危重病人的识别和评估

危重病人识别和评定浙江大学医学院从属第一医院ICU

章云涛危重病人的识别和评估第1页危重病人的识别和评估第2页危重病人的识别和评估第3页什么样病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命高风险疾病病人经过恰当治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人危重病人的识别和评估第4页ICU是治疗危重病人高效场所1、急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复患者2、存在各种高危原因，含有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能降低死亡风险患者3、在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU严密监护和治疗可能恢复到原来状态患者。4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中取得益处患者，普通不是ICU收治范围。

危重病人的识别和评估第5页主要内容早期识别重症病人危险程度和早期干预主要性认识危重病症状和体征讨论危重病或创伤病人初始评定和早期治疗缺氧休克危重病人的识别和评估第6页病例患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和重复发作胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？

——需要取得哪些主要病史？——体格检验哪些方面是需要重点关注？——还需要进行哪些检验？危重病人的识别和评估第7页早期识别主要性预防标准在危重病人管理中十分主要早期发觉危重病情，可用简单方法处理：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效止痛为临床医生发觉主要生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。

危重病人的识别和评估第8页院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能降低心肺复苏、降低入住ICU以及其它相关事件发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量危重病人的识别和评估第9页识别高危患者

患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然。突然发生与突然发觉存在心肺功效不全老年患者会更早出现症状和体征。免疫抑制或衰弱患者可能无法表现出强烈、显著临床炎症反应。心律失常反应了病情突然改变。需要评定他们健康背景，当初疾病进程和生理状态。危重病人的识别和评估第10页A评定严重性是临床医生应该回答最主要问题之一

需要生命体征监测数据和其它特定生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量

危重病人的识别和评估第11页正常范围内生命体征改变也可能是恶化早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常能够是各种原因作用结果（如发烧、低心排）引发心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展严重程度：动态地监测危重病人的识别和评估第12页B诊疗

纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液

准确诊疗：病史，临床检验，全方面检验、试验室检验修正治疗对经验不足医生来说，需要好临床技能和严谨自律态度来完成上述任务。

危重病人的识别和评估第13页“急则治标，缓则治本”对“因”治疗显著优于对“症”治疗，但并非全部疾病都能快速明确并控制病因。当疾病引发病理生理反应危及生命时，首先“对症”快速控制病情进展、保护器官功效，从而为更有效对“因”治疗赢得时机、创造条件。

危重病人的识别和评估第14页危重病患者早期评定

阶段1初级调查初时接触－最初数分钟内主要生理问题是什么？阶段2次级调查接下来审查根本原因是什么？危重病人的识别和评估第15页主要病史特点更多详细信息目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药品治疗和/或毒物当前主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（假如能得到）精神和身体自主性药品和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾危重病人的识别和评估第16页体格检验视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐一检验呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统危重病人的识别和评估第17页系统回顾、文档统计主要生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例统计和做笔记查阅医疗统计（可能话）提出详细诊疗或判别诊疗对当前病情进行文档统计危重病人的识别和评估第18页辅助检验血气分析（假如获取动脉血困难血样检验可用静脉血）血糖血样检验放射检验心电图微生物学检验危重病人的识别和评估第19页治疗与上述办法同时进行确保气道通畅和足够给氧提供静脉通道—液体评定即刻复苏反应寻求更有经验提议和帮助修正诊疗，评定反应，回顾趋势提供特定脏器支持选择最适当医疗地点取得教授提议和帮助危重病人的识别和评估第20页病史对诊疗贡献最大

急诊入院（信息受限）高龄（限制性贮备能力）严重共存慢性疾病（限制性贮备能力，限制性治疗观念）严重生理异常（限制性贮备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大外科手术，尤其是急诊情况。严重出血或需要大量输血。恶化或没有改进免疫不全上述问题结合危重病人的识别和评估第21页检验视，听，触

