新版多器官功能障碍综合征专家讲座

MODS诊治现实状况浙江大学从属第一医院急诊科《中华危重症医学杂志（电子版）》陆远强MultipleOrganDysfunctionSyndrome

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MODS)4/25/20231新版多器官功能障碍综合征第1页定义应激（stress）全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）脓毒症（sepsis）多器官功效障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）多器官衰竭（multipleorganfailure）

4/25/20232新版多器官功能障碍综合征第2页应激应激反应指机体对如手术、创伤等炎症刺激特征性反应，其主要性在于促进机体生存与恢复。没有应激，机体失去了对外来刺激反应能力。4/25/20233新版多器官功能障碍综合征第3页应激神经-内分泌-激素协调反应：将底物（substrate）输送到身体最主要器官——心和大脑。其过程伴有血管收缩、液体潴留及细胞内水分向血管转移。在休克最初阶段恢复之后，会出现强制性高代谢状态。4/25/20234新版多器官功能障碍综合征第4页应激

损伤组织修复：白细胞是这一修复过程首要效应因子为支持白细胞聚集，底物被转运出来，存放葡萄糖被快速分解因白细胞是专性葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖异生前体物质支持肝、心脏及其它器官活动能量来自脂肪和氨基酸4/25/20235新版多器官功能障碍综合征第5页应激

为使葡萄糖输送到无血管供给损伤组织，损伤组织出现毛细血管募集和渗漏。细胞外间质，尤其是血管外基质中液体量显著增加。血管扩张伴伴随心输出量增加，这么更有利于底物分布。4/25/20236新版多器官功能障碍综合征第6页全身性炎症反应综合征（SIRS）由以下各种原因引发系统性炎症反应：感染、胰腺炎、局部缺血、创伤、休克、免疫介导器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子使用，等等。当具以下两条或以上标按时诊疗成立：体温＞38C或＜36C心率＞90次/min呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg白细胞数＞12.0109/L或＜4.0109/L或幼稚细胞＞10%。敏感性高，特异性低4/25/20237新版多器官功能障碍综合征第7页SIRS及其它相关概念定义菌血症（bacteremia）：细菌出现在血循环中。败血症（septicemia）：细菌在血循环中生长繁殖所引发全身性疾病。Bone等认为此概念易引发混同，提议不予采取。脓毒症（sepsis）由感染引发SIRS。毒血症（toxiemia）大量毒素而非病原体进入血液循环，引发猛烈全身反应。4/25/20238新版多器官功能障碍综合征第8页

脓毒症亚分类脓毒症：对感染全身炎症反应综合征。严重脓毒症：脓毒症伴有器官功效不全，低灌注或低血压（包含乳酸性酸中毒，少尿，神志改变）。脓毒性休克：尽管充分液体输注仍有脓毒性低血压，须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性休克。脓毒性低血压：在无其它低血压原因时，收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg。

4/25/20239新版多器官功能障碍综合征第9页定义多器官功效障碍综合征（MODS）是指在严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体同时或相继发生2个或2个以上器官功效损伤或衰竭临床综合征患者在发生MODS前，大多器官功效良好，发生后一经治愈，多不留有器官永久性损伤4/25/202310新版多器官功能障碍综合征第10页定义强调：原发致病原因是急性；表现为多发、进行、动态器官功效不全；器官功效障碍是可逆，可在其发展任何阶段进行干预治疗，功效可望恢复。4/25/202311新版多器官功能障碍综合征第11页应激反应SIRS脓毒综合征MODSMOF概述4/25/202312新版多器官功能障碍综合征第12页MODS是危重病患者主要致死原因

highincidence

greatexpense

highmortality4/25/202313新版多器官功能障碍综合征第13页衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(主要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目标关系

4/25/202314新版多器官功能障碍综合征第14页概述以下情况不属于MODS或MOF范围：发病24小时内死亡者慢性疾病或濒死患者必定发生多个器官衰竭原有慢性器官功效不全，因感染、手术等恶化，发生2个以上器官衰竭一些病因学上互不关联疾病，同时发生脏器功效衰竭，虽也包括多个脏器，不属于MODS范围4/25/202315新版多器官功能障碍综合征第15页MODS概念形成历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤首要死因。朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭（ARF、ARDS、DIC）是严重战伤和创伤复苏后主要死因。70年代初：一个新临床综合征在外科领域引发人们注意。4/25/202316新版多器官功能障碍综合征第16页1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序贯性系统衰竭)1969年，Skillman描述为外科多器官衰竭4/25/202317新版多器官功能障碍综合征第17页

1976年Border：多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭multipleorganfailure,MOF4/25/202318新版多器官功能障碍综合征第18页

1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功效障碍综合征）

1995年：我国采纳MODS命名4/25/202319新版多器官功能障碍综合征第19页概述MODS指一些器官功效发生改变，不能有效维持内环境稳定一个病理生理状态是一个不显著化学性衰竭，可进展到临床上显著、完全功效衰竭MODS可早期发觉，早期干预MOF是MODS终末期表现4/25/202320新版多器官功能障碍综合征第20页真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症脓毒症其它SIRS其它创伤烧伤胰腺炎全身性炎症反应综合征与感染、非感染关系4/25/202321新版多器官功能障碍综合征第21页SIRS与MODS关系尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确器官功效障碍。当出现器官功效异常时，则称为多器官功效障碍综合征（MODS）。4/25/202322新版多器官功能障碍综合征第22页MODS感染非感染SIRSMOF应激4/25/202323新版多器官功能障碍综合征第23页MODS原发性继发性病因直接作用早期出现广泛组织损害、

