糖尿病的诊疗和分型专家讲座

糖尿病诊疗与分型河北省人民医院刘晶糖尿病的诊疗和分型第1页

糖尿病是一个非常古老疾病，伴随人类历史进展全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文件已经有记载，在古中国《黄帝内经》有“消渴症”描述。

糖尿病的诊疗和分型第2页

糖尿病是一个常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引发死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”！我国现有糖尿病人数居世界第二位糖尿病的诊疗和分型第3页一、糖尿病定义

糖尿病是胰岛素分泌缺点或∕和胰岛素作用障碍，造成一组以慢性高血糖为特征代谢性疾病。慢性高血糖可造成各种组织，尤其是眼、肾脏、神经、心血管长久损伤、功效缺点和衰竭。显著高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。

AmericanDiabetesAccosiation,糖尿病的诊疗和分型第4页二、糖尿病流行特点发病率高致死致残率高医疗费用高发病隐袭不可治愈性糖尿病的诊疗和分型第5页

三、糖尿病病因和发病机制

糖尿病的诊疗和分型第6页1型糖尿病病因、病理生理和结局大小血管并发症细胞缺点AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab;86:713–718.遗传原因环境原因免疫原因1型糖尿病糖尿病的诊疗和分型第7页2型糖尿病病因、病理生理和结局大小血管并发症胰岛素抵抗＋细胞缺点AdaptedfromMcFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab;86:713–718.遗传原因环境原因2型糖尿病糖尿病的诊疗和分型第8页(一)遗传原因1.1型糖尿病1型患者人类白细胞抗原(HLA)一些表型与正常人有显著差异,而且不一样种族之间也有显著差异。普通认为遗传缺点不是1型糖尿病首要病因。糖尿病的诊疗和分型第9页2.2型糖尿病

遗传缺点当前认为是2型糖尿病首要病因。普通认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生儿女,患糖尿病机会超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者一些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因异常决定了大多数2型患者发病。但最终发病还需环境原因参加。糖尿病的诊疗和分型第10页(二)环境原因1.1型糖尿病

病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出科萨奇B4病毒接种动物后可引发动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病间隔时间长短不一。糖尿病的诊疗和分型第11页2.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要环境原因。肥胖可经过各种路径，最终引发胰岛素抵抗，引发糖尿病。另外，创伤、感染、手术等应激原因可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等反抗胰岛素作用激素分泌增多，也会造成血糖升高。糖尿病的诊疗和分型第12页(三)免疫原因免疫缺点是1型糖尿病首要病因。当前认为该病为本身免疫型疾病。在患者血清中能够检出各种本身抗体，其中含有特异性是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素本身抗体（IAA），胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其它本身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病普通认为与免疫缺点无关。糖尿病的诊疗和分型第13页四、糖尿病诊疗糖尿病的诊疗和分型第14页

糖尿病诊疗三个步骤一、判断有没有糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症糖尿病的诊疗和分型第15页怎样对糖尿病患者进行诊疗和分型？1、凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、动脉粥样硬化、血脂异常、高血压病等）均应筛查空腹血糖或随机血糖（也可直接作OGTT）。2、当空腹血糖>6.1mmol/L者，应行标准OGTT排除或诊疗糖尿病。3、确诊糖尿病后应行胰岛素/C肽检测和释放试验以及GAD、ICA检测并结合临床特点进行分型。糖尿病的诊疗和分型第16页糖尿病诊疗标准有糖尿病症状而且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实ADARecommandation,糖尿病的诊疗和分型第17页

诊断标准

——WHO，1999

FBG

餐后2小时BG

糖尿病

≥7.0≥11.1糖耐量减低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖过高（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖单位为：mmol/L糖尿病的诊疗和分型第18页WHO血糖指标图示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖(mmol/L)

7.06.175gOGTT2小时血糖值(mmol/L)7.811.1糖尿病的诊疗和分型第19页诊疗时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或显著症状，不然应在另1日重复试验以确认符合诊疗标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐关系空腹指无能量摄入最少8小时随机血糖不能用于诊疗IGT和IFG诊疗标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊疗HbA1c不能作为糖尿病诊疗标准糖尿病的诊疗和分型第20页口服葡萄糖耐量试验：

l试验前3天，天天进食碳水化合物不少于150克，而且有正常体力活动。l试验开始前禁食10~14小时，但可饮水。l试验前8小时内及试验中不可吸烟、饮酒、喝咖啡。l患有感冒、心梗、脑血管意外等急性病者，应在病愈后两周查。

