甲级愈合切口愈合良好

乙级愈合切口愈合欠佳

丙级愈合切口化脓

其它出院时切口愈合情况不确定

愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状态。

麻醉方式指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

麻醉医生不能为空。

病理诊断专题知识第45页病理诊断专题知识第46页Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药品有或无、使用连续时间及是否联适用药

有没有重返手术室手计划手术名称及手术编码

住院期间是否应用抗菌药品使用连续时间及是否联适用药

是否实施临床路径管理是否完成临床路径退出路径原因是否变异及变异原因病理诊断专题知识第47页会诊情况有或无是院内会诊或外院全诊

辅助检验情况

CT、PETCT、双源CT、X片、B超、超声心动图、MRI、同位素检验。有3种情况：

1.阳性2.阴性3.未做

输血品种红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其它。有没有输血反应。病理诊断专题知识第48页离院方式指患者此次住院出院方式。主要包含：

1.医嘱离院

2.医嘱转院

3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院

4.非医嘱离院

5.死亡

9.其它

离院方式、出院转归情况一定要填写，不可遗漏，如有抢救，抢救次数和成功次数必须填写。病理诊断专题知识第49页

医嘱离院（代码为1）：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。

医嘱转院（代码为2）: