循证医学培训专家讲座

循证医学循证医学培训第1页概念循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是遵照证据医学，是指临床医生在取得了患者准确临床依据前提下，依据自己熟练临床经验和知识技能，分析并找出患者主要临床问题（诊疗、治疗、预后、康复等），应用最正确、最新科学证据作出对患者诊治决议。循证医学培训第2页循证医学最正确外部证据临床医生临床经验和技能循证医学患者参加ArchieCochrane(1909-1988)循证医学培训第3页循证医学关键EBM三要素临床经验外部证据病人权益循证医学培训第4页经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据起源试验室研究临床试验搜集证据不系统、不全方面系统、全方面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最正确临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学培训第5页循证医学培训第6页循证医学实践临床医生临床经验循证医学实践外部最好证据医疗干预循证医学培训第7页循证医学实践基础高素质临床医生最正确研究证据临床流行病学基本方法和知识患者参加循证医学培训第8页美国内科杂志发表ACPJC附刊循证医学杂志Cochrane图书馆临床证据

最正确研究证据起源循证医学培训第9页循证医学实践类别循证医学最正确证据提供者（doer）最正确证据应用者（user）循证医学培训第10页循证医学培训第11页循证医学实践步骤确定临床问题循证医学培训第12页临床问题举例循证医学培训第13页循证医学实践步骤2.检索相关文件

依据提出临床问题，确定“检索词”利用各种权威检索系统检索相关文件。原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系亲密资料，作为分析评价之用。文件检索虽是循证医学实践中一个步骤，但检索策略制订很关键。循证医学培训第14页

EBM资源PubMed：美国国立医学图书馆创建，搜集全球70多个国家和地域3900余种杂志，Evidence-BasedMedicine是主题词（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，汉字生物医学文件数据库（CBM）：中国医学科学院医学信息研究所研制循证医学培训第15页循证医学实践步骤3.严格评价文件应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出详细评价。假如搜集合格文件较多话，能够作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)学习循证医学最好方法是制作一篇系统评价循证医学培训第16页学习系统评价历程1、提出问题，确定系统评价题目2、与相关Cochrane系统评价组联络，申请注册题目3、题目同意后，依据协作网提供RevMan软件和

Handbook制作系统评价protocol4、计划书完成后提交协作网，接收评价组修改5、修改到编辑部满意后，发表在CL上6、完成SR全文并送协作网审批7、再修改直到发表在CL上8、跟踪本课题进展，随时更新。循证医学实践步骤循证医学培训第17页循证医学实践步骤4.应用最正确证据将取得真实可靠并有临床应用价值最正确证据，用于指导临床决议。否定经严格评价认为乏效甚至有害治疗办法。对于尚难定论并有期望治疗办法，可为深入研究提供信息。循证医学培训第18页循证医学实践步骤5.不停提升改进

经过对患者实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量提升。循证医学培训第19页循证医学实践目标加强临床医生临床训练，提升专业能力，紧跟先进水平。搞清疾病病因和发病危险。提升疾病早期正确诊疗率。帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、含有临床价值而且实用治疗办法；指导临床合理用药，防止药品不良反应。改进患者预后。促进卫生管理决议。循证医学培训第20页

EBM实践对临床医学影响

促进临床医疗决议科学化，防止乱医乱治，浪费资源，因而可提升临床医疗水平，促进临床医学发展。促进临床教学培训水平提升，培训素质良好人才，紧跟科学发展水平。发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究。提供可靠科学信息，有利于卫生政策决议科学化。有利于患者本身信息检索，监督医疗，保障本身权益。循证医学培训第21页22临床证据资源与检索证据种类与分级证据起源证据检索循证医学培训第22页

证据分类循证医学培训第23页证据主要类型系统评价(SystematicReview)与Meta-分析

是针对某一详细临床问题，全方面搜集相关文件，并从中筛选出符合标准，利用统计学原理和方法，对这些文件进行全新综合和研究而产生新文件。[例]非小细胞肺癌完全切除术后放射治疗地位不明确、存在争议

20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除早期非小细胞肺癌病人。循证医学培训第24页2023/4/24复旦大学图书馆文检教研室25课题背景研究目标检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论循证医学培训第25页系统评价和叙述性综述区分

系统评价叙述性综述研究问题：常集中于某一问题包括范围较广文件起源：明确，常为多渠道不全方面检索方法：有明确检索策略常未说明文件选择：有明确选择标准有潜在偏倚文件评价：有严格评价方法方法不统一结果合成：定量研究定性研究结论推断：大多遵照研究依据有时遵照研究依据结果更新：依据新试验定时更新不更新循证医学培训第26页

综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta分析是将系统评价中多个不一样结果同类研究合并为一个量化指标统计学方法。系统评价、meta分析与综述关系循证医学培训第27页随机对照试验(RandomizedControlledTrial)

是指采取随机分配方法，将符合要求研究对象分别分配到试验组或对照组，然后接收对应试验办法，在一致条件环境中同时研究，对试验结果进行测试和评价。[例]高血压最正确治疗（HOT）随机对照试验目标：寻找最正确降压水平和评价联合使用阿司匹林安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：（1）舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件危险性最低。（2）小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死发病率。证据主要类型循证医学培训第28页卫生技术评定(HealthTechnologyAssessment)

是对卫生技术技术特征、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特征（成本效果）和社会适应性（法律、伦理）进行评价，为决议者提供合理选择卫生技术证据。[例]加拿大魁北克省造影剂高渗——

低渗——

高渗证据主要类型循证医学培训第29页临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)

针对特定临床问题，系统制订出帮助临床医师和病人做出恰当处理指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导

AASLD(美国肝脏病学会)证据主要类型循证医学培训第30页临床实践指南循证医学培训第31页证据分级循证医学培训第32页循证医学培训第33页

证据分级循证医学培训第34页

证据分级循证医学培训第35页36临床证据资源与检索证据种类与分级证据起源证据检索循证医学培训第36页证据起源—原始研究证据PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文件数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国期刊全文数据库（ISTIC）中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新以汉字发表临床干预性随机对照试验和诊疗试验数据库。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthService,NHS）资助或关注在研或新近完成临床试验数据库。

循证医学培训第37页

证据起源—二次研究数据库

Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)循证医学评价（EvidenceBaseMedicineReviews,EBMR）最正确证据（BestEvidence）指南数据库：美国国立指南数据库（NationalGuidelineClearinghouse,NGC），英国指南数据库（Guidelines）正在进行中研究注册目录：英国国家研究注册目录；正在进行中卫生服务研究项目循证医学培训第38页

证据起源—指南国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。

指南（Guidelines）

是一个经过严格评价筛选临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。

循证医学培训第39页

证据起源—期刊

循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面研究证据。

美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）

双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。意在经过筛选和提供已出版研究报道和文件综述详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊疗、病因、预后和卫生经济学等方面主要进展。

Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面最正确证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关最好研究和最新证据高质量国际性新杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。意在为健康卫生管理者和决议者提供健康保健金融、组织和管理方面最正确证据。

循证医学培训第40页

循证医学网络资源

循证医学在线：

/Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm

NIH所属临床对照试验站：/中国循证医学中心：/Cochrane协作网：/index0.htmCochrane用户网：/item.aspxEBMonline：/循证医学培训第41页

循证医学网络资源Cochrane图书馆(/cochrane)Sumsearch网站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传输中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)循证医学培训第42页临床证据资源与检索证据种类与分级证据起源证据检索循证医学培训第43页循证医学证据检索证据检索EBM数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评定循证医学培训第44页发觉和提出问题

提出问题确定检索词和检索工具

检索证据检索方法和过程

检索结果分析

评价证据将得到结论用运到实际

临床决议循证检索步骤缺一不可！循证医学检索循证医学实践循证医学培训第45页

检索证据检索方法：

计算机检索人工检索数据库选择次序：MEDLINECochrane

循证医学评价指南数据库文件检索选择：系统评价>临床研究循证医学培训第46页1、EBM数据库CochraneLibrary

是获取循证医学证据主要起源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可无偿获取文摘。共有六个数据库循证医学培训第47页EBM数据库循证医学培训第48页

CochraneLibrary子库

(1)CochraneDatabaseofSystematicReviews(Cochrane

Reviews)

Cochrane系统评价全文库该库收录由Cochrane协作网系统评价组在该系统统一工作手册(TheReviewer’sHandbook)指导下完成系统评价，包含系统评价(Review)和研究方案(Protocol)，并伴随读者提议和评论以及新临床试验出现不停补充和更新。循证医学培训第49页

CochraneLibrary子库(2)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(OtherReviews)