缺氧、缺血-再灌

注综合征宿主炎症反应与SIRS发生发

展相关4/25/202324新版多器官功能障碍综合征第24页病因各种疾病能够产生ARDS，但胃酸吸入和脓毒症是产生ARDS最常见两种疾病。胃酸可直接损伤肺泡上皮和肺气腔。继发于胃内容物吸入ARDS其死亡率可经过动脉血氧分压（PaO2）和肺泡氧分压（PAO2）关系来预测，如PaO2:PAO2＜0.5，死亡率50%，如PaO2:PAO2＞0.5，死亡率14%。全身脓毒症主要损伤肺微循环内皮，约60%脓毒综合征患者发生急性肺损伤，25%～35%这些病人发展成为ARDS。脓毒症引发ARDS死亡率很高，约60%～90%。4/25/202325新版多器官功能障碍综合征第25页病因MODS病因以严重感染最常见。约50%MODS原因是未能控制严重感染手术后发生MODS患者中，69%～89%有脓毒症，原发感染灶多位于腹腔和肺部。病原以G-杆菌多见，如大肠杆菌、假单胞菌属、克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等。除细菌外，严重病毒感染、寄生虫感染以及真菌感染也可发生MODS，如流行性出血热、重症肝炎、重症疟疾和真菌性心内膜炎等。4/25/202326新版多器官功能障碍综合征第26页病因约50%MODS无显著感染灶，主要有大量坏死或损伤组织刺激机体产生系统性炎症反应，可分为三大类：大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严重中毒等诱导SIRS，开启连锁反应，最终造成MODS。严重创伤或大手术，因为出血、低血压、休克，各脏器灌注降低，有氧代谢降低，细胞能量不足而使各器官功效不全。一些医源性原因如过量输液、大量输库存血、抗生素使用不妥、内镜检验造成胃肠道穿孔、电解质失衡和氧中毒等均可诱发或加重器官衰竭。4/25/202327新版多器官功能障碍综合征第27页临床诱发MODS危险原因复苏不充分或延迟复苏连续存在感染病灶肠道缺血性损伤外科手术意外事故大量重复输血创伤严重度评分（ISS）≥25高乳酸血症营养不良糖尿病年纪≥55岁嗜酒恶性肿瘤使用抑制胃酸药品4/25/202328新版多器官功能障碍综合征第28页观点SIRS/MODS在一段时期内被认为反应一个潜在感染源，这种观点已不再被认为是正确SIRS/MODS要求有连续炎症源，但这不一定由微生物所致宿主在炎症过程中作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜旁观者现已明确患者，尤其是其免疫系统，是SIRS/MODS中主要且活跃参加者

4/25/202329新版多器官功能障碍综合征第29页SIRS/MODS临床模式

SIRS/MODS有两种界限清楚形式：肺疾病远离肺病灶不论任何一个形式，ALI或ARDS发展含有十分主要意义。4/25/202330新版多器官功能障碍综合征第30页临床模式1在几乎全部MODS患者中，ARDS几乎都是最早临床表现。在SIRS/MODS这种更普遍形式中，肺损伤是显著，且经常连续到末期阶段，仍是唯一受累器官。需着重指出是，这一类型MODS患者病史大多数以一个肺部疾患为主要表现（如肺炎、吸入性炎症、肺挫伤、溺水濒死状态、COPD恶化、肺出血、肺血管栓塞），但也可发生在烧伤、创伤或手术之后，随病程发展而符合ARDS诊疗标准。4/25/202331新版多器官功能障碍综合征第31页临床模式1肺功效障碍经常伴有脑病和轻度凝血异常，普通会连续约2到3周。这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其它器官系统急性功效障碍，主要是肝、肾或心血管。末期患者绝大部分不能存活。SIRS/MODS最初肺异常在诊疗上是有用，出现肺损伤时必须十分重视，主动处理，预防疾病发展，提升治疗成功率。4/25/202332新版多器官功能障碍综合征第32页临床模式2SIRS/MODS第二种形式诊疗更有争议。尽管这种综合征其最早期表现仍是肺，但这类患者多数在远离肺之处有一原发病灶。如严重创伤（包含脑损伤）、腹腔内脓毒症、严重失血、胰腺炎、血管性意外如动脉瘤破裂或切开、及其它许多异常情况。ALI和ARDS可早期出现，但其它器官功效障碍很快发生。4/25/202333新版多器官功能障碍综合征第33页临床模式2当前发觉，肝也是易受累器官。实际上，如认为出血并凝血酶原时间延长是肝功异常而非血液系统异常，则在以肺为主要表现MODS类型中，肝亦会出现功效障碍。易受累器官还有胃肠道、心血管及肾。患者在几周内维持一个功效不全代偿状态，然后可能是恢复或者深入恶化而死亡。4/25/202334新版多器官功能障碍综合征第34页临床模式2危险人群临床改变多样性使SIRS/MODS第二种类型早期诊疗很困难。而且，大部分病人接收了某种手术，手术后会出现轻度低氧血症和肺水增加能够是正常表现，因而易于漏诊早期ARDS。所以，临床上可能直到几个器官功效障碍已显著时，SIRS/MODS才被诊疗。4/25/202335新版多器官功能障碍综合征第35页两种类型MODS发病机制应激3天急性肺损伤5-7天5-7天ARDS器官功效障碍（连续3周）1.ARDS2.肝功效不全3.肾功效不全40%60%4.胃肠功效不全5.心功效不全6.脑病7.其它（连续3周）

