医疗护理文件记录专家讲座

医疗与护理文件统计

学习目标识记1、准确叙述医疗与护理文件统计意义2、医疗与护理文件统计标准及管理要求。3、准确叙述医嘱处理注意事项。4、准确陈说病区交班汇报书写次序及要求。医疗护理文件记录专家讲座第1页医疗与护理文件统计了解1、描述并解释以下概念长久备用医嘱、暂时备用医嘱、长久医嘱、暂时医嘱2、正确区分医嘱种类应用1、依据所提供资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2、利用本章所学知识，准确书写特殊护理统计单、病区交班汇报。3、结合临床实践，完成一份完整护理病历。医疗护理文件记录专家讲座第2页课程内容第一节医疗与护理文件统计、保管要求第二节医疗与护理文件书写医疗护理文件记录专家讲座第3页第一节医疗与护理文件统计、保管要求一、惯用医疗和护理文件内容二、医疗护理文件统计意义三、医疗护理文件统计要求四、医疗护理文件保管要求五、医疗护理文件排列次序医疗护理文件记录专家讲座第4页一、惯用医疗和护理文件内容病历护理统计单医嘱本护士交班汇报护理病例医疗护理文件记录专家讲座第5页二、医疗护理文件统计意义信息患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据医疗护理文件记录专家讲座第6页三、医疗护理文件统计要求及时准确完整简明扼要清楚医疗护理文件记录专家讲座第7页四、医疗护理文件保管要求各种护理文件按要求放置，统计和使用后必须放回必须保持医疗护理文件清洁、整齐、完整、预防污染、破损、拆散、丢失患者和家眷不得随意翻阅医疗护理文件统计资料，不得私自将医疗护理文件带出病区医疗护理文件记录专家讲座第8页四、医疗护理文件保管要求医疗文件应妥善保留：出院或死亡病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门要求保留期限保管。体温单、医嘱单、尤其护理统计单长久保留。病区交班汇报本保留1年，医嘱本保留2年，以备查阅。医疗护理文件记录专家讲座第9页住院.出院后病案排列次序体温单医嘱单入院病历及入院统计诊疗治疗计划病程统计会诊统计各种检验和检验汇报护理统计单病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡统计入院病历及入院统计病程统计会诊统计各种检验和检验汇报护理统计单医嘱单体温单医疗护理文件记录专家讲座第10页第二节医疗与护理文件书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量统计单四、尤其护理统计单五、病室（交班）汇报六、护理病历医疗护理文件记录专家讲座第11页一、体温单用于统计病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历最前面出院病历体温单排在最终面医疗护理文件记录专家讲座第12页一、体温单眉栏填写－用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。－填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中碰到新年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。－“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。医疗护理文件记录专家讲座第13页医疗与护理文件书写要求及时医疗护理统计必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制统计因抢救病人，未能及时书写统计时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确统计内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名

保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师署名护士署名查对署名停顿医师署名护士署名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要统计内容应尽可能简练、流畅、重点突出。使用医学术语和公认缩写，防止笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。医疗护理文件记录专家讲座第14页一、体温单－用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。。医疗护理文件记录专家讲座第15页一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线绘制体温曲线绘制－口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”－相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。－如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超出两小格，并与相邻温度相连。医疗护理文件记录专家讲座第16页一、体温单40~42℃之间填写－用红钢笔在40～42℃横线之间对应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采取24小时制医疗护理文件记录专家讲座第17页一、体温单－物理降温或药品降温半小时后，应重测体温。重测体温以红“O”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍用蓝线与降温前温度相连。－体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)医疗护理文件记录专家讲座第18页一、体温单－若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在对应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，而且前后两次体温断开不相连。－需每两小时测一次体温时，应统计在q2h体温专用单上医疗护理文件记录专家讲座第19页一、体温单脉搏曲线绘制－用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，－将实际测量脉率或心率，用红笔绘制于体温单对应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线－脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”－脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。医疗护理文件记录专家讲座第20页用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况。三测单绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏以中南医院为例医疗护理文件记录专家讲座第21页填写眉栏项目中南医院张三心内科5床-12-29687536-12-293031-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止假如是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当日用红墨水笔在40℃以上对应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写14天。手术23手术2三测单绘制411医疗护理文件记录专家讲座第22页40℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出对应时间，要求详细到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第23页体温绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“

”、肛温为“

”、腋温为“×

”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温办法实施后，普通30min后测体温，以“

”表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前温度相连。三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第24页体温绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第25页脉搏绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重合时，在口温“