有效评价文摘数据库

该库包含非Cochrane协作网组员发表普通系统评价摘要和目录，是对Cochrane系统评价补充，由英国约克大学国家卫生服务部评价和传输中心提供。其特点是摘要包含了作者对系统评价质量评定。评论性摘要、题目及出处，而没有全文，而且不一定符合Cochrane系统评价要求。循证医学培训第50页

CochraneLibrary子库(3)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(Clinicaltrials)Cochrane临床试验中心登记库

资料起源于协作网各系统评价小组和其它组织专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包含了全世界Cochrane协作网组员从相关医学杂志会议论文集和其它起源中搜集到CCT汇报。循证医学培训第51页

CochraneLibrary子库(4)Cochrane

MethodologyRegister(MethodsStudies)

Cochrane评价方法学数据库是关于医疗保健和社会干预系统评价方法研究书目数据库，包含期刊文章、著作节选、会议统计、会议摘要以及正在进行方法学研究汇报。统计来自于MEDLINE数据库和手工检索文件，包含全部已发表和Cochrane方法学系统评价相关经验方法学研究汇报，以及与保健干预系统评价相关比较和描述性研究。

循证医学培训第52页

CochraneLibrary子库(5)Health

Technology

Assessment

Database

(TechnologyAssessments)卫生技术评定数据库包含卫生技术评定方面信息，如疾病预防、筛查、诊疗、治疗和康复药品、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评定组织正在进行研究课题和完全出版物。由NHSCRD提供，来自于INAHTA（国际卫生技术评价机构网络）组员和其它卫生技术评价组织制作技术评价文件，内容包含研究课题名称，主要责任人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物详细信息，无全文。

循证医学培训第53页

CochraneLibrary子库(6

)NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)

NHS经济评定数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库由NHSCRD提供来自于医学关键期刊、书目型数据库中包括治疗和检验成本或结果比较方面结构式文摘。

循证医学培训第54页

CochraneLibrary主页最新一期目录检索方式浏览方式循证医学培训第55页

CochraneLibrary浏览按主题浏览按字顺浏览按评价组浏览循证医学培训第56页

CochraneLibrary检索检索高级检索循证医学培训第57页检索规则1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：(colchicineANDliver)AND(fibrosisORcirrhosis)

，2.默认空格为AND运算，强迫空格加“”如：“clodronatetherapy”

，OR可用“，”替换3.*号可用作截词、？号可用作替换检索如：meniere*orménière*，m?ni?re*都可查到Meniere'sorMénière's4.大小写不敏感循证医学培训第58页

CochraneLibrary高级检索界面2.选择欲检字段1.输入检索词4.点此进行检索3.选择欲检索数据库例1：急性心肌梗死溶栓治疗acutemyocardialinfarctionANDThromboly*therapy检索规则提醒循证医学培训第59页

检索结果点击Record获取摘要研究方案循证医学培训第60页

文摘格式无偿摘要，授权用户可查看全文。循证医学培训第61页

CochraneLibraryMeSH检索选择副主题词执行检索例2：人类病毒性肝炎药品治疗循证医学培训第62页

检索结果获取摘要循证医学培训第63页2023/4/24复旦大学图书馆文检教研室64循证医学培训第64页

2.综合性数据库Ovid数据库检索关键词作者题目期刊字段限制检索

循证医学培训第65页Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库循证医学培训第66页循证医学培训第67页循证医学培训第68页循证医学培训第69页循证医学培训第70页循证医学培训第71页循证医学培训第72页循证医学培训第73页

选择数据库循证医学数据库列表选择AllEBMReviews，即同时检索多个子库循证医学培训第74页1.输入检索式3.点击search2.限定检索

关键词检索例3：缺铁性贫血治疗循证医学培训第75页

检索结果获取全文循证医学培训第76页

全文循证医学培训第77页

2.综合性数据库PubMed数据库限定文件类型：ClinicalQueries模块：检索范围限制在SystematicReviews

特征栏limits中PublicationType选项：Meta-Analysis，RandomizedControlledTrial循证医学培训第78页例：irondeficiencyanemiaANDsystematic[sb]

方法一：字段限定循证医学培训第79页

检索结果字段限定循证医学培训第80页

方法二：ClinicalQueries循证医学培训第81页循证医学培训第82页

方法三：Limits中文件类型循证医学培训第83页循证医学培训第84页(3)中国生物医学文件数据库(CBM)在CBM中检索相关“系统评价”检索策略可写成：#1系统评价or系统综述or系统性评价or系统性综述

or系统评述or系统性评述#2英文题目：systematicandreview#3循证医学or证据医学or实证医学#4meta分析or荟萃分析or汇总分析or集成份析#5#1or#2or#3or#4

