流行病学病因和病因推断

流行病学病因和病因推断流行病学病因和病因推断第1页1、谈谈你对因果联络认识？怎样确认因果联络？2、SARS病因是什么？怎样确认SARS病因？3、肺癌病因是什么？怎样进行肺癌病因研究？4、怎样确认吸烟和肺癌之间是否存在病因关系？问题与讨论流行病学病因和病因推断第2页

概述

第一节病因概念及病因模型

第二节因果推断逻辑方法

第三节统计学联络和因果联络

总结

第四节因果联络推断标准讲课提要流行病学病因和病因推断第3页

当确切掌握疾病和健康状态“三间分布”态势后，必定要联想到以下三个问题：

为何不一样时间发病（死亡）率不等？When?

为何不一样地域发病（死亡）率不等？Where?

为何不一样人群发病（死亡）率不等？Who?Why概述流行病学病因和病因推断第4页

第一节病因概念及病因模型

什么是因果关系？什么是病因？流行病学病因和病因推断第5页

Aristotle四原因说

形式因＋质料因＋动（作用）因＋目标因

BaconF决定论因果观

一定原因必定造成一定结果

因果观发展流行病学病因和病因推断第6页

Hume经验论因果观单纯经验重复观察并不能确保一定结果必定会出现，即经验证据不含有逻辑必定性。依据经验来一切推论都是习惯结果而不是理性结果。

概率论因果观一定原因可能造成一定结果，原因就是使结果发生概率升高事件或特征。流行病学病因和病因推断第7页病因概念发展和病因模型Ghost,Spirit,God,thewillofHeavenChineseTraditionalMedicineHippocrates(5thcenturyBC)（Fire）YellowBILE（Liver）（Eearth）BlackBILE（Spleen）（Water）PHLEGMBILE（Brain）（Air）BLOOD（Heart）HotDryWetCold流行病学病因和病因推断第8页AgentHumanbeingAgentHostEnvironmentBiologicalModelGordenTriadMonocausality

(15-19thcentury)流行病学病因和病因推断第9页

Fracastoro(1478-1553)特异疾病与特异“传染物”相关。

Carclano(1557)疾病种子是能繁殖其本身微小生物。

Bassi(1816)曾作蚕致死试验，试图找出活传染物。

Henle(1840)回顾并评论了“活传染物”学说。生物学病因－单一病因学说流行病学病因和病因推断第10页生态学模型：三角模型、轮状模型疾病原因模型（disease-factormodel）病因网模型（wedofcausationmodel）当代病因模型－多病因学说流行病学病因和病因推断第11页ModelofDiseaseEnvironmentAgentHostEpidemiologicalTriad流行病学病因和病因推断第12页CommunicableDiseaseModelEpidemiologicTriangleModel流行病学病因和病因推断第13页CommunicableDiseaseModelAgent

-theelementthatmustbepresentinorderforthediseasestooccur.流行病学病因和病因推断第14页CommunicableDiseaseModelAgentHost-anysusceptibleorganisminvadedbyaninfectiousagent

流行病学病因和病因推断第15页CommunicableDiseaseModelAgentHostEnvironment

-allotherfactorsthatinhibitorpromotediseasetransmission.流行病学病因和病因推断第16页TheModelofHumanEnvironmentsInteractionsHumanOrganismGeneticCodesSocial/PsychologicalEnvironmentChemicalEnvironmentBiologicalEnvironmentPhysicalEnvironmentTheWheelModel流行病学病因和病因推断第17页NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowment流行病学病因和病因推断第18页NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowmentPersonalityBeliefsBehavioralchoices流行病学病因和病因推断第19页NoncommunicableDiseaseModelYourgeneticendowmentPersonalityBeliefsBehavioralchoicesEnvironmentHealthCareSystemWaterQualityAirPollutionEconomics流行病学病因和病因推断第20页Multi-levelMulti-timepointBirth

Childhood

Adulthood

Old

AgeDISEASEPoliticalEconomyCivicCultureDiscriminationHistoryGeneticPredispositionsBiologicalProcessesNegativeAffectInstitutionsCommunityNetworksNeighborhoodResourcesFamilyDietSmokingExerciseStressEducationOccupationIncomeWealthPeersNoncommunicableDiseaseModel流行病学病因和病因推断第21页社会经济原因生物学原因环境原因心理、行为原因卫生保健原因医学生物学原因（致病机制）远因近因疾病疾病原因模型流行病学病因和病因推断第22页多病因学说认可事物之间相互联络，把与发病相关各种原因均看做是疾病病因。与某种疾病发病相关各种原因及其相互作用关系是很复杂（直接-间接，独立-联合等）。病因链：不一样致病原因与疾病之间组成不一样链接方式。病因网络模型

按生态学模型或疾病原因模型提供框架寻找多方面病因，这些病因相互存在联络，串起来组成一条病因链，多个病因链交织联接起来就形成一张病因网。流行病学病因和病因推断第23页A→B→C→