糖尿病的诊疗和分型第21页l试验前三天应停顿使用影响本试验药品，如口服避孕药、双氢克尿噻及口服降糖药等。l取空腹血标本后，饮葡萄糖75g/300ml水，5分钟饮毕。l儿童按1.75g/kg给予葡萄糖负荷，总量不超出75g。l从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）糖尿病的诊疗和分型第22页五、糖尿病分型糖尿病的诊疗和分型第23页DM分型日趋完善全方面1965WHO第一次分型汇报1980WHO第二次分型汇报1985WHO三次分型汇报1997ADA和1999WHO分型

能更明确反应各种糖尿病病因及发病机制，有利于指导诊疗与治疗糖尿病的诊疗和分型第24页1999年WHO糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调整受损

糖耐量减低（IGT）空腹血糖受损（IFG）

糖尿病病因分型糖尿病的诊疗和分型第25页1999年WHO糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性B.特发性II、2型糖尿病III、其它特异型 A.细胞功效基因缺点 B.胰岛素作用基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药品或化学制剂所致糖尿病 F.感染 G.非常见免疫介导糖尿病 H.并有糖尿病其它遗传综合征IV、妊娠糖尿病糖尿病的诊疗和分型第26页

糖尿病分型：与以往不一样

l不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿（NIDDM）

l保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示

l取消原NIDDM（2型糖尿病）中肥胖及非肥胖亚型

l妊娠糖尿病定义与以往不一样，涵盖了以往妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况

糖尿病的诊疗和分型第27页糖尿病各型特点1型糖尿病(胰岛细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏)－免疫性－特发性(WHO咨询汇报，1999)糖尿病的诊疗和分型第28页免疫介导1型糖尿病

（1A型）

起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素治疗；针对胰岛β细胞抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其它本身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等

糖尿病的诊疗和分型第29页特发性1型糖尿病（1B型）

酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至多年起病时HbA1c水平无显著增高针对胰岛β细胞抗体阴性控制后胰岛β细胞功效不一定显著减退糖尿病的诊疗和分型第30页2型糖尿病

糖尿病的诊疗和分型第31页2型糖尿病最多见：占糖尿病者中90%左右中、老年起病：最近青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病迟缓，半数无任何症状，在筛查中发觉发病初大多数不需用胰岛素治疗糖尿病的诊疗和分型第32页1型和2型糖尿病区分

1型2型所占百分比5％～10％90％～95％

病因

本身免疫 遗传＋环境

发病年纪 年轻 成年发病肥胖 少见多见家族史 无有临床症状 显著 不显著漏诊率低高胰岛素分泌显著降低 降低或相对增加胰岛素作用 不变 显著减弱酮症 常见 少见糖尿病的诊疗和分型第33页其它特殊类型糖尿病A.胰岛β细胞功效遗传缺点染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因突变，即MODY3染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因突变，即MODY2染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因突变，即MODYl线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其它糖尿病的诊疗和分型第34页发生在青少年成人型糖尿病（MODY）

WHO1999年新分型提议将MODY归为特殊类型糖尿病中b细胞功效缺点糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B细胞功效遗传缺点引发糖尿病，约占T2DM2%~5%，特点是常染色体显性遗传，到当前为止已定位6种突变基因。

糖尿病的诊疗和分型第35页1)MODY1:染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4)突变2)MODY2:染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变3)MODY3:染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1)突变4)MODY4:染色体13q，IPF－1(胰岛素促进因子－1)突变5)MODY5:染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子－1)突变6）MODY6：染色体2q32，NEUROD1基因突变线粒体DNA3243A-G突变已发觉糖尿病致病基因--胰岛素分泌糖尿病的诊疗和分型第36页诊疗

对于有DM家族史，起病年纪轻，＜25岁，无酮症倾向，不需胰岛素治疗年轻T2DM病人应考虑此病，确诊有待于分子生物学技术检测突变基因。糖尿病的诊疗和分型第37页B.胰岛素作用遗传缺点A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基因不一样类型突变脂肪萎缩性糖尿病其它C.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其它糖尿病的诊疗和分型第38页D.内分泌腺病：