其它器官功效障碍30%70%10%50%

康复死亡4/25/202336新版多器官功能障碍综合征第36页发病机制严重感染生化代谢障碍体液介质4/25/202337新版多器官功能障碍综合征第37页发病机制严重感染：可造成器官微循环障碍与微栓塞。内毒素可能是微循环障碍开启原因，引发多米诺骨牌效应。感染后免疫复合物在器官沉积也可能起主要作用。4/25/202338新版多器官功能障碍综合征第38页发病机制体液介质：严重组织损伤经过补体系统激活各种炎症介质释放，造成全身性本身破坏性炎症。内皮细胞和细胞因子在MODS发生发展中起主要作用。4/25/202339新版多器官功能障碍综合征第39页发病机制生化代谢障碍：在休克及感染情况下，神经、内分泌系统被激活后释放大量儿茶酚胺和其它激素，使机体分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用降低，线粒体功效障碍，使器官功效发生障碍。4/25/202340新版多器官功能障碍综合征第40页发病机制炎症失控假说90年代，Bone等对全身炎症和MODS提出了一假说。炎症反应在引发致炎介质产生同时，也诱发抗炎介质产生，炎症反应转归取决于这两类物质平衡，任何一方过分优势均可造成炎症失控，而成为MODS基础促炎与抗炎反应在经历相持和交替制衡后，促炎或抗炎机制取得优势，或二者均处于亢进全身性炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合抗炎反应综合征（MARS）免疫炎症反应紊乱为MODS基础4/25/202341新版多器官功能障碍综合征第41页发病机制缺血-再灌注损伤假说：各种损伤造成休克引发器官缺血和再灌注过程是MODS发生基本步骤，它强调各种休克微循环障碍若连续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功效障碍。氧自由基和炎症介质和损伤。血管内皮细胞（EC）能经过各种凝血因子和炎症介质，与多形核白细胞（PMN）相互作用，产生粘附连锁反应，造成器官微循环障碍和实质器官损伤。组织氧代谢障碍。4/25/202342新版多器官功能障碍综合征第42页发病机制肠道细菌、毒素移位假说严重应激均可造成肠黏膜屏障功效破坏，从而造成肠道细菌和毒素移位，为炎症反应提供了丰富、不竭刺激物质，造成炎症反应连续发展，最终造成细菌损伤和器官功效障碍。但迄今尚无临床资料说明，预防肠道屏障衰竭是否能预防MODS发生，肠道是否是MODS始动器官，还有待于探讨。4/25/202343新版多器官功能障碍综合征第43页发病机制两次打击和双项预激假说该学说把创伤、休克等早期致伤原因视为第一次打击，这时各种免疫细胞及其各种炎症介质参加了早期炎症反应，但其程度是有限，不过炎症细胞被激活，处于一个“激发状态”。今后假如病情进展，则组成第二次打击，这时特点是炎症和应激反应含有放大效应，造成处于激发状态炎症细胞发生猛烈反应，从而超量地释放细胞和体液介质。如此还能够造成“二级”、“三级”，甚至更多级别新介质产生，从而形成“瀑布样反应”。这种失控炎症反应不停发展，最终造成组织细胞损伤和器官功效障碍。4/25/202344新版多器官功能障碍综合征第44页发病机制基因表示多态性研究已经有不少研究表明，一些基因多态性，如TNF基因、IL-10基因等，与大手术或创伤后机体对应激原反应和表示程度含有相关性，可能与后期脓毒症或MODS发生亲密相关。个体差异性-SNP，SAP。4/25/202345新版多器官功能障碍综合征第45页临床特征发生MODS器官通常并不直接来自于原发损伤，从原发损伤到发生器官功效障碍在时间上有一定间隔。MODS累及原来完全健康器官，且来势凶猛，病情发展快速，一旦发生几乎难以遏制，故死亡率很高。发病中伴有应激、SIRS等。在病理学上，MODS累及器官缺乏特征性，受累器官仅仅是急性炎症反应，如炎性细胞浸润等，而一旦恢复，临床上可不留任何后遗症。休克、感染、损伤（包含创伤及外科手术等）是MODS三大主要致病原因。4/25/202346新版多器官功能障碍综合征第46页临床表现循环不稳定：因为各种炎性介质对心血管系统都有作用，故循环是最易受累系统。在病程早、中期会出现“高排低阻”高动力型循环状态，并可由此造成休克，而需要用升压药来维持血压。但实际上普遍存在心功效损害。高代谢：连续性高代谢；耗能路径异常：饥饿时，机体主要经过分解脂肪取得能量。在应激时，机体经过分解蛋白质取得能量；糖利用受到限制；脂肪利用早期增加，后期下降；补充外源营养并不能有效地阻止本身消耗，又称“自噬代谢”。组织细胞缺氧：高代谢和循环功效紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，所以使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。4/25/202347新版多器官功能障碍综合征第47页病理学改变ARDS合并MODS时其它器官病理改变研究不多心脏组织学损害不必定，普通认为在MODS时没有显著心脏形态学改变。肝脏见淤血，肝窦扩张；肝细胞变性坏死，均位于小叶中央。肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血。消化道病变为急性糜烂性胃炎和应激性溃疡，多见于胃近端，亦见于胃、十二指肠任何部位，偶然发生于食道。中枢神经系统改变仅见个别报道，可见苍白球神经细胞显著空泡变性。4/25/202348新版多器官功能障碍综合征第48页病理生理改变ARDS高通透性肺水肿-蛋白性肺泡水肿肺顺应性降低-呼吸功显著增加弥散能力降低-PaO2下降J感受器受刺激-呼吸浅促肺水肿压迫气道、血管-阻力增加灶性肺不张-肺水肿、表面活性物质降低FRC（功效残气量）降低-顺应性降低，呼吸功增加间质静水压降低-加重肺水肿危害：右向左分流、PaO2降低4/25/202349新版多器官功能障碍综合征第49页病理生理改变微血管血栓形成与栓塞肺循环阻力增大，右心负担加重VD/VT增大，肺泡通气量降低提升通气量才能使PaO2升高加重V/Q失衡4/25/202350新版多器官功能障碍综合征第50页诊疗标准器官功效障碍诊疗标准多采取评分法，进行动态病情分期诊疗Deitch器官功效障碍/衰竭诊疗标准（1992）1995年重修MODS分期诊疗及严重程度分期标准本标准以1～3分进行评分：1分：器官功效轻度障碍2分：器官功效中度障碍3分：器官功效衰竭MarshallMODS评分标准4/25/202351新版多器官功能障碍综合征第51页器官功效障碍一些普遍使用标准（Deitch）低血压状态，对升压药无反应射血分数下降，CI＜1.51L/m2，或出现毛细血管渗漏综合征