2.综合性数据库循证医学培训第85页Bandolier

月刊由英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办，网络版始于1995年，可无偿获取全文。提供两种检索方式：

●SubjectIndex：浏览学科专题目录，逐层点击，直至所需文件。

●Search：输入检索词，可检索到Bandolier全部文件，并以星级表示检出文件相关度。

3.EBM期刊循证医学培训第86页

主题索引主题索引输词检索循证医学培训第87页

输词检索检索相关高血压治疗文件循证医学培训第88页检出文件相关度循证医学培训第89页全文循证医学培训第90页(2)ACPJournalClub

双月刊由美国内科医师协会和美国内科协会联合主办

3.EBM期刊循证医学培训第91页过刊循证医学培训第92页(3)Evidence-basedMedicine

双月刊由英国医学杂志和美国内科医师协会联合主办。

3.EBM期刊循证医学培训第93页检索方法循证医学培训第94页(4)《中国循证医学杂志》

月刊由中华人民共和国教育部主管，四川大学主办，中国循证医学中心和四川大学华西医院承接医学类专业性学术期刊。

3.EBM期刊循证医学培训第95页CJEBM循证医学培训第96页(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主办循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功效。

4.临床实践指南循证医学培训第97页Search（检索）

可进行BasicSearch或DetailedSearch方式检索，其检索规则与PubMed相同，支持布尔逻辑组配AND、OR、NOT，短语加“”号，截词符用“*”号。Browse（浏览）

分为多个栏目，可经过浏览目录，层层点击直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等栏目。循证医学培训第98页比较功效

Compareguidelines（比较）AddtomyCollection：将选中指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：对选中指南进行比较。ViewGuidelinesCollection：浏览当前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：选中欲去除指南前方框，去除选中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中全部指南。循证医学培训第99页选择要比较指南,并加入集合中。循证医学培训第100页选择要比较指南,进行比较。循证医学培训第101页

指南比较结果指南标题发表日期指南资料出处指南开发者经费起源参加开发相关人员和团体循证医学培训第102页(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelines

加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地域医学卫生组织，专业协会，政府机构和教授小组共同主办并认可。它提供各种检索路径：KeywordSearch：输入关键词或短语进行检索，也可选择BasicSearch或

AdvancedSearch方式检索：BrowseBydevelopers：从创建guideline机构名着手进行检索。Recentadditions：最近新增加guideline.NewsCurrenthealthtopic：从最新卫生专题着手检索。Inthenews：新闻。ResourcesFordevelopers：机构信息。OtherCPGdatabases：其它国家则临床实践指南数据库。FAQs：常见问题解答。

4.临床实践指南循证医学培训第103页2023/4/24复旦大学图书馆文检教研室104循证医学培训第104页(1)INAHTA国际卫生技术评定网成立于1993年，秘书处于瑞典。

(2)ISTAHC国际卫生技术评定会成立于1985年，秘书处设在加拿大。

5.卫生技术评定循证医学培训第105页

SUMSearch网站循证医学培训第106页循证医学培训第107页循证医学培训第108页TIRP循证医学培训第109页TRIP检索结果循证医学培训第110页DoctorsDesk循证医学培训第111页最正确证据具备特征真实性（validity）主要性（importance）实用性（applicability）个体化标准与方法循证医学培训第112页第一节最正确证据特点一、真实性（validity)