肢端肥大症、库兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其它E.药品或化学物诱导：

Vacor(杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其它F.感染：

先天性风疹、巨细胞病毒感染及其它糖尿病的诊疗和分型第39页G.免疫介导罕见类型

僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其它H.伴糖尿病其它遗传综合征

Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其它糖尿病的诊疗和分型第40页LADA分型诊疗标准

成人晚发本身免疫性糖尿病（Latentautoimmunediabetesinadults,LADA）本质上也是1型糖尿病，当前尚无统一诊疗标准.国外文件普通将ICA或GAD-Ab阳性成年起病“T2DM”视为LADA。GAD-Ab和ICA是当前诊疗LADA两个最主要指标。对LADA诊疗重点应在早期非胰岛素依赖性。糖尿病的诊疗和分型第41页①发病年纪＞20岁或30岁，发病时非肥胖，体重指数（BMI）<21；②三多一少症状显著，发病时空腹血糖（FBS）水平高≥16.5mmol/L；

③口服降糖药易发生继发失效；④临床起病到依赖胰岛素自然病程≥6月或1年；⑤有T2DM家族史。临床表现糖尿病的诊疗和分型第42页试验室可有以下发觉

①血C肽水平：空腹血C肽＜0.2nmol/L，餐后2hC肽＜0.5nmol/L或胰高糖素刺激后6分钟C肽＜0.5nmol/L；②胰岛B细胞本身抗体：GAD-Ab、ICA或IAA（未用胰岛素）一项以上阳性者③遗传标志：与HLA-DR3/DR4、HLA-DR4、HLA-DQA1*0301-DQB1*0401、HLABw54易感基因相关联；④伴其它各种器官特异性抗体（抗甲状腺抗体、抗核抗体等）阳性；⑤胰腺组织学改变尚保留胰岛B细胞，胰外分泌萎缩，伴淋巴细胞浸润。糖尿病的诊疗和分型第43页线粒体糖尿病诊疗是1992年以来发觉以母系遗传、血糖升高多数伴有耳聋为主要特征特殊类型DM。当前已知线粒体tRNAleu(UUR)基因上核苷酸次序3243A→G突变DM最常见。临床上有以下特征：①母系遗传；②发病年纪早，多在40岁以前；③体型较瘦，BMI常小于25；④常伴神经性耳聋；⑤血清乳酸或乳酸/丙酮酸比率增高；⑥进行性胰岛素分泌缺点，常需胰岛素治疗可用PCR/ApaI进行基因突变检验以确诊。糖尿病的诊疗和分型第44页妊娠糖尿病（GDM）定义GDM是指在妊娠期间发生或首次发觉任何程度糖耐量减退。这一定义不考虑分娩以后是否还需胰岛素治疗或仅需饮食控制，亦不除外没有发觉与妊娠同时发生或早于妊娠就有糖耐量异常可能性。妊娠结束后6周后，患者应重新分型，分为以下几个情况：糖尿病

IFG

IGT

正常血糖糖尿病的诊疗和分型第45页妊娠糖尿病筛查和诊疗(1)在临床上，凡对符合以下1个或多个条件妇女，在妊娠第24~28周时应该进行筛查：①≥25岁；②＜25岁但肥胖（如≥20%理想体重或体重指数≥27）；③一级亲属中有DM家族史④DM高发种族；⑤尿糖+++，或连续屡次尿糖+者；⑥巨大胎儿分娩史；⑦曾有不易解释死胎、死产和畸形儿分娩史；⑧羊水过多史；⑨重复发作真菌感染。糖尿病的诊疗和分型第46页妊娠糖尿病筛查和诊疗(2)血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验 空腹 -- 105mg/dl (5.8mmol/L) 1-小时 140mg/dl 190mg/dl(7.8mmol/L) (10.4mmol/L) 2-小时-- 165mg/dl (9.1mmol/L) 3-小时 --145mg/dl （8.0mmol/L）糖尿病的诊疗和分型第47页妊娠糖尿病筛查和诊疗标准(2)24-28周孕妇需进行50g葡萄糖筛查试验1小时>7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊疗试验在100g葡萄糖诊疗试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上≥以上标准即可诊疗糖尿病的诊疗和分型第4