试谈神经系统损害的定位诊断

临床神经病学

概述

是人体最精细系统包含中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前者主管分析综合体内外环境传来信息；后者主管传递神经冲动神经系统症状按其发病机制可分为四类：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休克症状试谈神经系统损害的定位诊断第1页缺损症状：指神经组织受损使正常神经功效减弱或缺失（三偏征，面神经炎）刺激症状：指神经结构受激惹后产生过分兴奋表现（大脑皮质运动区刺激性病变—部分性运动性发作）（腰椎间盘突出坐骨神经痛）释放症状：CNS受损-对低级中枢控制功效减弱-低级中枢功效表现出来（锥体束征）休克症状：CNS急性局部性严重病变引发与之功能相关远隔部位神经功效短暂缺失（脑休克，脊髓休克）试谈神经系统损害的定位诊断第2页第二章神经系统损害

定位诊疗试谈神经系统损害的定位诊断第3页第一节感觉系统

试谈神经系统损害的定位诊断第4页

感觉系统

概述感觉是作用于各个感觉器官各种形式刺激在人脑中直接反应。包含：1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点识别觉、定位觉和重量觉等试谈神经系统损害的定位诊断第5页躯干四肢痛温觉传导通路感受器躯干四肢皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根外侧部背外侧束中上升1-2节段第二级N元交叉白质前连合第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘系对侧脊髓I、V、VII、VIII层中脑脊髓延髓脑桥试谈神经系统损害的定位诊断第6页躯干四肢深感觉传导通路传导通路感受器躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根内侧部薄束、楔束第二级N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质内侧丘系对侧(内囊后肢)S5C8T4L3延髓脑桥中脑试谈神经系统损害的定位诊断第7页每一脊神经后根输入纤维来自一定皮肤区域,此种阶段性支配现象于胸段最显著试谈神经系统损害的定位诊断第8页颈：C3肩：C4乳头：T4剑突：T6脐：T10腹股沟：T12、L1试谈神经系统损害的定位诊断第9页上肢：外侧：C5、C6中指：C7内侧：C8、T1、T2

下肢：股前：L1-3膝：L4小腿内侧：L4 小腿外侧：L5大腿后：L4-S2 鞍区：S3-5试谈神经系统损害的定位诊断第10页感觉系统

解剖生理肢体分布规律较复杂周围神经在体表分布与脊髓阶段性感觉分布不一样每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤感觉，称皮节重合支配:每一皮节均由3个相邻神经根重合支配试谈神经系统损害的定位诊断第11页髓内感觉传导束层次排列

对诊疗脊髓病变有主要价值试谈神经系统损害的定位诊断第12页感觉障碍

临床表现分为抑制性症状和刺激性症状：（一）抑制性症状：感觉径路被破坏或功效受抑制时-→感觉缺失或感觉减退（痛温触深）假如在同一部位只有某种感觉障碍而其它感觉保留-→分离性感觉障碍试谈神经系统损害的定位诊断第13页感觉障碍

临床表现（二）刺激性症状1.感觉过敏:hypersthesia指轻微刺激引发强烈感觉（较强疼痛感）试谈神经系统损害的定位诊断第14页2.感觉倒错:dysesthesia指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉3.感觉过分:hyperpathia普通发生在感觉障碍基础上。感觉刺激阈增加，反应时间延长，强烈，定位不明确。见于丘脑和周围神经损害试谈神经系统损害的定位诊断第15页感觉障碍

临床表现

4.感觉异常:paresthesia没有刺激发生感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，电击感，束带感和冷热感等，含有定位价值

试谈神经系统损害的定位诊断第16页5.疼痛：pain(1)局部疼痛：如神经炎所致局部神经痛（2）放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累感觉神经支配区（3）扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支，手指远端挫伤整个上肢痛（4）牵涉性疼痛：因为内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到对应体表节段，心绞痛左侧胸及上肢内侧痛胆囊病变右肩痛试谈神经系统损害的定位诊断第17页感觉障碍

定位诊断试谈神经系统损害的定位诊断第18页感觉障碍

定位诊疗（一）周围神经损害：各种感觉成份绝大多数都在同神经内进入脊髓，所以完全断离时，支配区域各种感觉均丧失试谈神经系统损害的定位诊断第19页感觉障碍

定位诊疗1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如:多发性神经炎2.神经干型:感觉障碍大片状分布，沿神经干压痛3.神经丛型:多片状分布4.神经后根型:阶段性分布，根性疼痛试谈神经系统损害的定位诊断第20页感觉障碍

定位诊疗（二）脊髓损害1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保留。见于一侧后角病变（脊髓空洞症）2.前联合型:双侧阶段性分离性感觉障碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保留3.传导束型:试谈神经系统损害的定位诊断第21页感觉障碍

定位诊疗后柱损害--深感觉丧失和触觉减退，感觉性共济失调侧柱损害--脊髓丘脑侧束损害--对侧浅感觉丧失半侧损害Brown-SequardSyndrome:损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期

