肺癌诊疗常规

肺癌诊疗常规肺癌诊疗常规第1页概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见恶性肿瘤之一。年卫生统计年鉴显示，年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率第1位。肺癌诊疗常规第2页诊疗（一）临床表现。1.肺癌早期可无显著症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发烧。（5）气促。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现以下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经，出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜，引发胸膜腔积液，往往为血性；大量积液能够引发气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，能够引发连续猛烈胸痛。肺癌诊疗常规第3页诊疗（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生猛烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征，应该考虑脑转移可能。（7）连续固定部位骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高，应该考虑骨转移可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高，应该考虑肝转移可能。（9）皮下转移时，可在皮下触及结节。（10）血行转移到其它器官，可出现转移器官对应症状。肺癌诊疗常规第4页诊疗（二）体格检验1.多数肺癌患者无显著相关阳性体征。2.出现原因不明、久治不愈肺外征象，如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌患者，体检发觉声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提醒局部侵犯及转移可能。4.临床表现高度可疑肺癌患者，体检发觉肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提醒远处转移可能。肺癌诊疗常规第5页诊疗(四)影像检验。1.胸部X线检验：2.胸部CT检验：3.B型超声检验：4.MRI检验、5.骨扫描检验：6.PET-CT检验：(五)内窥镜检验1.纤维支气管镜检验：2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）：3.纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：4.纵隔镜检验：5.胸腔镜检验：(六)其它检验技术1.痰细胞学检验：.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）3.胸腔穿刺术4.胸膜活检术5.浅表淋巴结活检术(七)血液免疫生化检验1.血液生化检验2.血液肿瘤标志物检验：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：（2）神经元特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）（4）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）(八)组织学诊疗组织病理学诊疗是肺癌确诊和治疗依据肺癌诊疗常规第6页肺癌判别诊疗

1.良性肿瘤：常见有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检验上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区分时，应该考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最轻易与肺癌相混同病变。临床上轻易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于判别病变，应该重复做痰细胞学检验、纤维支气管镜检验及其它辅助检验，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊疗前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药品治疗（以下简称化疗），但可进行诊疗性抗结核治疗及亲密随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌指标。肺癌诊疗常规第7页判别诊疗3.肺炎：大约有1/4肺癌早期以肺炎形式出现。对起病迟缓，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或重复发生在同一部位肺炎应该高度警觉有肺癌可能。4.其它：包含发生在肺部一些少见、罕见良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以判别。肺癌诊疗常规第8页治疗标准