患者应该接收完全体格检验。初时体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。伴随治疗开始，应该进行更详细次级检验来修正先前诊疗，并评定初始治疗反应。一个完整体检是需要在病史和其它检验发觉指导下进行。进行性恶化或者新体征出现成为下一步检验依据。危重病人的识别和评估第22页ABCs三个步骤

呼吸急促:能够表现为肺部、全身性或代谢异常。必须常规对患者进行全方面评定。

危重病人的识别和评估第23页危重病人单个最主要征象是呼吸急促气道气道阻塞原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛

看:发绀，呼吸节律或频率改变，辅助呼吸肌参加呼吸，气道牵曳，意识水平改变

听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失

感觉:气流减低或消失危重病人的识别和评估第24页呼吸：通气不足或氧合降低原因

呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参加呼吸，呼吸节律、频率、深度改变，血氧饱和度改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动对称性和幅度，气管位置，捻发音，腹部膨隆危重病人的识别和评估第25页循环：障碍原因

原发性——心脏源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性——非心脏源性:药品，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血

看

:外周灌注降低（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度改变，颈静脉充盈听

:

额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）

危重病人的识别和评估第26页快速对患者进行详细体格检验看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检验时应观察瞳孔有没有异常及巩膜有没有黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。危重病人的识别和评估第27页腹部触诊也是必不可少一部分触诊肝脾时，应统计下肝脾大小、有没有触痛。腹部有触痛时，应确定触痛范围；评价腹肌担心度、腹部膨隆程度及反跳痛也是非常主要。听诊有没有血管杂音及肠鸣音是否存在。危重病人的识别和评估第28页中枢神经系统评定首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评定时，应统计下Glasgow昏迷评分。应统计瞳孔大小和反应，假如时间允许话还应检验中枢及外周神经感觉和运动功效危重病人的识别和评估第29页

监测统计与回顾

监测数据数值和趋势能够对病人状态评定提供很主要信息而且能够用于指导治疗。监测所得到数据应由含有临床经验工作员和从事重症监护人员来解读。经过留置导管准确测量危重病人尿量是十分必要。危重病人的识别和评估第30页辅助检验标准生化、血液学、微生物学及影像学检验。危重病人最为主要指标之一是代谢性酸中毒出现。

危重病人的识别和评估第31页将信息转变为有效治疗

首先确保病人生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊疗不明及不能确定明确治疗方案时候，应请更为有经验医生进行指导。即使将病人转至最为适当地方进行监护治疗受到资源及当地配置限制，不过应考虑将病人转至能够得到高度监护地方或ICU进行监护治疗。危重病人的识别和评估第32页危重病人复苏基本标准能够总结为ABCs三个步骤：开放气道——确保病人气道通畅人工通气——供给氧气和充分通气；胸外按压——恢复循环血量。危重病人的识别和评估第33页提醒复苏和维持生理上稳态是先于原发病因诊疗和治疗。详尽病史对于做出准确诊疗、确定病人生理贮备情况及制订病人治疗选择是十分主要。临床和试验室监测对治疗反应是十分主要。危重病人的识别和评估第34页

提醒

早期确定病人危险原因能够阻止危重病发生或能够将危重病发生降低到最低程度。危重病即将出现临床表现通常是没有特异性。呼吸急促通常是危重病风险和征兆最主要预示指标，通常需要对病人进行更为细致监护和检验。危重病人的识别和评估第35页缺氧概述生命中什么最主要？O2成人在静息状态下需氧量250mlmin一天耗氧量为360L体内贮存氧仅1.5L即使全部利用也只够组织器官消耗4～6分钟危重病人的识别和评估第36页概念呼吸？危重病人的识别和评估第37页概念呼吸：机体与外界环境之间氧和二氧化碳交换外呼吸氧和二氧化碳在血液中运输内呼吸危重病人的识别和评估第38页概念缺氧（hypoxia）

因供氧降低或利用氧障碍引发细胞发生代谢、功效和形态结构异常改变病理过程称为缺氧危重病人的识别和评估第39页O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧危重病人的识别和评估第40页外呼吸血液循环组织危重病人的识别和评估第41页乏氧性血液性循环性组织性供氧↓用氧↓缺氧危重病人的识别和评估第42页惯用血氧指标氧分压（partialpressureofoxygen，PO2）氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）氧含量（oxygencontentCO2）氧饱和度（oxygensaturation，SO2）危重病人的识别和评估第43页惯用血氧指标氧分压（partialpressureofoxygen，PO2）以物理状态溶解于血液氧所产生张力PaO213.3kPa（100mmHg）PvO25.