（三)脑干损害交叉性感觉障碍试谈神经系统损害的定位诊断第22页试谈神经系统损害的定位诊断第23页感觉障碍

定位诊疗1.丘脑性损害:对侧各种感觉缺失刺激性-→对侧自发性疼痛，弥漫性，普通镇痛剂无效2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害对侧偏身感觉缺失试谈神经系统损害的定位诊断第24页感觉障碍

定位诊疗

3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近(第3，1，2区)。单肢感觉障碍皮质性感觉障碍特点是出现精细性感觉障碍刺激性病灶-→感觉性癫痫发作癔病性感觉障碍试谈神经系统损害的定位诊断第25页试谈神经系统损害的定位诊断第26页第二节运动系统试谈神经系统损害的定位诊断第27页运动系统

概述运动机能可分为随意运动和不随意运动随意运动--有意识，能随自己意志而执行动作不随意运动--不经意，不受自己意志控制动作。在正常情况下，它常伴着随意运动而产生，协调着随意运动，使动作完成准确，保持机体正常姿势试谈神经系统损害的定位诊断第28页运动系统

概述神经运动系统由此及彼部分组成：1.下运动神经元2.上运动神经元3.锥体外系统4.小脑系统试谈神经系统损害的定位诊断第29页下运动神经元

解剖生理指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出神经轴突它是接收锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动最终共同通路每个前角细胞支配50-200个肌纤维试谈神经系统损害的定位诊断第30页下运动神经元

解剖生理前根在椎间神经节后与后根结合形成前支和后支，其形成5个神经丛：颈丛C1-C5臂丛C5-T1腰丛L1-L4骶丛L5-S4尾丛S5-C0试谈神经系统损害的定位诊断第31页下运动神经元

临床表现下运动神经元损害引发肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为：A肌张力缺乏或减退B肌肉萎缩C腱反射消失或减弱D无病理征试谈神经系统损害的定位诊断第32页下运动神经元

临床表现1.前角细胞:

慢性损害---肌束颤动运动神经元病2.前根型:瘫痪分布是阶段性，有时可见肌束颤动3.神经丛:如外伤，几组肌肉瘫痪4.周围神经丛型(神经干型，末梢神经型)试谈神经系统损害的定位诊断第33页皮质锥体束解剖通路：起自大脑额叶中央前回运动区→辐射冠→内囊后肢-→锥体交叉-→对侧脊髓侧索下行-→脊髓前角大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞试谈神经系统损害的定位诊断第34页上运动神经元

临床表现上运动神经元瘫痪特点:(1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变)（2)腱反射亢进(3)各种病理反射，最敏感有意义是BabinskiSign(4)肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应试谈神经系统损害的定位诊断第35页上、下运动神经元瘫痪比较体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪腱反射增强降低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩显著肌束颤动无可有肌电图神经传导正常神经传导异常无失神经电位有失神经电位试谈神经系统损害的定位诊断第36页上运动神经元瘫痪定位诊疗试谈神经系统损害的定位诊断第37页上运动神经元瘫痪定位诊疗：皮质型:对侧肢体轻偏瘫或单瘫,运动性失语,刺激性病灶可有JACKSON癫痫试谈神经系统损害的定位诊断第38页上运动神经元瘫痪

定位诊疗(2)内囊型:纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病(3)脑干型:经典出现交叉性瘫痪中脑WEBER征:本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪脑桥MILLARD-GUBLER综合征:病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹(4)脊髓：半切、横贯性损害临床表现试谈神经系统损害的定位诊断第39页锥体外系

解剖生理锥体束以外全部运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统广义包含：纹状体系统及前庭小脑系统纹状体系统包含：纹状体、红核、黑质、丘脑底核—基底节试谈神经系统损害的定位诊断第40页锥体外系纤维联络：

红核、黑质、丘脑底核反馈苍白球其中黑质纹状体束神经递质为抑制性多巴胺，病变时出现震颤麻痹试谈神经系统损害的定位诊断第41页锥体外系

临床表现(1)肌强直(Rigidity):伸、屈肌张力均增高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力↑-→运动降低、表情缺乏（面具脸）、语言单调、联合动作降低。如：帕金森综合征（ParkinsonSyndrome）(2)静止性震颤(StateTremor):静止时出现，运动时减轻或消失，入睡后完全停顿，最多见为手指节律性抖动，频率普通为4-６次/秒，“搓丸样”动作试谈神经系统损害的定位诊断第42页锥体外系

临床表现(3)舞蹈样动作（ChoreicMovement）是快速多变、无目标、无规律、不对称、运动幅度大小不等不自主运动，可发生于面部、肢体及躯干(4)手足徐动症(Athetosis)，是手指或足趾间歇、迟缓、扭曲蚯蚓蠕动样伸展动作，又称变动性痉挛。见于纹状体大理石样变性，Wilson’s病，核黄疸等试谈神经系统损害的定位诊断第43页锥体外系