”或腋温“×”外以“

”表示，在肛温“

”内画红点“

”④脉搏短绌时，以“

”表示心率，“

”表示脉搏,二者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第26页

呼吸绘制统计患者自主呼吸次数，用蓝色数字统计，相邻两次上下错开。1818182022如患者呼吸为辅助呼吸，用“A”统计AAA三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第27页大、小便统计大、小便以24小时为单位统计，用蓝笔填写在三测单对应栏内⑴小便用“次数”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。60＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“

E”

表示。①“

0/E”

表示灌肠后无大便；②“

1/E

”

表示灌肠后大便1次；③“

1，2/E

”

表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊71，1/E三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第28页体重、BP、出入量等统计用蓝笔统计体重、BP、出入量用红笔统计药品过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示220015001300青霉素TAT三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第29页体温、脉搏、呼吸应同时测量并统计1820202218三测单绘制医疗护理文件记录专家讲座第30页一、体温单呼吸曲线绘制－呼吸用蓝“●”－将实际测量呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单对应时间格内，相邻呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线－呼吸与脉搏重合时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O”－呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行医疗护理文件记录专家讲座第31页一、体温单底栏填写－用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字统计，免写计量单位－大便次数：记前一日大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E－尿量：记前一日总量－出入量：记前一日出、入总量，分子为出量，分母为入量医疗护理文件记录专家讲座第32页一、体温单体重：以Kg计算填写，新入院应记，每七天统计一次血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人统计，住院病人每七天最少统计一次，一日内连续测量血压，则早晨写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其它：作为机动，依据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写医疗护理文件记录专家讲座第33页二、医嘱单医嘱（physician’sorder）：是医生依据病人病情需要确定书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱依据。包含：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品、各种治疗、检验、术前准备及医生、护士署名。药品应注明剂量、用药路径、时间（或次数）医疗护理文件记录专家讲座第34页分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，方便进行抢救①安排专员24h护理，严密观察病情及生命体征改变②制订护理计划，严格执行各项诊疗护理方法，及时准确逐项填写特护统计③备好抢救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全一级护理病情危重，需绝对卧床休息①每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征改变②制订护理计划，严格执行各项诊疗护理方法，及时准确逐项填写特护统计③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要二级护理病情较重，生活不能自理①每1-2h巡视病人一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要生活及心理帮助，满足病人身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理①每日巡视病人2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促恪守院规，满足病人身心需要医疗护理文件记录专家讲座第35页医院惯用外文缩写及汉字意译缩写中文意译缩写汉字意译缩写汉字意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每七天二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,AM早晨ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停顿医疗护理文件记录专家讲座第36页医嘱单处理方法概念依据患者病情需要确定治疗、检验等计划书面嘱咐是护士执行治疗等工作主要依据也是操作前后查核依据内容种类处理包含：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药品剂量及使用方法、各种检验、治疗、医生和护士署名。

长久医嘱

暂时医嘱

备用医嘱医疗护理文件记录专家讲座第37页护士署名马兰李丽刘凤青霉素80万imq6h9:00-05-03马兰李丽刘凤维生素B110mgtid9:00-05-02‥‥‥维生素E0.1tid‥‥‥‥‥测BP、pq6h‥‥刘凤9:0011-06‥‥‥流质‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二级护理‥‥马兰李丽刘凤内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名

医嘱内容

开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578长久医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停顿。当医生注明停顿时间后医嘱失效。医疗护理文件记录专家讲座第38页护士署名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid9:00-05-02‥‥‥维生素E0.1tid‥‥‥‥‥测BP、pq6h‥‥刘凤9:0005-04‥‥‥流质青霉素80万imq6h‥‥‥‥‥病重‥‥‥‥‥二级护理‥‥马兰李丽刘凤内科常规护理9:00-05-02执行时间医师署名时间日期时间日期停止查对者护士署名医师署名

医嘱内容

开始长久医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578护士将长久医嘱栏内医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30

流质青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名医疗护理文件记录专家讲座第39页暂时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号0578时间日期张平胡丽X线胸片9:00-05-02‥‥心电图‥‥‥‥小便常规‥‥‥‥大便常规‥‥‥‥血常规‥‥‥‥明晨抽血测k‥‥‥‥安定10mgimsos‥‥‥阿托品0.5mgimst‥‥胡丽‥青霉素皮试（）9:00-05-02执行者署名执行时间护士署名医师署名医嘱内容

开始暂时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，普通只执行一次。张平‥9:00医疗护理文件记录专家讲座第40页二、医嘱单医嘱种类－长久医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停顿后医嘱方才失效。－暂时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，普通只执行一次。医疗护理文件记录专家讲座第41页二、医嘱单医嘱种类－备用医嘱：依据病情需要分为长久备用医嘱和暂时备用医嘱两种。

