压力性损伤的预防-专业知识讲座

压疮预防新进展压力性损伤的预防专业知识讲座1/65一压力性损伤的定义、分期及伤口评估二压力性损伤发生的危险因素三压力性损伤评分量表的使用四压力性损伤的预防五压力性损伤的预防误区内容压力性损伤的预防专业知识讲座2/65压力性溃疡由于压力或压力联合剪切力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。

压力性损伤发生在骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局限性损伤。由剧烈和/或长期的压力或压力联合剪切而导致。可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、并发症和软组织条件的影响。因弥漫性蜂窝织炎、胶带撕脱伤、糖尿病神经病变及失禁等造成皮肤损伤均为非压力原因造成，不属于压疮范围一、压力性损伤定义及分期压力性损伤的预防专业知识讲座3/65更新项目以前4月8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤愈加准确描述了完整皮肤处压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤愈加确切新增医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义附加4溃疡：指皮肤或黏膜破损伴表层组织缺失，但无法正确描述1期或深部组织损伤。损伤：皮肤能够是完整，也能够是破损。压力性损伤的预防专业知识讲座4/651即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍是不可避免的2数字分期系统并不意咪着压疮的进展是由1期逐步进展到4期,也不意味愈合从4期逐步恢复到1期3压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变4即使实施最佳的照护,深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口关于新版分期系统补充说明压力性损伤的预防专业知识讲座5/651期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整2期压疮：部分皮层缺失，真皮层暴露，可见完整/破损的浆液性水疱。3期压疮：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷4期压疮：全层皮肤、组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉显露深部组织损伤：皮肤完整或破损，呈深红色，紫色、褐色,充血水疱不可分期压疮：全层组织缺损，被腐肉焦痂覆盖，深度未知一、压力性损伤定义及分期压力性损伤的预防专业知识讲座6/65深部组织损伤压力性损伤的预防专业知识讲座7/65不可分期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座8/654期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座9/652期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座10/65深部组织损伤压力性损伤的预防专业知识讲座11/651期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座12/653期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座13/652期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座14/653期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座15/654期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座16/65深部组织损伤压力性损伤的预防专业知识讲座17/653期压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座18/65医疗器械相关性压力性损伤指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。一、压力性损伤定义及分期压力性损伤的预防专业知识讲座19/65定义:即使医护人员实施了高质量皮肤护理，釆取了全部办法，有压力性损伤依旧是不可防止。这些办法包含:①评价了个体健康情况和压疮危险原因;②定义和采取了公认标准实践办法③监测和评价了办法影响及效果;④修改了怡当方法。关于难免性压力性损伤压力性损伤的预防专业知识讲座20/65部位分类/分期大小颜色伤口周围情况窦道、潜行渗出气味压力性损伤评定与统计压力性损伤的预防专业知识讲座21/65压力性损伤评定与统计伤口描述（1）描述伤口床颜色：惯用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占百分比，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。（2）伤口渗出液量：量描述说明无渗出二十四小时内更换纱布不潮湿少许渗出24h渗出量少于5ml，天天更换纱布不超出1块中等量渗出24h渗出量5-10ml，天天更换1-2块纱布大量渗出24h渗出量超出10ml，天天最少更换3块纱布压力性损伤的预防专业知识讲座22/65压力性损伤统计错误案例骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤。大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤。骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。2期压力性损伤，100%肉芽组织填充创面。压力性损伤的预防专业知识讲座23/65二、压力性损伤发生危险原因1外源性因素2内源性因素2424April2023压力性损伤的预防专业知识讲座24/65外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿2524April2023压力性损伤的预防专业知识讲座25/651、与持续时间、压力强度有关表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%当表皮承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤——翻身间隔时间不得大于2小时——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮2、与机体组织对压力耐受性有关压力造成的损害是由深至浅的长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面压力对皮肤影响2624April2023压力性损伤的预防专业知识讲座26/65剪切力对皮肤影响