应该采取综合治疗标准，即：依据患者机体情况，肿瘤细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗伎俩，以期到达根治或最大程度控制肿瘤，提升治愈率，改进患者生活质量，延长患者生存期目标。当前肺癌治疗仍以手术治疗、放射治疗和药品治疗为主。肺癌诊疗常规第9页放射治疗肺癌放疗包含根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗标准。（1）对根治性放疗适合用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）患者，包含因医源性或/和个人原因不能手术早期非小细胞肺癌、不可切除局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。（2）姑息性放疗适合用于对晚期肺癌原发灶和转移灶减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者能够进行全脑放疗。肺癌诊疗常规第10页放射治疗（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性患者，对于术后pN2阳性患者，勉励参加临床研究。（4）术后放疗设计应该参考患者手术病理汇报和手术统计。（5）预防性放疗适合用于全身治疗有效小细胞肺癌患者全脑放疗。（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目标和患者普通情况不一样，联合方案可选择同时放化疗、序贯放化疗。提议同时放化疗方案为EP和含紫衫类方案。肺癌诊疗常规第11页化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。（1）标准必须掌握临床适应证。必须强调治疗方案规范化和个体化。（2）治疗效果化学治疗疗效评价参考WHO实体瘤疗效评价标准肺癌诊疗常规第12页化学治疗（3）惯用方案对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最惯用化疗方案，其它可选择有DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）对于食管腺癌，惯用方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）肺癌诊疗常规第13页放射治疗食管癌放疗包含根治性放疗、同时放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。（1）标准应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要辅助检验和全方面治疗计划。对于可能治愈患者，治疗休息期间也应给予细心监测和主动支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理汇报和手术统计。同时放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。肺癌诊疗常规第14页放射治疗（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性患者，对于术后pN2阳性患者，勉励参加临床研究。（4）术后放疗设计应该参考患者手术病理汇报和手术统计。（5）预防性放疗适合用于全身治疗有效小细胞肺癌患者全脑放疗。（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目标和患者普通情况不一样，联合方案可选择同时放化疗、序贯放化疗。提议同时放化疗方案为EP和含紫衫类方案。肺癌诊疗常规第15页放射治疗（7）接收放化疗患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应该通知患者；放疗设计和实施时，应该注意对肺、心脏、食管和脊髓保护；治疗过程中应该尽可能防止因毒副反应处理不妥造成放疗非计划性中止。（8）提议采取三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进放疗技术。（9）接收放疗或放化疗患者，治疗休息期间应该给予充分监测和支持治疗。肺癌诊疗常规第16页放射治疗预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗到达完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移发生风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射决定应该是医患双方充分讨论，依据每个患者情况权衡利弊后确定。肺癌诊疗常规第17页食管癌分期治疗模式a)Ⅰ期：首选手术治疗。如心肺功效差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b）Ⅱ期：首选手术治疗。如心肺功效差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提升5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，能够选择术后辅助化疗。肺癌诊疗常规第18页食管癌分期治疗模式Ⅲ期（c）对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，当前仍首选手术治疗，有条件医院能够开展新辅助放化疗（含铂方案化疗联合放射治疗）研究，与单一手术相比，术前同时放化疗可能提升患者总生存率。Ⅲ期与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改进生存率。不过对于术前检验发觉肿瘤外侵显著，外科手术不易彻底切除食管癌，经过术前放疗能够增加切除率。对于不能手术Ⅲ期患者，当前标准治疗是放射治疗，有条件医院能够开展同时放化疗研究（含铂方案化疗联合放射治疗）。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提升5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。提议病人对于食管腺癌，能够选择术后辅助化疗。肺癌诊疗常规第19页肺癌药品治疗肺癌药品治疗包含化疗和分子靶向药品治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应该严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师指导下施行。化疗应该充分考虑患者病期、体力情况、不良反应、生活质量及患者意愿，防止治疗过分或治疗不足。应该及时评定化疗疗效，亲密监测及防治不良反应，并酌情调整药品和（或）剂量。化疗适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），主要脏器功效可耐受化疗，对于SCLC化疗PS评分可放宽到3。勉励患者参加临床试验。肺癌诊疗常规第20页药品治疗1.晚期NSCLC药品治疗。（1）一线药品治疗。含铂两药方案为标准一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药品治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药品。当前可选取化疗药品NP、GP、TP、NP。对一线治疗到达疾病控制（CR+PR+SD）患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药品治疗。二线治疗可选择药品包含多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药品EGFR-TKI。（3）三线药品治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。肺癌诊疗常规第21页药品治疗2.不能手术切除NSCLC药品治疗。推荐放疗、化疗联合，依据详细情况可选择同时或序贯放化疗。同时治疗推荐化疗药品为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药品见一线治疗。肺癌诊疗常规第22页药品治疗3.NSCLC围手术期辅助治疗。完全切除II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力情况基本恢复正常，普通在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期术前新辅助化疗。应该及时评定疗效，并注意判断不良反应，防止增加手术并发症。手术普通在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应该依据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或依据患者耐受性酌情调整，无效者则应该更换方案。肺癌诊疗常规第23页药品治疗4.小细胞肺癌（SCLC）药品治疗。局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。勉励患者参加新药临床研究。肺癌诊疗常规第24页化学治疗标准（1）KPS＜60或ECOG＞2肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl肺癌患者标准上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功效异常，试验室指标超出正常值2倍，或有严重并发症和感染、发烧，出血倾向者不宜化疗。肺癌诊疗常规第25页化学治疗标准（4）在化疗中如出现以下情况应该考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期休息期中再度恶化者,应该停顿原方案，酌情选取其它方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有显著威胁时，应该停药，下次治疗时改用其它方案；出现严重并发症，应该停药，下次治疗时改用其它方案。（