设计类型

研究对象（诊疗、入选、排除、停顿等4大标准；对照；基线可比；）

干预办法科学、伦理

指标特异、灵敏、测量可行且客观

偏倚分析及处理方法

依从性资料搜集、整理、统计适当结果与结论真实、可靠循证医学培训第113页二、主要性诊疗研究：提升了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比治疗性研究：提升多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果预后性研究：有利有害原因分别是什么？各有多大贡献？定性、定量指标证据循证医学培训第114页三、实用性病人实际病况医疗条件医务人员技能患者接收程度经济情况循证医学培训第115页第二节生物学依据哪个步骤？有效原因？无效原因？不良反应原因？循证医学培训第116页第三节病理生理学依据RCT病比假如代表性差、重症病例不能纳入，此时最正确证据不能采取各种原因相关性，结合病人病理生理特点，评价事件发生概率，采取针对性干预办法循证医学培训第117页第四节社会心理及经济特点不一样国家不一样经济条件下产生证据患者意愿医生责任心循证医学培训第118页应用研究证据要权衡利弊显著临床意义或价值量化指标病因或危险原因方面：相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、病因学分数（EF）、比值比（OR）等诊疗方面：灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等治疗方面：治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、NNT循证医学培训第119页比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/601/701/801/901/1001/101.01/202.01.00.60.21/303.01.51.00.71/404.02.01.31.01/505.01.00.60.51/606.03.02.00.61/707.01/808.04.02.62.01.00.90.81/909.04.53.00.91/10010.05.01.11.0干预效果利弊比值表（LHH）循证医学培训第120页

个体化干预效果预测男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发觉糖尿病（2型），接收胰岛素治疗，血糖维持6.0～6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功效正常。患者又有18年吸烟史，现10支/日。戒烟困难。查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。依据现况,发生冠心病或脑卒中危险度有多大？循证医学培训第121页

心脑血管病危险原因高血压吸烟肥胖（BMI≥30）缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR<60ml/min年纪（男>55岁，女>65岁）早发心血管疾病家族史（男<55岁，女<65岁）循证医学培训第122页42112111循证医学培训第123页女循证医学培训第124页循证医学实践后效评价循证医学培训第125页一、概述1.循证医学实践后效评价（reevaluation）

对应用循证医学理念从事医疗活动后结果进行评价。2.评价意义“证据”含有时效性循证临床实践重在处理临床实际问题促进新证据产生，改进临床实践，不停提升临床医疗水平循证医学培训第126页方式自我评价（self－evaluation）同行评价（colleague－evaluation）方法评定在一个患者或一系列患者中证据应用结果。经过再评价实施循证临床实践过程各步骤二、循证实践后效评价循证医学培训第127页二、循证实践后效评价提出问题寻找证据评价证据应用证据后效评价循证医学实践结果再评价问题组成，以及是否反应了临床实际再评价检索策略准确性和全方面性再评价各种标准真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中应用若不尽满意，应再评价循证医学培训第128页循证医学实践中伦理标准循证医学培训第129页循证医学实践中伦理问题与证据应用相关伦理问题“最正确”证据：共性→个性“最新”证据证据所带来社会伦理冲突与患者意愿相关伦理问题与经验治疗相关伦理问题循证医学培训第130页循证医学临床实践伦理标准1.尊重标准（principleofrespect）

人格尊重、尊重人权利2.自主标准（principleofautonomy）

患者对医疗活动有独立、知情、自愿做出理性决定权利。

详细要求：医务人员有义务主动提供适宜环境和必要条件，以确保患者充分行使自主权，尊重患者及其家眷自主决定，确保患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者秘密、保护患者隐私、尊重患者人格等。循证医学培训第131页循证医学临床实践伦理标准3.

不伤害标准（principleofnon-maleficence）

有利标准、行善标准是指一个研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包含不允许有意伤害和任何伤害危险，而不论动机怎样。循证医学培训第132页循证医学临床实践伦理标准4.

公正标准（principleofjustice）将相关类似个案以一样准则加以处理，将不一样个案以不一样准则加以处理。人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要循证医学培训第133页循证医学临床实践伦理标准5.

知情同意标准（principleofinformedconsent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值：有利于行使患者自主权有利于促进医患关系有利于降低医疗纠纷循证医学培训第134页循证医学临床实践伦理标准5.

知情同意标准（principleofinformedconsent）医方通知内容：

入院通知、诊疗过程通知、治疗过程通知、创伤性操作通知、改变治疗方案通知、临床试验性检验和治疗通知、经济费用通知、暴露患者隐私部位通知。循证医学培训第135页循证医学临床实践伦理标准5.