1、剪力常发生在半坐卧位，作用于深部组织2、能切断较大区域的血液供应，引起组织相对对移位，血管扭曲甚至断裂3、剪切力比垂直方向的压力更具危害。压力性损伤的预防专业知识讲座27/65摩擦力去除皮肤角化层使局部皮肤温度增高增加皮肤对压疮的敏感性摩擦力对皮肤影响压力性损伤的预防专业知识讲座28/65失禁、引流液、汗液及频繁擦洗损伤皮肤表

面微环境，导致皮肤浸渍，易受剪切力、摩

擦力所伤

潮湿所致皮损并非压疮，但可增加压疮的风

险潮湿对皮肤影响压力性损伤的预防专业知识讲座29/65内源性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

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三、Braden评分量表使用包含6个危险原因1.感知:机体对压力所引发不适感反应能力2.潮湿:皮肤处于潮湿状态程度3.活动:身体活动程度、范围4.移动能力：改变或控制躯体位置能力5.营养：日常食物摄入模式6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊疗界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，≤9分为极高危患者。对评分值在15-18分每七天最少评定一次；对评分值在13-14分每七天最少评定两次；对评分值≤12分每七天评定两到三次，病情改变随时评定。总分≤18分应采取预防办法单项≤2分应针对该项采取办法压力性损伤的预防专业知识讲座31/65

评分项目1分2分3分4分1.感知完全受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引发不适感反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）；绝大部分机体对疼痛感觉受限只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟、烦躁方式表示机体不适；机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感；机体1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应；机体没有对疼痛或不适感觉缺失压力性损伤的预防专业知识讲座32/65

评分项目1分2分3分4分2.潮湿持久潮湿经常潮湿偶然潮湿极少潮湿皮肤处于潮湿状态程度因为出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动或给患者翻身时患者皮肤是湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单天天最少每班更换一次天天需要额外换一次床单皮肤通常是干，只需按常规换床单即可压力性损伤的预防专业知识讲座33/65

评分项目1分2分3分4分3.活动卧床不起局限于轮椅活动可偶然步行经常步行身体活动程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力。可在帮助下坐椅或轮椅。白天在帮助下或无需帮助情况下偶然能够走一段路，天天大部分时间在床上或椅子上度过天天最少2次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走1次压力性损伤的预防专业知识讲座34/65

评分项目1分2分3分4分4.移动能力完全受限严重受限

轻度受限不受限改变或控制躯体位置能力没有帮助情况下，不能完成躯体或四肢位置变动偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常或显著躯体位置变动，或保持体位能经常独立地改变躯体或四肢位置，不能完全翻身独立完成经常性自行体位改变压力性损伤的预防专业知识讲座35/65

评分项目1分2分3分4分5.营养重度营养摄入不足可能营养输入不足营养摄入适当营养摄入良好日常食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3，天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），极少摄入液体；没有摄入流质饮食；禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2，天天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶然能摄入要求食物量；摄入低于理想量流质或者管饲可摄入供给量二分之一以上；天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉；管饲或TPN能抵达绝大部分营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食；不需要补充食物压力性损伤的预防专业知识讲座36/65

评分项目1分2分3分6.摩擦力和剪切力有此问题有潜在问题无显著问题移动时需中到大量帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施；在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，而且有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好位置压力性损伤的预防专业知识讲座37/65压力性损伤的预防专业知识讲座38/65Braden评分及全身皮肤评定压力性损伤的预防专业知识讲座39/65患者女，89岁,因“咳嗽、咳痰2天,气促半天”拟“重症肺炎”收住院,气管插管接呼吸机辅助呼吸,神志不清,躁动,对疼痛刺激有反应,绝对卧床,能在床上轻微移动,帮助下翻身,鼻饲营养液200M/Q4H,留置导尿,翻身时有漏尿,天天需更换床单4-5次。感知潮湿活动能力

