我国医疗卫生体制改革价值取向反思

我国医疗卫生体制改革价值取向反思

为了更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，解决我国医疗卫生事业发展中所面临的老百姓“看病难、看病贵”问题，我国政府于2009年启动了新一轮医药卫生体制改革(即新医改)。然而，多年医疗卫生体制改革与完善的经验告诉我们，改革重在“顶层设计”，“价值取向”更事关改革成败。2012年11月8日党的十八报告重点指出，“健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点”。综上，十八大报告高屋建瓴指出我国医疗卫生体制改革的价值取向与发展方向，并修正了改革开放时期我国医疗卫生体制改革价值取向的错误定位。我国医疗卫生的事业发展重在顶层设计，而顶层设计的根本在于正确认识并科学合理地确立我国医疗卫生事业的价值取向。随着我国医疗保障制度从“广覆盖”走向“全覆盖”，医疗卫生体制改革应该从注重“数量”走向更注重“质量”，因此，反思以往医改中的得失对确立我国当前医疗卫生体制改革中科学合理的价值取向具有重要意义。一、我国医疗卫生体制改革的价值取向分析我国的医疗卫生体制改革起步于20世纪70年代末党的十一届三中全会时期。当时，我党的基本路线已经转向以发展生产力及经济建设为中心。医疗卫生体制也在此背景下展开改革。改革后我国医疗卫生体制发生了深刻变化，最终结果表明我国1979年—2009年的医疗卫生体制改革并未成功。从价值取向角度分析，我们看到迷信经济增长，过分市场化和商业化，强调个人责任，推卸政府责任，公益性质淡化，忽视伦理导向，过分追求经济效益，忽视社会效益都是我国医疗卫生体制改革失败的症结所在。第一，中央政府过分迷信经济增长，过度强调个人责任，推卸政府责任，在医疗卫生领域政府投入不足。从行政学角度看，向所有公民负责是政府的基本执政理念。政府对公民所负有的责任是政府之所以存在的前提与履行其职能的底线条件。政府有责任为所有公民提供包括卫生保健在内的大致相同的基本公共服务。对卫生事业的人均预算拨款不应存在太大地区差距。但中国的情况不是这样。我国政府过分迷信经济增长，深信经济增长能解决中国经济体制改革与社会变迁中产生的包括医疗卫生领域在内的一切问题。政府没有提出随经济增长同比例加大医疗卫生领域政府投入，相反却通过实行“放权让利”的财政包干制将医疗卫生投入原来由中央政府负责的部分推卸给各级地方政府。因此，在我国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％，其余510亿多元来自各省地方财政，这种格局决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。[1]由于我国地区间经济发展不平衡，导致相当一部分地方政府无力承担卫生事业费。在医疗卫生体制改革市场化导向及中央政府责任缺位的情况下，催生出我国特有的“以药养医”政策。1992年9月，我国政府规定可以将药品购销差价的15％补贴给医院；所以从1993年开始，药品提成收入几乎成为医生收入的主要渠道。当时药品的主要利润都补贴给了医院，从而导致医疗供方诱导需方过度检查、开大处方、分解收费项目、重复计费等道德风险的发生。另一方面，政府通过建立社会医疗保险个人账户强化公民个人责任，从而推卸政府责任。从我国医药卫生总费用的构成变化来看，1985年到2003年，政府支出比例从39％下降到17％，社会支出比例从33％下降到27％，而个人支出比例从28％上升到57％。[2]医疗卫生费用主要由个人负担，则财富占有的差距必然转化为医疗卫生资源占有上的不公平，而这必然会导致公民享有健康权的不公平。结果表现为，我国有相当比例的城乡居民患病时因为家庭收入过低而医药费用负担过高，从而不能就医或者不能及时就医；而且，农村以及经济落后的城市，这一比例更高。城乡贫困人口“小病拖、大病扛”，“因病致贫、因病返贫”现象严重。综上，政府推卸责任，卫生事业费投入不足，加之“以药养医”政策催生医疗供方诱导需求与药价突飞猛进使“看病贵”问题愈演愈烈。第二，医疗卫生事业“重医疗”、“轻预防”，医疗卫生机构陷入“市场化”、“商业化”误区，公益意识淡薄，医疗卫生资源分配显失公平。虽然我国改革开放之前经济基础差，人民生活水平低，但是我国以“预防第一”为口号，在公共卫生领域仅列支较少的公共预算，却能够基本解决作为世界第一人口大国的初级卫生保健问题，从而世界卫生组织将我国誉为“发展中国家解决卫生经费问题的唯一范例”。然而三十多年之后的今天，我国经济迅速增长的同时，医疗卫生事业的发展状况却令人担忧。在经济体制改革的大背景下，我国医疗卫生事业“重医疗”、“轻预防”，医疗卫生机构也盲目走向过度“市场化”、“商业化”的误区。