神经病学八睡眠障碍专家讲座

第一章绪论复旦大学从属儿科医院桂永浩神经病学神经病学八睡眠障碍专家讲座第1页神经病学八睡眠障碍专家讲座第2页第二十一章睡眠障碍安徽医科大学第一从属医院

汪凯神经病学八睡眠障碍专家讲座第3页概述第一节失眠症第二节发作性睡病第三节阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征第四节

其它常见类型睡眠障碍主要内容神经病学八睡眠障碍专家讲座第4页睡眠和觉醒是人和高等动物普遍存在生理节律现象。睡眠占到人生三分之一时间。人类正常睡眠可分为非快速眼动（NREM）和快速眼动（REM）睡眠NREM又分四期：1期入睡期；2期浅睡期3期中度睡眠期；4期深度睡眠期国际分类将中度睡眠和深度睡眠期归为同一期睡眠概述神经病学八睡眠障碍专家讲座第5页睡眠中NREM和REM睡眠交替出现，普通一夜经历4～6个NREM/REM周期，每七天期90～120分钟，NREM越来越短，REM越来越长概述神经病学八睡眠障碍专家讲座第6页睡眠障碍指睡眠数量、质量、时间和节律紊乱，是很多躯体疾病、神经精神疾病表现之一，机制包括神经递质平衡、疾病伴发躯体及精神症状、治疗药品等概述神经病学八睡眠障碍专家讲座第7页

第一节失眠症

（insomnia）神经病学八睡眠障碍专家讲座第8页是最常见睡眠障碍入睡或睡眠连续困难，造成睡眠质量和时间下降不能满足正常生理和体能恢复需要，影响正常社会功效概述神经病学八睡眠障碍专家讲座第9页入睡困难、易早醒日间困倦情绪障碍和自主神经紊乱临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第10页急性失眠（连续时间<1个月）突发应激中枢性兴奋药慢性失眠（连续时间>6个月）慢性神经系统疾病（PD、AD）分类神经病学八睡眠障碍专家讲座第11页匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）：用于评定最近1个月睡眠质量，由19个自评和5个他评条目组成，计分条目可划为睡质量、入睡时间等7个因子多导睡眠图（PSG）：可统计睡眠时脑电图、心律、呼吸、血氧浓度、肢体活动等情况，并给出睡眠潜伏期、觉醒次数等各种睡眠相关客观指标辅助检验神经病学八睡眠障碍专家讲座第12页匹兹堡睡眠量表神经病学八睡眠障碍专家讲座第13页多导睡眠监测照片来自于安徽医科大学第一从属医院睡眠监测室神经病学八睡眠障碍专家讲座第14页1.失眠主诉入睡困难、易醒、多梦、早醒或醒后入睡困难2.社会功效受损白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降3.上述症状每七天出现3次以上，连续最少1个月4.多导睡眠图睡眠潜伏期大于30分钟，夜间觉醒时间超出30分钟，睡眠总时间少于每夜6小时诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第15页睡眠卫生教育和心理辅导睡眠卫生知识教育是失眠治疗基础伴发或源于焦虑及抑郁病人，对应心理辅导和心理治疗十分主要治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第16页药品治疗镇静催眠药种类：短半衰期——入睡困难者长或中长半衰期——维持睡眠困难者用药标准：个体化和按需用药：低剂量、间断、短期给药注意药品依赖和停药反弹治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第17页第二节发作性睡病

（narcolepsy）神经病学八睡眠障碍专家讲座第18页病因不清，有遗传倾向患者一级亲属患病率是正常人群10～40倍可能与6号染色体HLA等位基因相关病因神经病学八睡眠障碍专家讲座第19页脑干NA神经元和5-HT神经元调整REM“开”和“关”二者平衡失调造成了REM突然插入5-HTNAREM发病机制神经病学八睡眠障碍专家讲座第20页好发于10～30岁，男女患病率无显著差异发作性睡病四联征：日间嗜睡：非睡眠环境和时间突发猝倒发作：肌张力突然丧失，意识清楚，记忆保留，呼吸正常睡眠瘫痪：一过性全身性无力睡眠幻觉：睡眠-觉醒转化时出现可伴自动症、遗忘症、耳鸣、焦虑等临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第21页临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第22页多导睡眠监测：屡次小睡潜伏期试验（MSLT）发觉睡眠潜伏期和REM潜伏期显著缩短，甚至REM直接侵入睡眠对本病有诊疗意义辅助检验多导睡眠监测神经病学八睡眠障碍专家讲座第23页主要依据发作性睡病临床四联征诊疗，临床诊疗可依据以下症状表现发作性睡病四连征1.白天突然进入睡眠或频繁小睡，症状连续3个月以上2.猝倒发作3.嗜睡或突然全身无力感觉发作4.睡眠瘫痪、睡眠幻觉、夜间自动行为或频繁觉醒诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第24页主要依据发作性睡病临床四联征诊疗，临床诊疗可依据以下症状表现其它诊疗依据5.多导睡眠图提醒以下最少1项，睡眠潜伏期＜5分钟；REM潜伏期＜15分钟；MSLT平均潜伏期5分钟，出现两次以上REM直接侵入睡眠6.遗传学检出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其它睡眠障碍，如RBD8.临床表现不能用其它躯体或精神疾病解释诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第25页符合1、2项两项即可诊疗，符合3、4、5项亦可诊疗多导睡眠图MSLT各项指标是诊疗本病客观标准，但须结合临床症状诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第26页主要是对症治疗，难以完全控制症状综合疗法：药品治疗为主精神心理治疗为辅治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第27页药品治疗中枢兴奋药莫达非尼：经过激活下丘脑觉醒中枢到达催醒作用，是当前已知最安全理想药品，但对猝倒发作效果差其它药品：三环类抗抑郁剂以及5-羟色胺再摄取抑制剂等治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第28页第三节

