镇痛镇静在神经外科患者的应用专家讲座

镇痛镇静在神经外科患者应用———病例分享

宜昌市第二人民医院.重症医学科周立涛镇痛镇静在神经外科患者的应用第1页荣誉责任忠诚1病情介绍男性，45岁。主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史：患者3小时前开会过程中无显著诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊给予对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，给予镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血”收住ICU。镇痛镇静在神经外科患者的应用第2页荣誉责任忠诚2病情介绍镇痛镇静在神经外科患者的应用第3页荣誉责任忠诚3入院诊疗既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检验：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。

脑CTA：前交通动脉瘤蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊疗：1.前交通动脉瘤自发性蛛网膜下腔出血2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病镇痛镇静在神经外科患者的应用第4页荣誉责任忠诚4主要治疗办法蛛网膜下腔诊治流程镇痛镇静在神经外科患者的应用第5页荣誉责任忠诚5患者管理关键点呼吸管理血压管理容量管理预防脑血管痉挛其它：体温、电解质、感染等。镇痛镇静在神经外科患者的应用第6页荣誉责任忠诚6病程第一阶段——术前患者入科后给予呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg神经外科意见:严格控制血压，防止再出血，收缩压控制在120-140mmHg。镇痛镇静在神经外科患者的应用第7页7镇痛镇静方案时间21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪达唑仑(mg/h)静脉注射3mg55555RASS10-1-1-2-1乌拉地尔(mg/h)201612666血压(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/76镇痛镇静在神经外科患者的应用第8页荣誉责任忠诚8镇痛镇静效果患者呈药品镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0--1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标镇痛镇静在神经外科患者的应用第9页荣誉责任忠诚9ICU镇静镇痛镇痛基础上镇静轻度镇静镇痛镇静在神经外科患者的应用第10页10RASS评分镇痛镇静在神经外科患者的应用第11页11疼痛评定工具意识障碍患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉担心，放松皱眉，面部肌肉担心除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动平静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动猛烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉担心度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，担心僵硬被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同时（气插或气切者）呼吸机报警次数少，耐受呼吸机报警可自动停顿，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机反抗4b.发声（针对无气插或气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽镇痛镇静在神经外科患者的应用第12页12镇静评定工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击行为显著好战行为、暴力行为、对工作人员组成直接危险+3

非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；含有攻击性+2躁动不安频繁无目标动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈攻击0

清醒状态且平静-1昏昏欲睡

不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁

眼/眼睛接触≥10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂眼睛接触（≤10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应镇痛镇静在神经外科患者的应用第13页13病程第二阶段--术后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药品，评定患者意识状态出血增多急性脑积水脑血管痉挛无阵挛癫痫迟发性脑缺血镇痛镇静在神经外科患者的应用第14页14矛盾来了停用镇静镇痛，会影响对病情判断，会影响意识主任，没法停啊，生命体征糟糕不能看啊？镇痛镇静在神经外科患者的应用第15页荣誉责任忠诚15用药前后对比150-160次/分40余次/分200/140mmHgHRRBP90-110次/分25次/分160/80mmHg镇痛镇静在神经外科患者的应用第16页16神经重症镇静镇痛必要性疼痛、躁动等原因造成心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿及脑出血主要危险原因躁动所带来意外情况，造成伤害各种有创治疗刺激，造成氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧交感风暴得不到控制，器官并发症危险得到升高趋利避害1234镇痛镇静在神经外科患者的应用第17页17神经重症镇静镇痛适应症脑保护控制癫痫连续状态

低温治疗中辅助用药降低应激反应1234镇痛镇静在神经外科患者的应用第18页18瑞芬太尼+咪达唑仑--我们选择药代动力学瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼连续输注后半衰期3min30min50-55min>100min非器官依赖代谢是否否否非特异性酯酶代谢是否否否镇痛镇静在神经外科患者的应用第19页荣誉责任忠诚19我们选择理由……

瑞芬太尼是人工合成超短效阿片受体激动药，起效快速、去除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适合用于连续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。

咪达唑仑起效快而连续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最终自肾脏排出。长久用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。镇痛镇静在神经外科患者的应用第20页20瑞芬太尼药代动力学

静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用连续时间仅5～10分钟。药品浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）为1分钟；消除半衰期（t1/2β）为6分钟；终末半衰期（t1/2γ）为10-20分钟；有效生物学半衰期约3-10分钟。

瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药品影响，不受肝、肾功效及年纪、体重、性别影响，主要经过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼1/4600。本品长时间输注给药或重复注射用药其代谢速度无改变，体内无蓄积。