经济体制改革初期，包干制财政政策促使各级地方政府陷入“政绩冲动”，一味追求增加GDP，千方百计利用商业化和市场化的手段吸引投资，从而盲目建设、低水平“重复建设”严重，最终造成“投资过热”对经济产生不利影响，更有甚者对当地资源环境造成不可修复性破坏。在医疗卫生领域则表现为鼓励社会资本对医疗卫生领域的投资，并给予各种优惠措施以加大其投资力度，却忘记了作为一种商业行为，社会资本必定以利润最大化为其经营目标。结果必然导致新建医疗机构的布局与服务目标定位以及医药流通体制主要以市场经济为导向，而非以满足本地区普通居民的医疗需求为科学基准。加之，由于我国区域经济发展不平衡导致城乡之间、东中西部地区之间以及沿海与内陆之间地方政府财政支付能力存在显著差别，最终在医疗卫生资源配置及供给层面严重缺失公平性，甚至医疗卫生不幸沦为“富人俱乐部”。结果表现为我国医疗卫生资源占有量呈现明显的城乡差距、阶层差距与地域差距。可见，我国的大部分医疗卫生资源集中于城市，而城市医疗卫生资源中大部分又集中于城市核心区域的大医院，农村地区与社区基层卫生服务组织则拥有的医疗资源相对匮乏。从人权，抑或公民权角度，健康都是公民的一项基本权利，需要政府积极介入为公民提供保障。生命伦理学指出：“生命神圣与生命质量的统一，生活价值与社会价值的统一，对病人的义务与社会公益的统一”，这为医疗卫生事业的价值取向指明了方向。伦理学与人权具有相似的核心价值，政府对于公民健康的承诺就是在保护人权。医疗卫生资源作为公共物品，其分配应始终反映社会伦理的价值观。因此，医疗卫生机构与医药产品的生产应坚持公益性，医疗卫生资源的配置应坚持公正性。第三，“重城市”、“轻农村”，我国医疗保障体制不健全，显失公平。20世纪末我国医疗保障体制改革初期中丧失了解决公共卫生和基本医疗全民覆盖的最佳时机。改革后我国基本医疗保险制度“重城市”、“轻农村”，着力改革城镇企业职工医疗保险制度，而忽略农村医疗卫生体制改革。对于城镇企业职工医疗保险制度而言，覆盖人群从劳保医疗中的职工及其家属缩小到只有城镇职工。而城镇中的季节工、小时工、自雇劳动者、自由职业者等非正规就业群体由于没有强制参保要求、雇主逃避缴费责任或者自身收入水平低限制其参保缴费能力等原因，而没有完全被医疗保险所覆盖。即使城镇人口的医保改革方案，在实施中也存在显失公平之处。例如，职工的门诊费用报销比例较低、负担较重，而离休干部、公务员及事业单位人员的医疗待遇水平较高；盲目照搬建立城镇职工医疗保险个人账户，减弱了医疗保险基金通过互助共济规避风险的功能；大病医保仅能维持较低水平，不能解决贫困职工因病致贫的问题；大病医保也与“预防为主”的医疗方针相违背。加之，城镇居民医疗保险政策出台之前城镇中的未成年人以及相当部分的老年人口被社会医疗保险排除在外。而从疾病风险角度，未成年人及老年人才是疾病风险的高发人群。此外，虽然我国新型农村合作医疗的覆盖人群有所扩大，甚至已达到较高的覆盖比例。但是，由于以建立个人账户的方式强化个人责任，加之政府补贴不足，导致新农合只能对大病进行有限补助，还无力解决农村人口的基本医疗问题。第四，医疗卫生体制改革的效益评判标准错误地定位于追求短期经济效益，而忽视长期社会效益。迷信“经济增长”与迷信“市场化”、“商业化”导向导致我国医疗卫生改革片面追求短期经济效益。结果表现为我国中东部地区，尤其城镇地区的医疗服务机构收入快速增加，同时医院规模盲目扩大，耗费巨资改善硬件设施甚或引进昂贵医疗仪器设备。而没有将有限的医疗卫生资源通过公平合理配置以实现我国医疗卫生体制改革的终极目标——“促进公民公平享有健康权，并维护全民健康”。医疗卫生体制不能将效益理解为经济效益，并以此作为发展动力和管理目标。医疗卫生关系到公民的基本人权，是社会公平最直接的体现。医疗卫生体制改革的效益评判标准的错误定位体现了政府没有出面承担对公民健康的责任，同时也背离了医学目的。2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。可以说，这是我国首次明确地提出“基本医疗制度”是“公共产品”，并具有“公益性”。这意味着我国将在医疗卫生体制改革中加大政府投入，从而强化政府责任。毫无疑问，本次新医改的理念创新对我国医疗卫生体制改革具有里程碑意义。综上，我国1979年—2009年医疗卫生体制改革沦陷于迷信“经济增长”、“市场化”与“商业化”而走向歧途。只有坚持重新审视并正确认识医疗卫生事业在我国发展中的重要作用，正确认识医疗卫生事业的价值取向，正确认识医疗卫生事业的价值理念与价值基础，正确认识医疗卫生事业的伦理原则，才能为新医改指明方向。二、反思我国医疗卫生事业的价值取向(一)正确认识医疗卫生事业在我国发展中的地位和作用随着全球化竞争时代的到来，经济、科技飞速发展，知识经济勃兴，国际间竞争的本质已成为各国之间人力资本的竞争。人力资本是第一资源。