RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座

RDS与表面活性物质替换治疗浙江大学医学院儿童医院杜立中.8.东莞RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第1页RDS发病：早产儿vs足月近足月儿RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第2页RDS流行病学●是极早早产儿患病和死亡主要原因●在活产婴儿，发病率约为

1%

●在美国每年约有30,000–40,000例●出生前应用皮质激素可降低发病率及减轻RDS严重程度●RDS在24–30周新生儿中发病率约为50%大于30周者约为25%RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第3页

RDS病因和发病机理

--II型细胞与表面活性物质表面活性物质成份：脂类、蛋白、碳水化合物。脂类占80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白：SPA，SPB，SPC，SP-D18-20周开始产生，35-36周快速增加RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第4页表面张力与RDS发病吸气呼气RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第5页选择性早产(indicated)自然早产RDS风险胎龄（周）RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第6页肺液和新生儿适应RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第7页肺液吸收与呼吸窘迫发生率

Helveetal,Neonatology;95:347RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第8页剖宫产与肺液吸收大量肺液转运是经过上皮细胞钠通道(ENaC)完成传统认为机械性（产道挤压）仅起部分作用选择性剖宫产缺乏体液（激素）改变，使胎儿-产后过渡发生障碍鼻上皮细胞钠吸收降低与TTN相关(Barker,JPediatr,1997)RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第9页后期早产儿肺液吸收与呼吸困难肺液生理分泌：有效液体分泌(4-6ml/kg/h)

对于肺发育是必要液体分泌紊乱会引发肺发育不良RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第10页围产期肺液运动分泌和吸收均依赖于离子转移上皮细胞钠离子通道

(ENaC)与肺液转运相关，在肺液去除中起到限速作用出生时从分泌转为吸收ENaC表示和活性受激素调整RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第11页胎龄与ENaC

表示

Helveetal,Pediatrics

AlphaBetaRDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第12页皮质激素与肺液吸收ENaC在肺上皮细胞高峰表示时间是足月儿！近足月儿(Nearterm)ENaC表示降低，使肺液吸收延迟大剂量激素能使ENaC转录增加，使近足月儿肺液吸收增加（试验研究）但临床产后激素应用对肺液去除效果较差RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第13页选择性剖宫产与RDS发生率37周选择性剖宫产，RDS发生率为73.8/100038周为42.3/100039周为17.8/1000美国妇产科学会（ACOG）在年已推荐选择性剖宫产应该在胎龄39周后，或等宫缩开始后进行RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第14页RDS预防问题RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第15页欧洲指南RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第16页欧洲RDS指南

--关于脐带延迟结扎仍有争议出生时有二分之一血液在胎盘延迟结扎30-45秒,增加8-24%血容量Meta分析提醒:增加Hct降低后期输血降低IVHRDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第17页欧洲RDS指南

--关于表面活性物质剂量最少100mg/kg磷脂药动学提醒:100mg/kg磷脂半衰期更长,急性期反应更加好多数采取一次性注入对于<31周者预防性应用:降低死亡率降低气胸RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第18页欧洲RDS指南

--关于目标SaO2指南:85%-93%,不超出95%降低ROP和BPD没有证据表明早产儿对高氧耐受也没有证据提醒氧能耐受什么程度低氧最近证据**RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第19页关于早产儿目标血氧饱和度争议20RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第20页关于目标血氧饱和度争议相对低的目标SaO2可降低ROP的发生率，但是是否可因低氧引起其他不良后果尚有争议研究方法：对象：1316例，24W-27+6W早产儿随机分为高SaO2和低SaO2预后观察：ROP需外科干预住院期死亡21NEJM,May27RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第21页关于目标血氧饱和度争议—结果ROP或死亡%死亡%ROP%低SaO2(85-89%)28.319.98.6高SaO2(91-95%)P值0.210.04<0.00122NEJM,May27RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第22页欧洲RDS指南