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）神经病学八睡眠障碍专家讲座第29页睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）指每夜7小时睡眠中呼吸暂停重复发作30以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，平均每小时呼吸暂停和低通气次数总和）达5次或5次以上分为中枢性、阻塞性和混合性三种概念神经病学八睡眠障碍专家讲座第30页阻塞性中枢性混合性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）：重复发作上呼吸道狭窄和阻塞所致睡眠呼吸暂停概念神经病学八睡眠障碍专家讲座第31页气道上段可逆性阻塞或不畅咽部软组织肥大咽部肌张力下降气道缩短中枢对低氧敏感性下降肺活量下降发病机制——原因神经病学八睡眠障碍专家讲座第32页1.男性2.年纪增大3.肥胖4.家族史5.长久饮酒6.鼻咽部疾病造成咽部气道解剖异常发病机制——危险原因神经病学八睡眠障碍专家讲座第33页中年后超重男性——最多见鼾声伴有呼吸暂停——最常见部分伴有睡眠行为异常日间疲劳、日间过分睡意记忆、注意等认知功效减退长久OSAS能够造成严重其它器官器质性疾病，如呼吸衰竭、肺动脉高压、心律失常、心力衰竭、脑缺氧临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第34页金标准：多导睡眠图PSG每夜7小时睡眠中呼吸暂停重复发作30次以上，每次10秒以上AHI达5次或5次以上PSG可见睡眠片段化觉醒诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第35页诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第36页目标：减轻或消除呼吸暂停和低通气扩大气道容积增加气道张力建立旁道通气危险原因治疗和干预——减肥、禁酒、侧卧睡眠、不服用安眠药经鼻连续正压气道通气（nCAP）手术治疗治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第37页治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第38页第四节

其它常见类型睡眠障碍神经病学八睡眠障碍专家讲座第39页不宁腿综合征

（restlesslegssyndrome，RLS）神经病学八睡眠障碍专家讲座第40页指静息或夜间睡眠时出现双下肢难以名状感觉异常和不适感，以及强烈活动双下肢愿望，睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停顿后又再次出现概念神经病学八睡眠障碍专家讲座第41页原发性：可能与遗传相关继发性：可见于以下疾病脊髓小脑共济失调腓骨肌萎缩症帕金森病缺铁性贫血尿毒症妊娠分类神经病学八睡眠障碍专家讲座第42页遗传原因55%～90%原发性RLS患者有阳性家族史常染色体显性遗传铁缺乏假说RLS患者体内铁缺乏补充铁剂对部分患者有效中枢假说中枢神经系统兴奋性氨基酸兴奋作用发病机制神经病学八睡眠障碍专家讲座第43页任何年纪均可发病，中老年多见下肢远端难以名状不适感以及强烈活动双腿愿望80%有周期性肢动（PLM）：重复刻板髋-膝-踝三联屈曲以及拇指背伸觉醒和睡眠移形过程中最为严重多数伴随入睡困难以及觉醒增加临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第44页临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第45页1.强烈活动双下肢愿望以及显著下肢不适感2.平静休息时出现，夜间睡眠时加重3.活动后部分或完全缓解4.铁代谢异常5.PSG显示周期性腿动需与周期性肢体活动障碍以及药品引发静坐不能相判别诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第46页RLS可能原因治疗：补充铁剂改进下肢血液循环镇痛多巴胺以及多巴胺受体激动剂：多巴胺激动剂为首选药品睡前低剂量多巴胺制剂能够改进症状治疗神经病学八睡眠障碍专家讲座第47页快速眼球运动睡眠行为障碍

（REMsleepbehaviordisorder,RBD）神经病学八睡眠障碍专家讲座第48页指以丧失REM睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关复杂运动为特征发作性疾病，由Schenck等人于1986年在人类中报道概念神经病学八睡眠障碍专家讲座第49页特发性RBD：原因不明症状性RBD：其它神经系统疾病：多系统变性、帕金森等药品使用：中枢性抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等药品中毒、镇静安眠药巴比妥、硝基西泮等撤药后病因神经病学八睡眠障碍专家讲座第50页蓝斑核损伤弥漫性大脑半球损伤双侧丘脑异常原发性脑干损伤发病机制神经病学八睡眠障碍专家讲座第51页多见于60～70岁老年，男性>女性可突然起病，也可有长时间前驱症状主要表现为睡眠相关运动和言语入睡90min后

REM睡眠中突发面部和肢体各种复杂异常动作伴梦语能回想起梦境内容行为异常与梦境内容亲密相关临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第52页发作时动作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、重复坠床以及对同床者造成伤害等，通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒主要并发症是对患者自己或同床者伤害如撕裂伤、皮下血肿、骨折等以及对周围环境破坏临床表现神经病学八睡眠障碍专家讲座第53页最少满足第2、3项：1.主诉睡眠期间出现暴力或伤害性行为2.肢体或躯干异常运动与梦境相关3.最少出现以下几项：1）存在伤害性或潜在危险性睡眠行为2）梦境被演示出来3）睡眠过程中异常行为破坏了睡眠连续性诊断神经病学八睡眠障碍专家讲座第54页4.多导睡眠监测REM睡眠期提醒1）存在伤害性或潜在危险性睡眠行为2）梦境被演示出来3）睡眠过程中异常行为破坏了睡眠连续性5.无精神障碍，或症