心血管运动及感觉神经联合缺点轻度感觉神经异常周围神经昏迷精神错乱中枢神经DIC凝血酶原时间≥125%正常值，血小板＜50-80×109/L血液系统需输血应激性溃疡，非结石性胆囊炎不能耐受肠道进食＞5天胃肠道需透析少尿（＜500ml/d）或血Cr升高（2-3mg/dl）肾黄疸，胆红素8-10mg/dl胆红素2-3mg/dl或其它肝功试验＞2倍正常值，PT升高达2倍正常值肝ARDS，要求PEEP≥10cmH2O及FiO2≥0.5低氧/高碳酸血症，需辅助通3-5天肺进行性衰竭功效障碍

4/25/202352新版多器官功能障碍综合征第52页诊断

MODS分级评定Marshall提出多器官功效障碍评分标准：总分：24分，包含6个器官系统（呼吸、心脏、肾、肝、血液、神经系统），每个系统按轻重程度分成0~4分。0分表示功效正常，4分为显著功效损害各系统累计得分越高，MODS死亡率就越高9～12分，25%死亡13～16分，50%死亡17～20分，75%死亡＞20分，100%死亡4/25/202353新版多器官功能障碍综合征第53页器官或系统分值01234肺（PaO2/FiO2）＞300226-300151-22576-150≤75肾（Crumol/L）≤100101-200201-350351-500＞500肝（Bilumol/L）≤2021-6061-120121-240＞240血（Plt×109/L）＞12081-12051-8021-50≤20心血管（PAR）≤10.010.1-15.015.1-2020.1-30＞30脑（GCS评分）1513-1410-127-9≤6PAR（压力调整后心率）=心率×右心房（中心静脉）压/平均血压

MarshallMODS评分标准4/25/202354新版多器官功能障碍综合征第54页诊断

MODS分级评定国内有学者把MODS病情严重程度分成三级1级：APACHEIII评分≤20分，病情较重2级：APACHEIII评分20～50分，病情严重3级：APACHEIII评分≥50，病情危重血清酮体比值（AKBR）与APACHEIII评分显著负相关，能更早期、直接、准确反应肝脏细胞线粒体受损程度和能量代谢状态，与PaO2一起可作为评定MODS病情严重程度及预后一个指标动脉血中乙酰乙酸（AcAc）/β-羟丁酸（3-HB）比值4/25/202355新版多器官功能障碍综合征第55页诊疗（中国家标准准）1999年我国ARDS诊疗标准（草案）：有发病高危（直接或间接）肺损伤原因急性起病，呼吸频数≥28次/分和（或）呼吸窘迫低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300；ARDS≤200胸部X线两肺浸润阴影肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg

或临床上能除外心源性肺水肿凡具备以上5项可诊疗为ALI/ARDS4/25/202356新版多器官功能障碍综合征第56页57

ARDS诊疗标准转变ARDS诊疗标准：1994年欧美会议共识（AECC）1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.无左心房高压证据，PAWP≤18mmHgALI诊疗标准：PaO2/FiO2≤300mmHg4/25/202357新版多器官功能障碍综合征第57页58AECC诊疗标准局限AECC标准AECC不足病程：急性起病无详细时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不一样PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一样胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险原因无未考虑4/25/202358新版多器官功能障碍综合征第58页59柏林诊疗标准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化呼吸症状胸部影像学双肺含糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭没有发觉危险原因时，可行超声心动图等检验排除血流源性肺水肿严重程度轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS严重程度，为ARDS诊疗及预后划定标准。4/25/202359新版多器官功能障碍综合征第59页柏林标准关键点对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。不再使用PAWP作为排除心功效不全标准。依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展病程，不再保留急性肺损伤概念，有利于早期发觉ARDS，进行早期诊疗和治疗干预。在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合影响。为选择临床治疗策略和判断预后提供了参考。研究发觉：轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%。4/25/202360新版多器官功能障碍综合征第60页“柏林标准”提升临床ARDS诊疗准确性ARDS“柏林标准”临床分级与血管外肺水、肺血管通透性有很好相关性，可准确反应ARDS严重程度。THille等采取尸检评定发觉柏林标准对诊疗弥漫性肺泡损伤（DAD），敏感度较高为89%，但特异度较低为63%。4/25/202361新版多器官功能障碍综合征第61页治疗一、原发病治疗严重创伤、休克、感染、复苏延迟、大量坏死组织存留等为常见病因早期认识SIRS，调控炎症反应，阻断炎症发展，可能是防治MODS关键原发病处理是决定MODS预后主要原因应争分夺秒进行休克复苏，防止深入器官功效损害复苏不但要纠正显型失偿性休克，还需注意隐型代偿性休克存在必须去除明确感染灶，彻底清创坏死组织外科病人腹腔、伤口处理也很主要复苏微循环4/25/202362新版多器官功能障碍综合征第62页治疗二、合理应用抗生素控制感染对于MODS治疗含有主要作用抗生素选择依据有：细菌种类和药品敏感试验结果，药品作用敏感部位，药品副作用MODS病人常并发混合感染，普通需同时使用2种以上抗生素4/25/202363新版多器官功能障碍综合征第63页治疗三、改进氧代谢，纠正组织缺氧1、增加氧输送支持动脉氧合：氧疗、机械辅助通气等支持心排出量：确保适当前负荷、应用正性肌力药品及降低心脏后负荷支持血液携氧能力：维持适当血红蛋白（Hb）浓度，确保血液携氧能力。普通认为，Hb浓度目标水平是80～100g/L以上，或HCT维持在30％～35％左右4/25/202364新版多器官功能障碍综合征第64页治疗2、降低氧需降温：可采取物理降温和解热镇痛药品等伎俩有效镇痛和镇静：使患者处于较为舒适平静状态改进患者呼吸困难：能显著降低患者呼吸肌氧需3、改进内脏器官血流灌注内脏器官缺血缺氧状态，可使用胃张力计监测胃肠黏膜pHi、血浆乳酸浓度等选择能够改进内脏器官缺血缺氧状态血管活性药品，如使用小剂量多巴胺、多巴酚丁胺等4/25/202365新版多器官功能障碍综合征第65页治疗四、代谢支持机体在MODS时表现为高代谢、负氧平衡，需要供给适量营养物质维持细胞代谢代谢支持重点在于：改进各种代谢通路，降低葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸供给4/25/202366新版多器官功能障碍综合征第66页治疗基本标准：每日非蛋白热卡普通为20～30kcal/kg，其中40％～50％热卡由脂肪提供，其中以中链脂肪酸脂肪乳剂为宜，可预防糖代谢紊乱，降低CO2生成，减轻呼吸负担高氮供给，每日普通为0.25～0.35g/kg，以降低体内蛋白质分解和供给急性反应蛋白合成需要尤其注意所使用氨基酸配方，增加支链氨基酸，降低芳香族氨基酸供给，普通选取45％支链氨基酸液能够取得改进营养良好效果；这是因为MODS时，芳香族氨基酸不能被肝脏利用合成蛋白质，而支链氨基酸易被利用和消耗非蛋白热卡与氮百分比可降到100kcal∶1g4/25/202367新版多器官功能障碍综合征第67页治疗尽早进行滋养肠内营养，适当时机肠内营养，保护肠黏膜屏障功效谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸有增强免疫功效作用胰岛素强化血糖控制（血糖80-110mg/dl）

？？？4/25/202368新版多器官功能障碍综合征第68页治疗五、器官功效支持心、肝、肾等器官功效维护重在预防。及时有效地控制感染，防止治疗办法和药品如机械通气、有肝肾毒性药品、补液或输血过多等加重这些脏器负荷与损害。一旦发生肺外器官功效障碍或衰竭则采取对应支持治疗办法。4/25/202369新版多器官功能障碍综合征第69页治疗强心和降低后负荷药品，改进心功效。血液净化治疗，缓解肾功效衰竭。消化道出血预防和治疗：及时治疗低血压、休克，预防胃黏膜出血抗酸剂和H2受体阻滞剂血液系统功效紊乱预防。预防脑水肿。4/25/202370新版多器官功能障碍综合征第70页若干注意点免疫调理治疗抑制炎症反应非特异炎症反应抑制剂：布洛芬、消炎痛等特异性炎症反应抑制剂：内毒素单克隆抗体、TNF-α单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂等免疫加强治疗非特异免疫增强剂：胸腺肽、γ-干扰素等特异性免疫增强剂：IL-10等4/25/202371新版多器官功能障碍综合征第71页若干注意点寻找临床免疫学指标，指导免疫学治疗针对CARS状态指导进行免疫加强治疗CD＋14单核细胞HLA-DRCD＋14单核细胞HLA-DR＜30％，提醒机体陷入免疫麻痹，是使用免疫增强剂可靠指标提醒促炎反应占优势而需要进行抗炎治疗IL-6IL-6升高，提醒促炎反应占优势，需要进行抗炎治疗