知情同意标准（principleofinformedconsent）知情同意障碍：实际障碍患者方面：知识水平和了解能力有限；患者情绪状态医生方面：所提供信息真实性和准确性观念障碍文化障碍循证医学培训第136页实例介绍循证医学培训第137页

检索实例一名内科医生在临床实践中提出问题：是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞，当前有没有充分相关证据？循证医学培训第138页检索实例该医生检索文件目标并非广泛搜集信息，进行科学研究，而是希望能够获取处理临床问题最正确证据，所以属于循证医学实践范围。从查全率和查准率角度看，查准更为主要，所以，在检索时应首先查看是否有相关高质量临床实践指南、系统评价和Meta分析。若无，再查看其它等级证据，如单个样本量足够随机对照试验、设对照组但未用随机方法分组研究等。循证医学培训第139页

检索实例选词急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解疗法（Thrombolytictherapy）急诊冠状动脉介入治疗（Primarycoronaryintervention）经皮经腔冠状动脉血管成形术（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）循证医学培训第140页

检索实例数据库选择NationalGuidelineClearinghousePubMed循证医学培训第141页NGC1.将检索词输入对应位置，点击Search进行检索。循证医学培训第142页

NGC检索结果3.点击指南标题即可看到全文。循证医学培训第143页

PubMed1.在检索框中输入AcutemyocardialinfarctionANDThromboly*therapyAND(Primarycoronaryintervention

ORPercutaneouscoronarytransluminalangioplasty)进行检索。循证医学培训第144页

用检索历史复合检索3.点击History，查看检索史，方便进行逻辑组配检索。4.将检索序号进行逻辑组配后，点击Go。循证医学培训第145页5.检索结果取得后，对其进行严格评价，以处理其临床问题，指导临床实践。循证医学培训第146页证据检索实例临床病案：一55岁男性患者，有2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其血糖和血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管意外和外周血管病史。最近复诊，血脂检验结果：总胆固醇5.2mmol/L,LDL-胆固醇3.0mmol/L.HDL-胆固醇1.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。你似曾记得，某次讲座中讲授者说：对2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管病发生。考虑到降脂治疗长久性及他汀类降脂药可能不良反应。所以，你认为，在向患者推荐此治疗前，需要明确有没有研究证据支持这种说法。循证医学培训第147页证据检索实例1、提出临床问题P：血脂正常，无心脑血管病史2型糖尿病患者I：他汀类降脂药C：不用他汀类降脂药或抚慰剂O：预防心脑血管疾病发生2、选择证据资源，制订检索策略1）资源选择：资源级别由高到低；证据质量由高到低。2）检索策略：检索词：type2diabetesstatincardiovasculardisease循证医学培训第148页证据检索实例循证医学培训第149页证据检索实例循证医学培训第150页证据检索实例循证医学培训第151页证据检索实例Type2diabetesandstatinandcardiovasculardisease循证医学培训第152页证据检索实例循证医学培训第153页证据检索实例循证医学培训第154页证据检索实例循证医学培训第155页证据检索实例循证医学培训第156页证据检索实例循证医学培训第157页证据检索实例循证医学培训第158页证据检索实例循证医学培训第159页证据检索实例循证医学培训第160页证据检索实例循证医学培训第161页循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊疗:慢性乙肝，肝硬化胃镜发觉“食管静脉中度曲张”。循证医学培训第162页循证医学实践举例提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血危险性有多少？

什么预防办法最好？循证医学培训第163页循证医学实践举例寻找证据：检索了中国医院数字图书馆，

Cochrane图书馆，EMbace,

PubMed等电子信息资源。关键词:

门脉高压，食管静脉曲张，预防办法

“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循证医学培训第164页循证医学实践举例

结果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:

破裂出血发生率---4.4%

首次出血病死率---25%-50%

首次出血危险因子(riskfactors)---

肝功效损害程度曲张静脉大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)

循证医学培训第165页(2)预防首次出血临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间比较:不理想

Meta-分析（4项RCT）:

出血发生率显著降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提升(OR：1.6)。慢性或复发性脑病显著增加(OR：2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间比较:无结果

Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡疗效方面存在显著异源性.

循证医学实践举例循证医学培训第166页曲张静脉套扎术与无特殊治疗比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）：

首次出血OR(95％CI)

为0.36(0.26~0.50)

，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗比较：好

Meta-分析（9项临床试验）：

排除1项异质性研究后，降低出血OR0.54(0.39~0.74)

，NNT：11。死亡率降低OR0.75(0.57~1.06)

。

循证医学实践举例循证医学培训第167页预防首次出血发生（结论）1.β受体阻滞剂:首选:

廉价，简单，预防胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:

安全治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者替换办法。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。循证医学培训第168页循证医学实践举例严格评价证据：用治疗性试验研究质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章真实性和可靠性都很好。循证医学培训第169页循证医学实践举例应用证据：这个研究纳入患者与该患者相同。医师将这些最新研究结果通知患者后，患者感到很满意。循证医学培训第170页男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊疗:原发性高血压2级