(1)长久备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停顿日期后方失效。如prn。

(2)暂时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。医疗护理文件记录专家讲座第42页二、医嘱单长久医嘱处理方法－医生开写长久医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。－护士将长久医嘱单上医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行详细时间并签全名。定时执行长久医嘱应在执行卡上注明详细执行时间。－护士执行长久医嘱后应在长久医嘱执行单上注明执行时间，并签全名。－若使用序号式长久医嘱执行单，务必确保长久医嘱执行单上序号与长久医嘱序号对应，与执行医嘱内容相一致。医疗护理文件记录专家讲座第43页二、医嘱单暂时医嘱处理－医生开写暂时医嘱于暂时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。－需马上执行医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。－有限定执行时间暂时医嘱，护士应及时转抄至暂时治疗本或交班统计本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时送到对应科室。医疗护理文件记录专家讲座第44页二、医嘱单备用医嘱处理方法－长久备用医嘱：由医生开写在长久医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在暂时医嘱单内统计执行时间并签全名，以供下一班参考。－暂时备用医嘱：由医生开写在暂时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。医疗护理文件记录专家讲座第45页二、医嘱单停顿医嘱处理－把对应执行单上相关项目注销，同时注明停顿日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停顿日期、时间，最终在执行者栏内签全名医疗护理文件记录专家讲座第46页二、医嘱单重整医嘱处理：凡长久医嘱单超出3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。－由医生在原医嘱最终一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长久医嘱，按原日期、时间排列次序抄于红线下。抄录完成查对无误后签上全名。－当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最终一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上医嘱自行停顿。－医生重整医嘱后，由当班护士查对无误后在整理之后有效医嘱执行者栏内签上全名。医疗护理文件记录专家讲座第47页二、医嘱单注意事项－医嘱必须经医生署名后才有效，普通不执行口头医嘱－处理医嘱时，应先急后缓，即先执行暂时医嘱，再执行长久医嘱－对有疑问医嘱应查询清楚后执行－医嘱需每班、每日查对，每七天总查对，查对后签全名医疗护理文件记录专家讲座第48页二、医嘱单－凡需要下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明－凡是写在医嘱本上而又不需执行医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名医疗护理文件记录专家讲座第49页三、出入液量统计单惯用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者医疗护理文件记录专家讲座第50页三、出入液量统计单统计内容和要求－每日摄入量：包含每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。－每日排出量：主要为尿量，另外其它路径排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和统计。除大便统计次数外，液体以ml为单位统计。医疗护理文件记录专家讲座第51页三、出入液量统计单统计方法－用蓝钢笔填写眉栏各项－日间7时至19时用蓝钢笔统计，夜间19时至次晨7时用红钢笔统计－统计同一时间摄入量和排出量，在同一横格上开始统计；对于不一样时间摄入量和排出量，应各自另起一行统计－12h或24h就患者出入量做一次小结或总结－不需继续统计出入液量后，统计单无须保留医疗护理文件记录专家讲座第52页四、尤其护理统计单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情病人，方便及时了解病情改变，观察治疗或抢救后效果。

医疗护理文件记录专家讲座第53页四、尤其护理统计单统计内容-患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理办法、用药情况、药品治疗效果及反应等医疗护理文件记录专家讲座第54页尤其护理统计单姓名陈兰病区内科床号3床住院号1020时间体温（℃）

脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)

入量

出量病人情况与护理统计署名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其它(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉总24小时出入水量8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅医疗护理文件记录专家讲座第55页四、尤其护理统计单统计方法－用蓝钢笔填写眉栏各项－日间7时至19时用蓝钢笔统计，夜间19时至次晨7时用红钢笔统计。－及时准确地统计患者生命体征、出入量等。－病情及处理栏内要详细统计患者病情改变，治疗、护理办法以及效果，并签全名。－12h或24h就患者总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。－患者出院或死亡后，尤其护理统计单应随病历留档保留。医疗护理文件记录专家讲座第56页五、病室（交班）汇报由值班护士书写书面交班汇报。其内容为值班期间病室情况及病人动态改变。交班内容－出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间－新入院或转入病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有没有过敏史，给予治疗和护理办法及效果等医疗护理文件记录专家讲座第57页五、病室（交班）汇报交班内容－危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊抢救治疗、护理办法及其效果等。－手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当日手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。医疗护理文件记录专家讲座第58页五、病室（交班）汇报交班内容－产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。－老年、小儿和生活不能自理病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。－其它：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药品反应和需要重点观察项目;注意事项及完成事项。医疗护理文件记录专家讲座第59页五、病室（交班）汇报书写次序－填写栏目所列各项－依据以下次序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最终写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有