医学之病例汇报模板

病例模板xx医院xx科医学之病例汇报模板第1页病史简介崔××，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：.03.03~.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停顿排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（.03.03）医学之病例汇报模板第2页病史简介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后连续高热39.5～40°C，表情冷淡，腹胀，腹肌担心，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量显著降低。化验示低氧血症，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。.03.113pm转入ICU医学之病例汇报模板第3页诊断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功效障碍医学之病例汇报模板第4页病情特点及抢救办法（一）病情危重，生命体征极不平稳：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功效衰竭、急性肾功效不全、肝功效障碍早期生命支持治疗：＊主动纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用＊机械通气辅助呼吸：确保通气和氧合＊连续高容量血液滤过治疗医学之病例汇报模板第5页营养风险筛查（NRS）A.初步评定：经过4个问题来评定有否NR、程度、营养支持及预后怎样。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食降低吗？–患者有严重疾病（如ICU接收治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。在入ICU时为患者进行营养风险筛查医学之病例汇报模板第6页营养受损情况疾病严重程度评分当前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前一周中摄入量为正常50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴伴随急性并发症肝硬化COPD长久血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及普通情况差在之前一周中摄入量为正常25%-50%中度（2分）大腹部手术中风应激情况血液系统恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及普通情况差在之前一周摄入量为正常0—25%重度（3分）头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年纪评分=总分年纪：假如≥70岁者，加1分

本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分B.营养筛选复筛表(N-2)医学之病例汇报模板第7页

（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每七天复查营养评定。以后复查结果假如≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。经过营养风险筛查能够发觉本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险关系医学之病例汇报模板第8页第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制订营养治疗计划患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提醒已到达重度营养不良。错过营养治疗时机。当前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU早期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良诊疗，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评定。医学之病例汇报模板第9页病情进展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，屡次复查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，连续一周白细胞不升，免疫力极度低下＊血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）医学之病例汇报模板第10页体温改变曲线37高温连续1个月医学之病例汇报模板第11页WBC改变曲线96.283.41.4822.79(109)医学之病例汇报模板第12页血小板改变曲线医学之病例汇报模板第13页抢救办法（二）＊在及时手术治疗基础上，充分引流。3.17-3.31B超下屡次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。＊主动抗感染：重拳出击—降阶梯＊血制品纠正凝血功效紊乱＊粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制医学之病例汇报模板第14页第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主，逐步增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.考虑急性应激期：“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）医学之病例汇报模板第15页第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天显著加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功效未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始速度应控制在10-20ml/h，要依据肠道耐受性逐步增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加紧速度医学之病例汇报模板第16页血白蛋白改变曲线日期(g/L)→休克期→急性应激期→慢性消耗期医学之病例汇报模板第17页第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻第二阶段能量供给不足，低蛋白血症纠正较慢医学之病例汇报模板第18页病情进展及特点（三）

严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延重复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。医学之病例汇报模板第19页抢救特点（三）加强呼吸道管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功效恢复，防细菌易位加重感染医学之病例汇报模板第20页第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量计算：目标量逐步增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐步增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至ml。胃肠功效渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐步过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.3→36g/L医学之病例汇报模板第21页第三阶段治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐步稳定，感染控制，4.7拔出气管插管，逐步恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。4.20转普通病房

医学之病例汇报模板第22页本例治疗得失患者入院当初忽略了营养风险筛