移动能力营养摩擦力/剪切力2总分：10分属于高危患者23111压力性损伤的预防专业知识讲座40/65患者男,28岁,因“发烧17天,后枕及颈肩痛14天,双上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。卧床,神清,胸部双乳头平面以下感觉消失,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级。天天最少更换两套衣服，近几天食欲差,只能进食每餐半份饭量,餐间少许水果。留置导尿,解成形便每2-3天1次。因活动时头颈及双上肢疼痛显著,常规帮助Q2H翻身。感知潮湿活动能力

移动能力营养摩擦力/剪切力1总分：9分属于高危患者22211压力性损伤的预防专业知识讲座41/65四、压力性损伤预防——皮肤护理1、尽快（入院8小时内）进行皮肤评估，病情变化再次评估2、每班风险评估时，都要进行全面的皮肤检查3、失禁患者及时清洁皮肤,使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍4、干燥皮肤使用皮肤保湿、润肤产品5、禁止对受压部位用力按摩24April2023压力性损伤的预防专业知识讲座42/65怎样进行全方面皮肤评定一视：从头到脚查看皮肤颜色和完整性及渗出液二触：触摸皮肤弹性、温湿度、水肿范围、有无疼痛三注意：应注意骨隆突部位，医疗器械与皮肤接触的相关部位四判：是否属于压疮，在压疮哪个分期五量：伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直六记录24April2023压力性损伤的预防专业知识讲座43/65潮湿皮肤护理温水清洗皮肤，并擦干喷洒溃疡粉于皮肤，可形成凝胶涂抹皮肤保护膜压力性损伤的预防专业知识讲座44/65失禁相关性皮炎压力性损伤原因潮湿（＋摩擦）压力（＋剪切力）常见部位会阴部骨隆突处，与医疗器械接触部位形状弥散性、对称分布不足深度表浅从表层到深层坏死无，可伴真菌感染可能有边缘含糊、不规则清楚颜色不均匀红色红色、黄色、黑色失禁相关性皮炎与压力性损伤区分压力性损伤的预防专业知识讲座45/65选择30°侧卧位避免摇高床头>30°、半坐卧位和90°侧卧位根据患者病情、皮肤耐受度、移动能力和所用支撑面的特征决定翻身频率翻身时应抬起患者身体，避免拖、拉、拽压力性损伤预防——体位安置与变换压力性损伤的预防专业知识讲座46/651.足跟不和床面接触。沿整个小腿分散腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲经过体位变换来预防足跟部压疮压力性损伤的预防专业知识讲座47/65压力性损伤的预防专业知识讲座48/65白蛋白<35g/L或体重减轻超过15%即可认为存在营养不良，加强丰富蛋白质摄入尽量通过消化道提供足够的营养，进食困难者可通过鼻饲或静脉补充维生素在损伤组织愈合中起到很重要的作用24April2023压力性损伤预防——加强营养压力性损伤的预防专业知识讲座49/651、告知患者与其家属压疮的风险2、鼓励患者及其家属参与减轻压力的干预措施。如：家中定时翻身、保持皮肤清洁等压力性损伤预防——健康教育压力性损伤的预防专业知识讲座50/65医疗器械相关性压力性损伤预防1只要治疗允许，去掉可能引起压疮的医疗器械2采用“高举平台法”固定管路，避免直接压迫皮肤3保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥4应定时抬起和/或移动医疗器械，使压力再分布5调整位置无法缓解压力，在器械下方放置敷料应避免过紧6使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮压力性损伤的预防专业知识讲座51/65压力性损伤的预防专业知识讲座52/6553吸氧管压疮的预防无创呼吸机面部压疮的预防气管插管压疮的预防气管切开压疮的预防压力性损伤的预防专业知识讲座53/65压力性损伤的预防专业知识讲座54/65湿性愈合原理调节创面的氧含量利于坏死组织的溶解利于细胞增殖分化和移行促进多种生长因子释放降低感染的机会保持创面恒温、湿润压力性损伤的预防专业知识讲座55/65湿