急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理

急性脑梗死静脉溶栓护理急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第1页教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后观察及护理掌握脑梗塞患者健康宣传教育内容急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第2页脑卒中是严重危及生命急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功效活动停顿5分钟:脑梗死急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第3页＊绿色通道

＊科学流程

争分夺秒急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第4页溶栓治疗溶栓治疗是脑梗塞有效治疗方法之一作用:恢复梗塞区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当药品急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第5页适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也无须禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家眷签字同意者急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第6页绝对禁忌症活动性内出血出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功效异常急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第7页相对禁忌症年纪：大于75岁有出血倾向疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其它：正在应用抗凝剂、血小板<100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功效不全、恶性肿瘤等急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第8页溶栓药品（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改进微循环作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA作用急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第9页尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内纤溶酶原

溶栓药品（２）急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第10页溶栓流程溶栓前准备溶栓用药溶栓观察及护理急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第11页（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化、ECG、CT单）急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第12页（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组普通处理头颅CT检验（初步谈话）尽快拿到CT片（无须等汇报）ECG知情同意书确定用药急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第13页（一）溶栓前准备—护士病情评定（意识、生命体征、言语、肢体活动情况）抽血、建立静脉通道心电监护患者、家眷宣传教育及心理护理选择血管:粗大,直留置针急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第14页（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超出90mg使用方法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内马上iv.

其余90％在60分钟iv.drip完成输注完成后生理盐水冲管急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第15页（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次路径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第16页用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保留药液应现配现用确保药品剂量、使用方法正确确保药品在要求时间内输注加强巡视用调速器计算滴速急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第17页（三）溶栓时及溶栓后观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功效监测头颅CT急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第18页1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第19页评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽略症：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第20页3、出血征象皮肤及粘膜：有没有皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有没有渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检验（用药24小时后复查）急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第21页4、血常规、凝血功效监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第22页5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药品过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发烧、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第23页溶栓后护理注意事项预防损伤与出血：防止无须要触及病人，尽可能降低肌肉、动静脉注射次数，药品注射完成局部按压5-10分钟，注意注射部位有没有发红、疼痛，

如有应及时处理急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第24页溶栓后护理注意事项24小时内绝对卧床、防止插胃管用药30分钟内尽量防止插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣传教育急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第25页健康宣传教育提升对脑卒中急症和抢救意识了解超早期治疗主要性和必要性发病后马上就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第26页健康宣传教育脑卒中症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗办法急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第27页小结静脉溶栓治疗时间窗静脉溶栓前准备阿替普酶及尿激酶正确使用用药后护理静脉溶栓并发症急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第28页护理病例一、普通资料科别：神内一区床号：27床病历号：251638姓名：付淑英年纪：68岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：平谷文化程度：小学信仰：无入院时间-8-8入院方式：平车病例叙述者：患者本人和家眷病例统计时间：-8-822:47可靠程度：可靠医疗诊疗：脑梗塞主管医生：贾国明责任护士：胡凤华二、病人健康情况和问题（一）入院原因及经过：现病史：患者1.5小时前无诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物不稳，坠落，并发觉走路不稳，感头晕，无头痛，无视物成双，复视；无恶心、呕吐，无黑蒙，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无发烧，寒战，无咳嗽，无胸痛，无心悸、气短及呼吸困难，无腹痛，腹泻，无肢体抽搐，急来院，行头颅CT示轻度脑白质病，给予静点血栓通治疗，以上症状无改进，为深入治疗，急诊以“脑梗塞”收入病房。患者自发病以来精神可，饮食可，大小便无异常。急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第29页现在身体情况患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力4级。自理程度：部分自理三、既往身体情况既往史：高血压10余年。家族史：家族中无遗传病病史。过敏史：无食物及药品过敏史。急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第30页个人史：生于原籍，长久居住当地，无传染病相关接触史，无吸烟、饮酒史。饮食：每日3餐，每餐1-2两，以面食为主。睡眠：起居规律，每晚8时入睡，晨5时起床，连续睡眠8-9小时，醒后精神好，有午睡习惯。排泄：大便1次/日,成形软便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黄,排尿时无不适。休息：闲暇时喜欢与街坊聊天。急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第31页（四）、心里社会情况精神情况:神志清,定向力正常。对疾病认识和了解：患者对脑梗塞知识不了解。应对能力：大事与家里人商议。周围环境及人际关系：居住马坊镇，平房，环境好，与邻居关系融洽。其它：新农村合作医疗，无经济负担。(五)辅助检验头颅CT示:脑白质病急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第32页血凝四项：各项指标正常。肾功效、电解质、心功效：各项指标正常。三、当前主要治疗及护理：一级护理吸氧心电监护阿替普酶7.2mg静推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完）

急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第33页

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力为4级，无溶栓禁忌症，有溶栓指证，遵医嘱给予阿替普酶7.2mg静推，阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完），（有出血危险）患者静推阿替普酶后无不适感,下肢麻木减轻。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶静点完成，未见皮肤黏膜出血，溶栓过程中无胸憋、心悸，无发烧、寒战，无皮肤骚痒，右侧肢体肌力为4+。NHISS评分为言语1分，感觉1分，面瘫0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出现言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，（有受伤危险）NIHSS评分为言语1分，感觉2分，面瘫0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，复查头CT示左侧丘脑梗塞，遵医嘱给予口服拜阿司匹灵，静点甘油果糖治疗。急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第34页8-109:00患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力较前无改变，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，通知患者安全注意事项8-119:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无改变，言语不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。8-129:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语不利，右侧肢体无力显著减轻，右侧肢体肌力为5-。8-169:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第35页8-219:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。急性脑梗死静脉溶栓的医疗护理第36页护理诊疗护理方法预期目标评价-8-8有出血危险