D→

E→

疾病矿工→接触矽尘→矽肺→肺功效衰竭→死亡病因链环境原因社会原因卫生保健肝癌乙肝病毒感染黄曲霉毒素不洁饮水病因网流行病学病因和病因推断第24页社会教育文化落后教育水平低缺乏卫生知识卫生习惯不良机体抵抗力下降患结核病医疗保健不发达社会政治经济落后结核病人未及时治疗未接种卡介苗住房拥挤贫困空气不流通缺乏食物

结核菌扩散营养不良感染结核杆菌结核病病因网流行病学病因和病因推断第25页BEINGSModel

PreventablecausesofdiseaseBiologicfactorsandBehavioralfactorsEnvironmentalfactorsImmunologicfactorsNutritionalfactorsGeneticfactorsServices,Socialfactors,andSpiritualfactors流行病学病因和病因推断第26页Lilienfeld概率病因学说那些能使大家发病概率增加因子，就能够认为有病因关系存在；当它们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降。

Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsformpartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.

流行病学病因定义流行病学病因和病因推断第27页LilienfeldAM（1920-1984）ProfessorofEpidemiologyJohnsHopkinsUniversity流行病学病因和病因推断第28页人群发病概率,其含义是要观察一个较大样本人群,不是一个人。人群发病概率，是指要观察人群发病率。从公共卫生和预防医学角度提出，有利于疾病预防与控制。Lilienfeld概率病因学说了解流行病学病因和病因推断第29页MacMahon因果关联定义

事件或特征类别之间一个关联，改变某一类别（X）频率或特征，就会引发另一类别（Y）频率或特征改变，这么X就是Y原因。Beaglehole病因定义（1993）病因是在引发疾病中起主要作用事件、条件或特征，或者这些原因综合。流行病学病因和病因推断第30页必要病因：指有对应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。充分病因：指有该病因存在，必定（概率为100%）造成疾病发生。促成病因：某原因存在，可能造成某病概率增加，但该病发生并非一定含有该原因。病因分类流行病学病因和病因推断第31页因果联接方式

无因自然无果，有果必定有因，有因未必有果因果无果白喉与白喉杆菌

单因多果因果1果2果3吸烟肺癌冠心病慢支流行病学病因和病因推断第32页

多因单果因2因3因1果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病

多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒

高血压、冠心病、大肠癌流行病学病因和病因推断第33页

因因协同引发一果吸烟＋接触石棉肺癌

因因相加引发一果未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污染＋破伤风繁殖→

破伤风

因果相联引发一果感染病毒→感冒→诱发结核→利用链霉素→超量使用链霉素→

耳聋流行病学病因和病因推断第34页

危险原因（riskfactor）那些和疾病之间存在统计学正关联，但既不是疾病发生必要条件，又不是疾病发生充分条件原因。保护原因（protectivefactor）两组主要概念

疾病（disease，D）

→暴露（exposure，E）

→指人体接触某种物理、化学或生物性物质，或具备状态，或具备某种特征。流行病学病因和病因推断第35页

第二节因果推断逻辑方法FromAssociationtoCausation流行病学病因和病因推断第36页流行病学病因研究普通思绪描述（频度和分布）描述性研究积累分布数据探索流行原因或者依据已经有知识

形成假设→逻辑推理（Mill’s准则）检验假设

病例对照研究队列研究试验研究是否符合实际？

因果推断

结合各方面原因进行综合分析、推断

→→流行病学病因和病因推断第37页Mill’s准则－病因假设形成

求异法（methodofdifference）：“同中求异法”米送乎乎与察布查尔病

求同法（methodofagreement）：“异中求同法”下水劳动与钩端螺旋体病

共变法（methodofconcomitantvariation）氟含量↓→龃齿发病率↑→氟斑牙↓

排除法（methodofexclusion）

毛蚶与甲型肝炎流行病学病因和病因推断第38页解放早期在察布查尔县曾流行一个怪病，只在春天发生，病人表现为复视、头昏或轻度头痛、看人或物体含糊、抬头或睁眼皮困难、声音嘶哑及吞咽困难，严重者可在发病后几天内死亡，但神志却一直清楚。因为原因不明一度被称之为“察布查尔病”。举例－米送乎乎与察布查尔病怎样形成病因假设？流行病学病因和病因推断第39页时间分布流行病学病因和病因推断第40页时间分布流行病学病因和病因推断第41页地域分布流行病学病因和病因推断第42页年纪、性别分布：小于20岁青少年居多20岁以上成人中妇女居多(18／23，占78.3％)。

民族分布：察布查尔县为维吾尔族、哈萨克族与锡伯族混居县。锡伯族约8800人。历年88例病人中87例为锡伯族，只有1956年发病1名为俄汉混血儿，但其生活饮食习惯与锡伯族完全相同。职业分布：以小学生、学龄前儿童及家庭妇女多发。人群分布流行病学病因和病因推断第43页流行病学病因和病因推断第44页

关联(association)：是流行病学上术语，指两个二

分变量之间有没有关系

相关(correlation)：是统计学术语，指两个连续性变

量之间关系

第三节统计学联络和因果联络

统计学联络关联＋相关流行病学病因和病因推断第45页统计学关联表示ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+DCasecontrolstudyCohortstudy流行病学病因和病因推断第46页IfThen,theassociationbetweenexposureanddiseaseissignificant.ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D流行病学病因和病因推断第47页统计学联络本质

任何原因和疾病之间统计学联络都有可能是病因、机遇和偏倚三者或之一、之二造成。流行病学病因和病因推断第48页

指流行病学研究设计、实施和评价阶段，因为研究方法缺点或错误，使研究结果系统地偏离真实值。偏倚和机遇

偏倚（Bias）：系统误差（systematicerror）

机遇（Chance）：随机误差（randomerror）偏倚概念流行病学病因和病因推断第49页偏倚种类选择偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混杂偏倚（confoundingbias）虚假联络（spuriousassociation）间接联络（indirectassociation）流行病学病因和病因推断第50页从统计学联络到因果联络随机误差确定暴露和疾病是否存在统计学联络无统计学联络是否偏倚所致？非因果联络确定偏倚种类选择偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整无有克服偏倚影响无统计学联络流行病学病因和病因推断第51页确定暴露和疾病是否存在统计学关联有统计学联络是否偏倚所致？是否符合因果推论标准确定偏倚种类选择偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整无有克服偏倚影响非因果联络因果联络否是有统计学联络流行病学病因和病因推断第52页

第四节因果联络推断标准病因推断依据流行病学病因和病因推断第53页1.此种微生物必定存在于患病动物体内，但不应出现在健康动物内；2.此种微生物必定能被分离出来并能在培养基上生长；3.将分离出微生物接种于健康宿主时，必定能造成同种疾病；4.从患病宿主体内又必定能分离出此种微生物。

Henle-Koch准则（Koch’sPostulate，1882）流行病学病因和病因推断第54页因果联络推断标准Hill’scriteriaofcausation1.关联时间次序（temporality）：从“因”→“果”2.关联强度(strengthofassociation)

关联强度普通用相对危险度（RR）或替换值比值比（OR）来表示3.剂量反应关系（dose-responserelationship）

关联强度一个特殊表现形式4.暴露和疾病分布一致性（符合性，coherence）

因子和疾病分布符合性流行病学病因和病因推断第55页5.重复性，或称“关联一致性”（consistency）

“求同法”标准，不一样场所共性6.关联合理性（plausibility）

也即“言之有理”：医学上和生物学上可能性7.暴露终止效应（cessationeffectsofexposure）

也即因子去除效应符合。Linienfeld多病因学说8.关联特异性（specificity）

指因果一一对应关系9.研究因果论证强度流行病学病因和病因推断第56页研究设计类型与因果论证强度研究设计类型因果论证强度试验性研究随机化对照试验强多组时间序列试验非等同对照（个体分配）试验中非等同对照（群组分配）试验单组时间序列试验无对照前后比较试验弱观察性研究前瞻性队列研究强历史队列研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（新病例）中横断面研究生态学研究若系列病例分析汇报（无对照）流行病学病因和病因推断第57页流行病学病因和病因推断第58页流行病学病因和病因推断第59页Age-standardizeddeathratesduetowell-establishedcasesofbronchogeniccarcinomaAdaptedfromHammondEC,HornD:JAMA166:1294-1308,1958.)流行病学病因和病因推断第60页流行病学病因和病因推断第61页1951-1961年间，在西欧诸国家，尤其是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形显著增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当初即引发医学界关注。1959年前极少有统计，之后有较多统计，1960年显著增加。1961年开始怀疑与反应停相关。病因研究实例－反应停与短肢海豹畸形流行病学病因和病因推断第62页描述性研究国家反应停销售量(千克)短肢畸形例数葡萄牙372瑞士1136奥地利2078挪威6011荷兰14025英国25826比利时5769349德国300995000流行病学病因和病因推断第63页反应停销量短肢畸形例数20151051501005019581959196019611962反应停销量（占销售总量百分比）短肢畸形例数年份西德反应停销量与短肢畸形例数关系流行病学病因和病因推断第64页病例对照研究服用反应停史畸形儿母亲对照合计有34(68.0%)2(2.2%)36无1688104累计5090140χ2＝69.40,P<0.001,OR＝93.5流行病学病因和病因推断第65页队列研究孕妇使用反应停史患肢体缺点儿童数(%)无肢体缺点儿童数累计怀孕后0-8周用过10（42％）1424早期未用过51（0.24％）21,43421,485RR

＝175.0，P<0.001流行病学病因和病因推断第66页病因推断1961年12月后西德市场停顿出售反应停，从1962年中出生儿童便极少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”例子。反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药品流行病学研究，改进药品筛选方案，生产与管理方法。流行病学病因和病因推断第67页总结

任何原因和疾病之间统计学联络都有可能是病因、机遇和偏倚三者或之一、之二造成。流行病学病因和病因推断第68页试题分析1、病因★★★2、统计学关联★★3、暴露★★★4、危险原因★★★★一、名词解释流行