临床表现(5)扭转痉挛(TorsionSpasm),或称变形性肌张力障碍。系围绕躯干或肢体长轴迟缓扭转或呈螺旋形旋转不自主运动。可为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻嗪类、丁酰苯类或左旋多巴药品反应(6)偏侧投掷运动（Hemiballismus）：为一侧肢体猛烈投掷样不自主运动，运动幅度大、力量强，为对侧丘脑底核损害引发试谈神经系统损害的定位诊断第44页锥体外系

临床表现(7)抽动症（Tic）：为固定性或游走性单个或多个肌肉快速收缩动作。如挤眼、面肌抽动，一部分系基底节病变，一部分系精神原因，有些系药品所致试谈神经系统损害的定位诊断第45页

小脑

解剖生理位于颅后窝，在脑桥和延髓背侧，其间为四脑室，上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓相连。1.小脑内部结构:表面为灰质,里面为白质试谈神经系统损害的定位诊断第46页小脑

解剖生理（1）小脑白质：从外向内分为分子层、蒲肯野细胞（Purkinge）质层及颗粒细胞层。（2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线4对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核（3）小脑白质：由神经纤维组成a.传入纤维b.传出纤维c.连接小脑不一样部位固有纤维试谈神经系统损害的定位诊断第47页小脑纤维联络试谈神经系统损害的定位诊断第48页小脑

生理功效绒球小结叶及顶核----原始小脑----平衡中枢小脑前叶及后叶蚓锥、蚓垂----旧小脑----本体感觉、调整肌肉张力并维持身体姿势后叶大部分新小脑----对随意运动起主要协调功效，与精细动作相关试谈神经系统损害的定位诊断第49页小脑

临床表现急性较慢性显著1.共济失调2.肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动3.其它症状:姿势和步态异常中线损害---躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震半球损害---位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能试谈神经系统损害的定位诊断第50页第三节反射试谈神经系统损害的定位诊断第51页反射

解剖学基础反射解剖学基础是反射弧。它包含（1）感受器（2）传入神经元（3）一个或数个联络神经元（4）传出神经元（5）效应器反射种类包含浅反射、深反射和病理反射试谈神经系统损害的定位诊断第52页

深反射

反射反应肌肉神经定位肱二头肌肘关节屈曲肱二头肌肌皮神经C5-6肱三头肘关节伸直肱三头肌桡神经C6-8桡骨膜肘关节屈曲肱桡肌正中、肌皮神经C6-8前臂旋前旋前肌指屈肌手指屈曲指深、浅屈肌正中、尺神经C7-T1拇屈肌膝反射膝关节伸直股四头肌股神经L2-4踝反射足向趾面屈曲腓肠肌坐骨神经S1-2

试谈神经系统损害的定位诊断第53页

深反射病理表现深反射减弱或消失:反射弧任何部位中止可产生深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪一个主要体征在深昏迷、深麻醉、镇静、脑脊髓损害神经性休克期，深反射可消失或减弱试谈神经系统损害的定位诊断第54页深反射病理表现深反射增强:锥体系在正常情况下对深反射反射弧起抑制作用深反射增强是一个释放症状，见于反射弧未中止而锥体束受损伤时深反射增强是上运动神经元损害主要体征试谈神经系统损害的定位诊断第55页浅反射

概述浅反射为刺激皮肤、角膜及粘膜引发肌肉快速收缩反应包含角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射试谈神经系统损害的定位诊断第56页浅反射

概述浅反射反射弧除了脊髓阶段性反射以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮质，下降纤维经锥体束至脊髓前角细胞所以，脊髓反射弧中止或锥体束病变均可引发浅反射减弱或消失试谈神经系统损害的定位诊断第57页浅反射反射检验法反应神经阶段定位角膜反射轻触角膜闭眼睑三叉面N脑桥咽反射轻触咽后壁软鄂上举舌咽、迷走N延髓和呕吐上腹壁划过腹部上部上腹壁收缩肋间NT7-8反射皮肤中腹壁划过腹部中部中腹壁收缩肋间NT9－10反射皮肤下腹壁划过腹部下部下腹壁收缩肋间NT11－12反射皮肤试谈神经系统损害的定位诊断第58页浅反射反射检验法反应神经阶段定位提睾反射刺激大腿上部睾丸上举生殖股神经L1-2内侧皮肤足底反射轻划足底外侧足趾及足向坐骨神经S1-2跖面屈曲巴宾斯基征轻划足底外侧踇趾向足背屈坐骨神经锥体束其余足趾呈扇行分开肛门反射轻划或针刺外括约肌收缩肛尾神经S4－S5肛门附近试谈神经系统损害的定位诊断第59页病理反射

概述1岁以内婴儿在还未能站立和行走时，因为锥体束发育还完全，可出现病理反射锥体束发育成熟，这些反射受到抑制当锥体束受损后，抑制作用被解除，这类反射又