而健康是人力资本的重要属性，也是经济、社会可持续发展的重要保证。医疗卫生服务是人们预防与化解疾病风险增进健康的最直接手段。医疗卫生服务的作用在于降低公众疾病风险，因其具有鲜明的外部性，因此被视为公共产品。医疗卫生服务作为公共产品应该强调政府在医疗卫生服务提供中的重要作用。政府对医疗卫生服务的支持和干预，可以有效应对医疗领域中的不确定性以及由于供需双方信息不对称所导致的市场失灵。与此同时，医疗卫生服务能够促进并维持劳动者健康，并通过维持其家庭成员的健康而解除劳动者后顾之忧，从而提高其劳动生产率，促进经济发展。因此，政府应该重新审视并正确认识医疗卫生事业在国家发展中的地位和作用，并通过加大中央政府投入，在医疗卫生事业中勇于承担政府责任。(二)正确认识医疗卫生事业的价值取向我国医疗卫生事业发展重在顶层设计，而顶层设计的根本在于正确认识并科学合理地确定我国医疗卫生事业的价值取向。我国医疗卫生事业应该坚持以下价值取向。首先是由我国医疗卫生事业的性质——公益性决定的。早在1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就已明确指出，“卫生事业是政府实行一定福利性政策的社会公益事业”。过去三十多年医疗卫生体制改革中出现的诸多问题，在一定程度上正是我国医疗卫生事业的公益性质被忽视，公平公正价值目标被背离的沉重代价。其次，我国医疗卫生事业的公益性与医疗卫生工作本身的鲜明道德属性共同决定了医疗卫生体制改革不能丢掉公平性、公正性。实现广大人民群众公平、公正地享有维护健康的权益始终应当成为贯穿我国医疗卫生事业改革与发展全过程的基本伦理价值取向。具体而言，它背后的哲学基础是强调“以人为本”，体现“人文关怀”，最大限度地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。(三)正确认识医疗卫生事业的价值理念与价值基础健康是人类发展的根本目的之一，同时也是人类实现其他目的的重要手段。一切为了人民健康是我国医疗卫生事业的价值理念与价值基础。健康方面的不公平对民众而言是本质的、深刻的不公平。无法公平享有医疗卫生服务更是一种缺乏人权的不公平。“公共的就应当是道德的，在公共领域如果回避或忽视道德的审视，就无法把握公共领域的性质，就无法正确确立公共行政的方向。”[3]医疗卫生制度作为社会政策，其政策目标和基本原则的确定，都无法回避价值判断的问题。(四)正确认识医疗卫生事业的伦理原则我国作为发展中国家，作为人口大国，存在着经济区域发展不均衡、人均医疗卫生资源占有量不足等现实问题。与此同时，随着经济的发展，公民受教育程度及生活水平的逐渐提高，公民的健康意识逐渐增强，必然带来公民对医疗卫生服务的需求日益增加。因此，有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配，在不同医疗卫生需求之间分配？这二者之间的矛盾必然成为制约我国医疗卫生事业发展的瓶颈。本人认为，最根本的解决办法应是在伦理学指导下重新认识和界定我国医疗卫生事业的指导方针。这就要做到在注重伦理道德的基础上，坚持以下伦理原则。1.公正性原则罗尔斯在《正义论》指出，“正义是社会制度中的首要价值”，“作为人类活动的首要价值，真理与正义是决不妥协的”；其主要观念是“公平的正义”；具体而言是指“人们最初以平等地位的身份共同选择社会制度的基本原则——正义原则”；“正义原则是在一种无知之幕(veilofignorance)后被选择的”[4]。所谓“无知之幕”是指一种可以让人不知道自己与他人身份的帘幕，拉上这层帘幕之后，里面的人自然就倾向于从不偏不倚的立场制定一个公正的游戏规则，以一种完全中立的态度来看待资源(包括卫生资源)的分配。在“无知之幕”的选择前提下，罗尔斯在《正义论》中提出了两个原则：一是作为公平的正义原则，二是差异原则。[5]虽然罗尔斯的公平正义原则及其“无知之幕”的前提显得过于理想化，但是差别原则还是指出了公平正义原则的关键所在。即不论医疗卫生资源在宏观或微观的分配，我国医疗卫生事业所坚持的公正性原则的结果都应保证社会弱势群体优先享有，并向弱势群体倾斜的差别原则。据此，现阶段我国医疗卫生资源分配的重点应该在缺医少药的广大农村地区。此外，应着力解决中低收入群体的基本医疗问题。在保证低收入群体支付更低的医疗费用的基础上，不能让其因病就医而倾家荡产。2.合理性原则目前我国医疗卫生资源的配置严重不合理，突出表现在：城乡对比，过度集中于城市；中东西部对比，过度集中于东、中部地区；大中小医院对比，过度集中于大医院；事后医疗与事前预防对比，过度集中于患病后的医疗；新技术与基本技术对比，过度集中于引进新技术等。因此，坚持合理性原则，就是坚持合理配置医疗卫生资源，合理满足多种医疗需求，并合理解决实践中出现的各种利益冲突以