病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座

2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用标准

----中国教授共识

王志高病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第1页前言尤其指出：假如缺乏用药经验，则依据从严标准，以保护医患利益。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第2页慢性肾脏病肾功效分期特点

GFR(ml/min/1.73m2)1.肾脏损伤GFR正常或升高≥902.肾脏损伤GFR轻度降低60-893a.GFR轻中度降低45-593b.GFR中重度降低30-444.GFR重度降低15-295.肾衰竭＜15病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第3页选药标准理想防治策略：在有效降糖同时，不增加低血糖发生风险；防止诱发乳酸性酸中毒或增加心衰风险。应基于药品药代动力学特征以及患者肾功水平综事判断。使用低血糖风险较大药品需严格监测血糖，确保随机血糖大于5mmol/L病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第4页血糖控制目标值HbA1C:7-9%当CKD造成红细胞寿命缩短时，HbA1C检测结果可能被低估。使用糖化血清蛋白反应血糖控制水平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖以更加好地了解血糖控制情况。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第5页口服降糖药选择各类药品药代动力学差异显著，一些CKD患者对经肾排泄药品或其活性代谢产物去除降低，因而伴伴随不一样程度低血糖风险。必须充分了解各种药品药代动力学特点，确保有效降糖同时不增加低血糖风险。对于大多数药品，当GFR低于60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第6页格列喹酮体内代谢：代谢产物无降糖作用，大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功效影响较小，但用于CKD临床证据有限。曾用于GFR10-50ml/min/1.73m2患者，但试验设计不尽完善。提议：CKD1-3期(GFR30-90ml/min/1.73m2)无需减量；CKD4期用药经验有限；5期禁用。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第7页瑞格列奈那格列奈体内代谢：瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾排泄；那格列奈及其代谢产物83%经肾排泄，且伴随肾功效降低，其活性代谢产物水平增加。瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功效损伤程度无关。瑞格列奈CKD1-5期无需调整剂量；那格列奈CKD3a-4期减量，5期禁用。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第8页结语选择次序：无需减量1、CKD5期瑞格列奈2、CKD4期瑞格列奈，利格列汀3、CKD3b期瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮4、CKD3a期瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，那格列奈，吡格列酮，西格列汀，沙格列汀，维格列汀病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第9页结语选择次序：减量使用1、CKD5期无2、CKD4期那格列奈3、CKD3b期那格列奈，格列吡嗪，西格列汀，沙格列汀4、CKD3a期格列吡嗪，格列齐特，格列美脲，二甲双胍，西格列汀，沙格列汀病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第10页病例摘要患者男，69岁，2型糖尿病16年，平时吸烟，饮酒每日1斤左右。此次因“发觉尿蛋白3月，双眼视物含糊”入院。查体重89kg，BMI29kg/m2，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2h血糖14.2mmol/L，HbA1C7.18%，尿蛋白++，24小时尿蛋白定量1.65g/L，24小时尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提醒脂肪肝。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第11页病例摘要诊疗：2型糖尿病，糖尿病肾脏疾病（DKD），糖尿病神经病变，视网膜病变，高血压3级极高危，高脂血症。入院后给予瑞格列奈1mgtid，伏格列波糖0.2mgtid，地特胰岛素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改进不满意。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第12页关键问题1.患者糖尿病16年，近3月突然出现连续蛋白尿，可能病因？血压、血糖、饮食？2.指导怎样改进糖尿病肾病预后，延缓病程，有效降低尿蛋白方案？3.讲解糖尿病肾病治疗新进展。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第13页教授点评1.该患者吸烟、大量饮酒，不过高血压和糖尿病控制还能够，眼底问题不大，主要是尿蛋白问题。因为高血压和糖尿病都有可能引发蛋白尿，从既往流调显示，糖尿病肾病发病率低于糖尿病眼底病变，假如患者眼睛没有太大问题，而蛋白尿很显著，考虑高血压引发可能性大。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第14页教授点评2.糖尿病肾病分5期，Ⅰ期肾小球肥大期；Ⅱ期可逆性、一过性微量白蛋白尿期；Ⅲ期连续性微量蛋白尿期；Ⅳ期肾功效损害期；Ⅴ期肾衰竭期。该患者处于临床蛋白尿阶段，血压控制很主要，目标值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血压控制好后，预后很好。饮食上主张低蛋白饮食，天天限制蛋白摄入在0.8g/kg。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第15页3.肾病进展方面首先是概念改变，过去叫糖尿病肾病(DN)，现在叫糖尿病肾脏疾病(DKD)，因为糖尿病出现蛋白尿问题，有时候不但仅是高血糖引发。出现大量蛋白尿时候，国内做过这方面调查，50%患者混合着其它肾病，假如患者出现大量蛋白尿，眼底、心脏和血压都没有问题，动员病人做个肾活检。糖尿病肾病到了临床蛋白尿阶段不可能治愈，但能够延缓其发展，降低危险原因，预防其恶化。病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家讲座第16页低蛋白饮食（0.8g/kg.d）；使