33kPa（40mmHg）影响原因吸入气氧分压肺呼吸功效危重病人的识别和评估第44页惯用血氧指标氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）为100ml血液中Hb被氧充分饱和时最大带氧量血氧容量大小反应血液携氧能力氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl）正常为19-20ml/dl影响原因血液中Hb质血液中Hb量危重病人的识别和评估第45页惯用血氧指标氧含量（oxygencontentCO2）100ml血液实际携氧量动脉血氧含量（CaO2）19ml/dl静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl影响原因氧分压氧容量危重病人的识别和评估第46页惯用血氧指标氧饱和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)Hb(总)(氧容量)？危重病人的识别和评估第47页惯用血氧指标氧饱和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)-物理溶解氧量Hb(总)(氧容量)危重病人的识别和评估第48页惯用血氧指标氧饱和度（oxygensaturation，）指Hb结合氧百分数动脉血SO295%静脉血SO275%影响原因氧分压危重病人的识别和评估第49页惯用血氧指标氧离曲线：反应血氧分压与血氧饱和度之间关系危重病人的识别和评估第50页5040302010907060100801200304050607080901001020P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft危重病人的识别和评估第51页氧离曲线右移体温↑酸中毒↑PaCO2↑2,3-DPG↑危重病人的识别和评估第52页Hb缺氧类型与机制组织氧输送DO2=CaO2×CO =(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO≈1.34×Hb×SaO2×CO危重病人的识别和评估第53页缺氧类型与机制低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧危重病人的识别和评估第54页缺氧类型与机制低张性缺氧概念：动脉血氧分压降低所引发缺氧危重病人的识别和评估第55页缺氧类型与机制低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功效障碍静脉血分流入动脉危重病人的识别和评估第56页缺氧类型与机制低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功效障碍静脉血分流入动脉危重病人的识别和评估第57页缺氧类型与机制低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功效障碍静脉血分流入动脉危重病人的识别和评估第58页危重病人的识别和评估第59页缺氧类型与机制低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功效障碍静脉血分流入动脉危重病人的识别和评估第60页危重病人的识别和评估第61页室间隔缺损伴肺动脉高压右向左分流危重病人的识别和评估第62页室间隔缺损伴肺动脉高压右向左分流危重病人的识别和评估第63页组织缺氧机制PaO2↓毛细血管PO2↓向细胞弥散速度↓组织缺氧低张性缺氧血氧改变特点危重病人的识别和评估第64页发绀(cyanosis)：脱氧Hb>5g/dl低张性缺氧血氧改变特点危重病人的识别和评估第65页各型缺氧血氧改变特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性危重病人的识别和评估第66页缺氧类型与机制血液性缺氧概念：因为血红蛋白数量降低或性质改变，使血氧含量降低或血红蛋白释放氧不足所引发缺氧危重病人的识别和评估第67页缺氧类型与机制血液性缺氧原因与机制Hb量↓——贫血Hb质改变CO中毒亚硝酸盐中毒Hb-O2亲和力异常↑库存血→RBC2,3-DPG↓碱性液体一些Hb病危重病人的识别和评估第68页HbFe2+