4/25/202372新版多器官功能障碍综合征第72页若干注意点细胞因子疗法IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）与IL-1受体结合，使信息转录无法开启，减弱宿主对感染和炎症损害反应抗TNF抗体对细菌感染，巨噬细胞过渡活跃炎症状态都有作用可溶性TNF受体I和II、可溶性IL-6受体、纤毛反应因子、BPIP、IL-13、IL-6McAB拮抗炎症介质作用，下调或纠正炎症介质产生和功效失调，阻止SIRS和MODSIL-13、IL-10、IL-4和TGF-

抗炎症介质，作为细胞因子调整剂，治疗SIRS和脓毒症休克4/25/202373新版多器官功能障碍综合征第73页细胞因子用药时机直接影响疗效，需在早期阻断炎症介质释放。抗介质治疗应在多水平多层次同时进行，才能取得预期效果。4/25/202374新版多器官功能障碍综合征第74页若干注意点早期抗凝治疗炎性介质可抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处于高凝状态而发生纤维蛋白沉积乃至DIC当前，一些单位已将抗凝作为脓毒症常规治疗处理脓毒症凝血紊乱主要从3个方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶低分子肝素抗凝血酶III重组人类活化C蛋白因市场策略冒充循证医学侵扰而变味4/25/202375新版多器官功能障碍综合征第75页若干注意点皮质激素治疗长久争论皮质激素治疗脓毒症早有尝试，通惯使用方法是大剂量短程治疗，但疗效未获必定如氢化可松30mg/kg/d，使用1～2日近年来，越来越多证据表明，连续小剂量皮质激素对脓毒症患者是有益4/25/202376新版多器官功能障碍综合征第76页77可增加每日口服氟可松（50μg）（2C）当患者不再需要血管升压药时,提议停用糖皮质激素治疗（2D）静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者（2C）。提议单用氢化可松代替氢化可松和氟可松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学患者，每日使用氢化可松200mg（2C）假如液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就能够稳定患者不提议静滴糖皮质激素推荐每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量（1A）4/25/202377新版多器官功能障碍综合征第77页若干注意点血管活性药品使用去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克首选和常规用药临床上一度曾经几乎被废弃去甲肾上腺素近年取得新评价在惯用升压药品中，去甲肾上腺素现被认为是最可靠升压剂，同时对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提升肌酐去除率等都有显著促进作用假如与低剂量多巴酚丁胺（3～5μg/kg/min）适用，还能可靠增加胃肠黏膜灌注、提升pHi和组织氧耗4/25/202378新版多器官功能障碍综合征第78页若干注意点近年，不少研究还对血管加压素进行了观察，结果显示：在对大剂量去甲肾上腺素失去反应血管扩张性脓毒性休克，可用小剂量血管加压素（0.04U/min）连续泵入替换，或用更小剂量辅助去甲肾上腺素治疗，二者均能成功提升血压4/25/202379新版多器官功能障碍综合征第79页80肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著时使用推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品（1C）即使在低血容量还未纠正时，就需使用血管加压药品，使MAP≥65mmHg多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。（2C）提议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替换UG提议去甲肾上腺素作为首选缩血管药品（1B）肾上腺素优先选择（加用或替换）2B4/25/202380新版多器官功能障碍综合征第80页81解读：血管活性药品比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：年Backer总死亡率：两组间无显著差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：年后VASST等合并急性肾功效不全感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势

肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒4/25/202381新版多器官功能障碍综合征第81页升压药治疗初始目标值MAP65mmHg。不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品（1A）。推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路（1D）。4/25/202382新版多器官功能障碍综合征第82页若干注意点血液净化治疗当前，连续肾替换治疗（CRRT）以其较稳定血流动力学和处理氮质血症、水负荷等方面优势在治疗肾功效衰竭方面占据了主导地位去除血循环中炎症介质和内毒素：有一定争议50ku以下中分子物质普通可被去除，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10等采取化学方法还可有效吸附内毒素当前采取有连续血液透析滤过和内毒素吸附柱直接血液灌注技术其它：血浆置换4/25/202383新版多器官功能障碍综合征第83页若干注意点白蛋白和利尿剂白蛋白输入后适用利尿剂，可改进肺水肿使肺顺应性增加。肺毛细血管通透性高，白蛋白可漏入肺间质，加重肺水肿。血管内皮修复后，残留在肺间质白蛋白延缓水肿液吸收。4/25/202384新版多器官功能障碍综合征第84页若干注意点外源性表面活性物质改进气腔稳定性、抗菌及免疫作用婴儿ARDS有效，成人效果差脓毒症所致ARDS效果差肺表面活性物质脱辅基蛋白在ALI/ARDS能阻止肺表面活性物质灭活4/25/202385新版多器官功能障碍综合征第85页若干注意点抗内毒素血症治疗抗内毒素单克隆和多克隆抗体Centoxin（HA-1A）治疗500多例G-菌感染，病死率显著低于对照组，但体外无活性多粘菌素B和多粘菌素结合纤维有中和内毒素作用，与LPS脂质A部分有很强亲和力半乳糖直接反抗内毒素作用4/25/202386新版多器官功能障碍综合征第86页若干注意点杀菌通透性增加蛋白（BPIP）与LPS脂质A部分有很强亲和力，抑制LPS介导炎症介质释放CD14单克隆抗体（CD14McAB）阻断LPS与单核细胞表面受体CD14结合，阻断单核细胞激活，对内毒素血症动物有保护作用四环素保护LPS诱导脓毒症休克小鼠，降低死亡率4/25/202387新版多器官功能障碍综合征第87页若干注意点抗氧化剂和氧自由基去除剂惯用有别嘌呤醇、维生素C、谷胱甘肽、维生素E、维生素A、超氧化物歧化酶、黄嘌呤氧化抑制剂、西米替丁、N-乙酰半胱氨酸等药品。能抑制缺血-再灌注组织生成和释放氧自由基，从而抑制一系列连锁反应，对MODS防治有一定作用。4/25/202388新版多器官功能障碍综合征第88页若干注意点中药治疗大黄、络泰含有抗氧自由基及保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜作用，两药适用效果更佳。丹参/血必净能降低组织及血浆TNF-γ生成及含量，降低TNF-γ等细胞因子介导多器官组织损伤，在一定程度上缓解MODS发生、发展。4/25/202389新版多器官功能障碍综合征第89页若干注意点损伤控制（damagecontrol，DC）策略：是近些年来在创伤外科领域确立含有极强实用价值理念之一即早期采取简便、易行、有效、损伤小应急办法优先处理致命性创伤，着重强调复苏患者感知和生理功效，待患者病情平稳后再进行确定性手术4/25/202390新版多器官功能障碍综合征第90页发展史。。。。。。。1983年年年。。。DCS--DCR《新英格兰医学杂志》著文描述损伤控制外科在战伤中实际应用Holcomb提出“损伤控制复苏”概念Stone提出4/25/202391新版多器官功能障碍综合征第91页损伤控制外科损伤控制外科技术（damagecontrolsurgery，DCS）：严重创伤时，患者难以承受复杂及长时间手术，而采取早期简化手术，处理必须紧急处理外科情况，此项技术称为DCS。针对严重创伤患者进行阶段性修复外科策略。意在多发伤患者初始手术期内经常会发生致死性三联征（低体温、酸中毒、凝血功效障碍）相互促进而引发不可逆损伤。DCS合理应用，可有效降低复杂创伤患者死亡率。4/25/202392新版多器官功能障碍综合征第92页DCS同传统观念相比，DCS理论可更加好在“新黄金1小时”中为患者存活提供机会。新黄金1小时：指创伤后至患者出现生理极限，即体温不升、酸中毒、凝血功效障碍之前一段时间。4/25/202393新版多器官功能障碍综合征第93页致命三联征4/25/202394新版多器官功能障碍综合征第94页DCS突出强调有效、快速与简单

1、控制出血2、控制污染3、防止深入损伤和快速关腹防治关键还在于抗休克治疗通气支持液体复苏复温（34-36℃）纠正凝血障碍纠正酸中毒时机把握是DCS成功关键取出填塞/创面探查/解剖重建ICU复苏计划性再手术救命性手术从有机会获救到不可逆生理损伤发生窗口时间是不超出60-90min时间窗：简单救命手术后24-48h首次手术后48-72h4/25/202395新版多器官功能障碍综合征第95页损伤控制复苏（DCR）在创伤早期，实施DCS同时就应该主动采取办法，如主动应用血浆、血小板、纤维蛋白原，以早期纠正凝血病。其与DCS关键区分是将凝血病防治提升到非常主要位置。被评为美军年十大创造之一。4/25/202396新版多器官功能障碍综合征第96页凝血功效障碍原因4/25/202397新版多器官功能障碍综合征第97页伴随技术发展，绝大多数创伤患者都能够经过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治，而不需要采取损伤控制方法。那么，什么情况下采取损伤控制外科呢？4/25/202398新版多器官功能障碍综合征第98页临床实践过程中，出现以下情况时提议施行DCS：预防严重体温不升和凝血障碍，需快速终止手术时。直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时。严重内脏水肿，不能正规关闭腹腔或胸腔时。DCS适应证4/25/202399新版多器官功能障碍综合征第99页ARDS治疗进展4/25/2023100新版多器官功能障碍综合征第100页为尽可能降低平台压和潮气量，允许性高碳酸血症1C建立一定PEEP（≥5cmH2O）预防肺泡萎陷1C无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。提议床头抬高30-45度（2C）。肺复张手法：间断叹息、控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制（PCV）法等。a机械通气（ARDS/ALI）4/25/2023101新版多器官功能障碍综合征第101页保护性通气策略是ARDS机械通气治疗基础小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略主要内容。4～6mL／kg小潮气量平台压控制在25～30cmH2O跨肺压导向小潮气量设置可能更为合理。4/25/2023102新版多器官功能障碍综合征第102页肺复张是促进塌陷肺泡复张关键给予较高气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改进氧合，是ARDS肺保护性通气策略主要伎俩。肺复张后使用恰当PEEP维持塌陷肺泡复张也是ARDS肺保护性通气策略主要内容。恰当PEEP既能维持复张肺泡开放，又能预防肺泡过分膨胀。患者病情越重和塌陷肺泡越多，则需要PEEP水平越高，以维持塌陷肺泡复张、改进氧合、减轻肺损伤。尽管大量研究证实肺复张和适当PEEP能够改进ARDS氧合，但对ARDS预后影响仍不明确。4/25/2023103新版多器官功能障碍综合征第103页体位渗出部位分布不一样改变体位使通气好区域灌注改进从而增加氧合内科治疗不能改进低氧血症X线胸片示双肺渗出影分布不一样