--关于CPAP和机械通气早期CPAP(COINStudy)最少5cmH2OHFOV:能募集肺,降低气胸,增加IVH?不一样呼吸模式vs使用技术: “Techniqueismoreimportantthanmodeof ventilationandthemethodthatismostsuccessfulinanindividualunitshouldbeemployed“RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第23页24RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第24页病人入选标准与随机分组25RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第25页36周校正胎龄临床预后呼吸机CPAPORO2需求35.1%29.3%0.76死亡率5.9%6.5%1.01死亡或O2需求38.9%33.9%0.8026RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第26页生后28天临床预后CPAP呼吸机OR死亡或O2需求53.7%64.7%0.63死亡或O2需求或机械通气64.4%75.6%0.58存活者需要用氧51.0%62.8%0.6227RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第27页最终临床预后CPAP呼吸机P值表面活性物质38%77%<0.001机械通气（天）34<0.001气胸9.3%3%<0.00128RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第28页肺气漏发生率29P=0.001RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第29页COINStudy与早期表面活性物质CURPAPStudy（Curosurf®200mg/kg早期治疗并结合nCPAP研究）与COINStudy（延迟给予PS加nCPAP研究）临床效应比较观察BPD、气胸等并发症及死亡率30RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第30页固尔苏200mg/kg早期治疗结合非创伤性机械通气新策略以降低BPD、气胸等并发症及死亡率31#SandriFetal.;AbstractpresentedatAPSCongress,May✱MorleyCJetal.;NEJM;358:700-8.‡VerderHetal.;ActaPaediatr.;98(9):1400-8$ThenCPAPandearlyrescueCurosurf®arm(FiO2>0.4)oftheCURPAPtrialiscomparedtothenCPAPandlaterescuesurfactantarm(FiO2>0.6)oftheCOINtrial.RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第31页欧洲RDS指南

--关于主动撤机CPAP或NIPPV应用允许性高碳酸血症:pH7.22SIMV应用,常频：6-7cmH2O高频：8-9cmH2OCaffein应用：降低呼吸暂停,降低BPD,降低神经系统异常RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第32页RDS预防问题预防早产?产前皮质激素后期早产儿产前皮质激素?产后表面活性物质应用RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第33页产前应用激素能降低选择性剖宫产儿呼吸窘迫和RDS？产前应用激素已证实能降低早产儿RDS和IVH发生对(>35周)选择性剖宫产儿产前应用激素研究较少：近足月儿（34-37周）产前激素：降低呼吸窘迫降低NICU入院率随机研显示：产前48小时用激素降低选择性剖宫产儿RDS发生(Stutchfield,BMJ)RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第34页对选择性剖宫产在产前用皮质激素

Stutchfield,BMJRDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第35页对选择性剖宫产在产前用皮质激素

Stutchfield,BMJ37-39周，选择性剖宫者998例新生儿进行RCT研究治疗组产前48h应用倍他米松，对照组不用结果：两组NICU入院数分别为11和24例呼吸窘迫发生率分别为2.4%和5.1%RDS分别为0.2%和1.1%湿肺分别为2.1%和4.0%RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第36页后期早产儿产前皮质激素问题

PAS资料后期早产儿(34-37周)产前用1个疗程皮质激素(倍他米松q12h,产前7天-6小时)生后72小时肺功效检测(用表面活性物质前)RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第37页PAS资料RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第38页39RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第39页40RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第40页表面活性物质蛋白、表面活性物质转运与RDS发病

RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第41页人类肺表面活性物质组成成份磷脂:有各种组分脱辅基蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C先天性免疫磷脂吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinRDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第42页II型细胞表面活性物质合成RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第43页SP-B和SP-C作用部位RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第44页SP-B和SP-B遗传性缺点在早产儿RDS肺泡灌洗液中缺乏活化SP-B肽遗传性SP-B缺点相关呼吸衰竭对常规治疗包含表面活性物质替换疗法、辅助通气和ECMO是难以起效当前仅一小部分SFTPB-相关疾病婴儿经过肺移植能延长存活RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第45页慢性肺部疾病与部分SP-B缺点

(partialSP-Bdeficiency)在慢性肺疾病中发觉不太常见突变SP-B产生降低SP-B功效降低常因肺功效不全而需要间歇用氧细胞外蛋白堆积、非经典巨噬细胞、肺纤维化有个例报道：该病用皮质激素治疗有效，其机理可能与激素促进SP-B基因表示相关RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第46页遗传性SP-C缺点

在人类SFTPC基因突变与新生儿急性呼吸衰竭和婴儿及儿童慢性间质性肺部疾病相关SP-C相关肺部疾病可因为病毒感染或其它肺部应激而加重

RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第47页关于ABCA3遗传性缺点ABCA3是ABC家族一个组员高度选择性地表示在肺泡2型细胞板层小体能利用水解ATP能量对脂类进行跨膜转运，影响板层小体形成以及肺表面活性物质合成和功效ABCA3基因突变是造成严重新生儿呼吸窘迫综合征一个主要原因RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第48页MikkoHallman.NEJM..350;13，RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第49页正常ABCA3突变ABCA3突变RDS和表面活性物质替代治疗专家讲座第50页ABCA3基因突变与新生儿严重呼吸衰竭Shulenin研究了337例严重足月新生儿呼吸窘迫患儿基因突变（NEJM;350:1296）47例属遗传性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其它21例患儿有不明原因严重表面活性物质缺乏,其中发觉16例有ABCA3突变(占76%)多数患儿在生后1个月内死亡83%有家族性板层体缺点，影响表面活性物质生成