HbFe3+OH氧化剂

亚硝酸盐肠源性紫绀血液性缺氧原因与机制高铁Hb血症危重病人的识别和评估第69页Fe3+不能携氧Fe2+-O2不能解离

高铁血红蛋白血症

HbFe3+OH危重病人的识别和评估第70页组织缺氧机制贫血：毛细血管中氧分压降低较快，氧向组织弥散速度减慢，造成组织缺氧，动静脉血氧含量差减小Hb与O2亲和力增强血液性缺氧，O2不易释出！血液性缺氧血氧改变特点危重病人的识别和评估第71页皮肤颜色贫血——苍白

Hb-CO——樱桃红HbFe+3-OH——咖啡色血液性缺氧血氧改变特点危重病人的识别和评估第72页各型缺氧血氧改变特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性血液性

危重病人的识别和评估第73页缺氧类型与机制循环性缺氧概念：因为组织器官血流量降低引发供氧不足危重病人的识别和评估第74页缺氧类型与机制循环性缺氧原因与机制全身性血循环障碍:休克、心力衰竭等局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变危重病人的识别和评估第75页缺氧类型与机制循环性缺氧皮肤颜色及血氧改变危重病人的识别和评估第76页各型缺氧血氧改变特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性血液性

循环性危重病人的识别和评估第77页缺氧类型与机制组织性缺氧概念：因为组织细胞利用氧能力障碍引发缺氧危重病人的识别和评估第78页缺氧类型与机制组织性缺氧原因与机制细胞中毒细胞损伤呼吸酶合成障碍危重病人的识别和评估第79页缺氧类型与机制组织性缺氧皮肤颜色及血氧改变危重病人的识别和评估第80页2H＋2H＋2H＋2H＋FMNH2NADHNAD＋2eNADH脱氢酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-线粒体生物氧化过程示意图危重病人的识别和评估第81页各型缺氧血氧改变特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性血液性

循环性组织性危重病人的识别和评估第82页失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功效衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性危重病人的识别和评估第83页休克女，25岁，主诉咳嗽伴有黄脓痰。既往身体健康。体检:T:38.8°C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。――有哪些信息能够提醒该病人是否存在休克?――对该病人我们应该采取何种治疗方法进行干预?危重病人的识别和评估第84页休克是各种病因造成组织氧合和灌注受损综合征。机制：全身氧供相对或绝对不足（因为心输出量不足，低血氧含量）无效组织灌注（血流到组织分布异常）氧利用障碍（细胞功效或线粒体功效失调）氧需>氧供休克通常伴有低血压，但休克≠低血压危重病人的识别和评估第85页临床表现：代偿性反应来自于组织氧供不足和低灌注意识改变少尿或无尿酸中毒（最主要试验室指标）其它器官功效受损低血压

危重病人的识别和评估第86页组织灌注和氧合改进神经内分泌反应代偿性血管收缩强烈血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖心动过速反应出休克时心排血量增加呼吸急促机体对代酸代偿反应对肺损伤代偿反应直接刺激呼吸中枢

危重病人的识别和评估第87页组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求增加在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋白释放出氧气休克氧摄取增加以SvO2或ScvO2下降为表现SvO2值正常并不意味着组织氧供足够如脓毒性休克可造成组织受损或细胞氧利用障碍或血流分布异常。危重病人的识别和评估第88页休克分类（病理生理）低血容量性

心源性出血性-心肌病变（如，缺血）非出血性-机械性（如，瓣膜）心律失常分布性

梗阻性脓毒性-大块肺栓塞肾上腺危象-张力性气胸过敏性-心包填塞神经源性-限制性心包炎危重病人的识别和评估第89页危重病人的识别和评估第90页休克处理伎俩

血压补液，应用血管收缩药或血管舒张药心输出量前负荷补液，应用血管收缩药心肌收缩力用正性肌力药后负荷应用血管收缩药或血管舒张药氧含量血红蛋白输血血氧饱和度氧供给，机械通气氧需求机械通气，镇静，镇痛，降温危重病人的识别和评估第91页低血压休克处理目标首要目标：到达最低血压水平。初始目标推荐MAP>65mmHg。次要目标是确保氧供（输送）。在心输出量不变情况下血红蛋白从7