侧卧位或俯卧位4/25/2023104新版多器官功能障碍综合征第104页俯卧位通气俯卧位通气是重症ARDS肺保护治疗主要补充，实际上是经典肺复张手法延伸和补充。俯卧位时，经过体位改变改进肺组织压力梯度，显著降低背侧肺泡过分膨胀和肺泡重复塌陷，改进局部肺顺应性和肺均一性，改进氧合，并可能降低肺复张压力和PEEP水平，降低应力和应变，防止或减轻呼吸机相关肺损伤。俯卧位连续时间长短与患者病情严重程度及造成ARDS原因相关。4/25/2023105新版多器官功能障碍综合征第105页血管内静水压对高通透性肺水肿有影响血容量不足心输出量降低，血液携氧能

低，加重组织缺氧输液过多，加重肺水肿，病情恶化

早期限水和利尿，使肺动脉楔压降低而又有足够心输出量

反指征为低血容量液体管理4/25/2023106新版多器官功能障碍综合征第106页正常VO2（氧耗）和DO2（氧输送）无相关ARDS和MODS时，VO2依赖DO2，维持高DO2可改进VO2-氧疗是主要治疗伎俩早期提升DO2提升存活率，降低MODS

扩张血容量增加DO2方法，可加重肺水肿PEEP使PaO2升高，DO2下降增加氧输送量（DO2=COXCaO2）4/25/2023107新版多器官功能障碍综合征第107页氧疗维持呼吸道通畅在氧疗和改进通气之前，必须想尽一切方法保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物，如痰粘稠不易咳出时，可注入生理盐水和糜蛋白酶雾化吸入稀释分泌物，或使用支气管解痉剂扩张支气管、或激素缓解支气管痉挛，或用纤维支气管镜将分泌物吸出4/25/2023108新版多器官功能障碍综合征第108页氧疗对急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等严重缺氧患者，应即刻使用高浓度氧（＞50％）或纯氧，为预防氧中毒，此时间不宜过长，接着给予低浓度氧（＜35％）连续给氧，保持动脉血氧分压＞8kPa（60mmHg），血氧饱和度达90％以上。给氧方法有鼻导管或鼻塞给氧、面罩供氧和气管内给氧等。4/25/2023109新版多器官功能障碍综合征第109页ARDS药品治疗重症ARDS患者早期应用神经肌肉阻滞剂治疗显著改进早期ARDS预后。改进重症ARDS患者人机同时性，降低跨肺压，减轻呼吸机相关肺损伤（VILI），改进患者预后。免疫营养制剂对ARDS患者预后没有主动意义。β受体激动剂治疗ARDS临床研究均显示未能改进患者预后，反而增加并发症发生率。所以，不推荐机械通气ARDS患者常规使用β受体激动剂。4/25/2023110新版多器官功能障碍综合征第110页目标：维持基本气体交换和生理功效适应证：ALI用吸氧和无创通气，大多数ARDS需建立人工气道进行正压机械通气治疗指征：FiO2＞50～60%，PaO2仍低于8kPa，提升FiO2不能改进低氧血症或PaCO2升高者，应尽早开始机械通气。早期应用似不能降低死亡率

机械通气4/25/2023111新版多器官功能障碍综合征第111页基本标准：大部份ARDS病程自限，采取经鼻或经口插管，防止气管切开。通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧，还可得到FiO21.0时PaO2和P（A-a）O2，预计病情严重程度。尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主呼吸，才能到达自主呼吸和机械通气同时，降低呼吸功和改进氧合。4/25/2023112新版多器官功能障碍综合征第112页呼气末正压通气（PEEP）作用：呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张使FRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定，改进气体交换。FRC恢复，肺顺应性改进，呼吸功降低，氧耗量下降；肺顺应性改进使胸内压下降，增加回心血量。PEEP增加肺泡及间质压力，降低毛细血管液体外渗，反抗肺水肿发生；肺泡压力增高，在相同FiO2下PaO2较高。肺泡充气改进，减轻V/Q失调，PaO2升高。4/25/2023113新版多器官功能障碍综合征第113页PEEP不利影响

a.PAP增高，可产生气压伤。

b.应用不妥，可加重组织缺氧。

c.加重水钠潴留，原因：CO降低-少尿

增加抗利尿激素分泌；心钠素降低，醛

固酮水平增加，加重水钠潴留。4/25/2023114新版多器官功能障碍综合征第114页PEEP应用方法

低压开始，每次增加3~5cmH2O，至最佳PEEP-最大程度改进氧合功效又不降低CO或降低血压，达15cmH2OPEEP目标

SaO2≥0.9

FiO2≤0.6

PAP＜40~45cmH2O

顺应性恢复后，及时降低PEEP，每次约减少