病案信息学住院病案管理专家讲座

彭勇第五讲住院病案管理广东药学院信息工程系病案信息学住院病案管理第1页第一节住院病人信息采集（一）住院病人信息住院病人信息包含病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性各类信息数据，以下：1、病人基本信息病人身份证实资料、工作单位、家庭住址及可联络亲友情况。2、医疗信息病人病史、诊疗、检验、病情分析、治疗、医嘱、护理等统计。病案信息学住院病案管理第2页3、相关资料（1）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊疗符合情况等。（2）病人文件和统计：通知同意书、相关信件、随诊统计。（3）医疗费用及其它：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。第一节住院病人信息采集病案信息学住院病案管理第3页（二）住院病人信息采集工作意义1、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用主要步骤，也是基础工作。

2、病案是医学理论和医学最新发觉与临床实践结合产物，病案统计总是融入医学最新发展结果，凝聚着医务人员智慧结晶。3、在形成市场经济过程中，我国卫生领域一起在推进政府主导区域卫生规划工作，研究怎样合理配置利用有限医疗卫生资源，以预防疫病传输，防治疾病。该研究信息多来自病人信息采集形成卫生统计资料。第一节住院病人信息采集病案信息学住院病案管理第4页二、住院病人信息采集工作惯用表格惯用工作表格：一类是住院处（或称入院登记处）等医疗辅助部门使用各种信息记录表。另一类是临床医疗部门填写各种临床信息表单。（一）住院证（住院通知单）病案信息学住院病案管理第5页病案信息学住院病案管理第6页（二）住院病案首页一、国家标准病案首页各项正确填写方法及相关要求。填写要求：1、病案首页全部信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下第一个空栏内划“—”；无转科者，只在转入科别空栏内划“—”；以这类推。比如：在其它诊疗栏目中，患者只有一项诊疗可填写，则在已填写诊疗项下第一个空栏中划“—”即可，余下空栏和与其相对应“出院情况”、“ICD-10编码”空栏不需要再逐一划“—”；已划“—”空栏及其以下空栏不得再填写内容病案信息学住院病案管理第7页2、医疗付款方式在首页正面左上角，患者属于哪一个付款方式，只需在该项空“口中”中打“”即可，但在计算机录入时需将对应付款方式前数字输入。3、其它项目栏中有空“口“，应在空“口”内填写适当数字。4、职业：须填写详细工作类别，如：公务员、企业职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，不得笼统地写工人、干部等。5、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项中注明无法采集详细原因。病案信息学住院病案管理第8页6、工作单位及地址:指就诊时患者工作单位及地址。7、户口地址：按户籍所在地填写。填写应详细，包含省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区......）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。8、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病区。患者超出一次以上转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。9、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在早晨或是下午，入院和出院均累计为一天计算。10、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术日天数，住院日和手术日累计为一日病案信息学住院病案管理第9页11、门（急）诊诊疗：指患者在此次住院前门（急）诊接诊医师作出诊疗，以“住院证”上诊疗为依据。12、入院时情况（1）“危”：是指患者生命指征（包含体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁患者生命，需马上进行抢救者。按《江苏省急危重病诊疗标准和抢救成功标准》确定。

(2)“急”：指病情紧急而不影响患者生命，但需及时诊治和处理患者（可参考急症范围确定）。（3）普通：指除急、危以外其它情况。病案信息学住院病案管理第10页13、入院诊疗：指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定诊疗。以主治医师签字后住院病历或入院统计上诊疗为依据。主治医师如同意初步诊疗，用红笔写“主治医师”字样并用红笔署名；如对初步诊疗有更改，主治医师用红笔另写“入院诊疗：1、2、3、......“，并署名。如系主治医师自己书写入院统计，则在署名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。14、入院后确诊日期：指明确诊疗详细日期，并与病程统计中记载相一致。病案信息学住院病案管理第11页15、死亡日期和死亡原因：凡死亡患者只填写死亡日期，不填写出院日期。死亡原因是指“直接造成死亡一系列病态事件中最早那个疾病或损坏，或者造成致命操作那个事故或情况”，即直接造成死亡疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前情况，不能够含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。比如：病毒性肝炎肝硬化肝功效失代偿期患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。病案信息学住院病案管理第12页患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。关于死亡原因确实定，详细情况参见ICD－10第十九章和第二十章。16、出院诊疗：指患者出院（包含死亡）时确定诊疗。出院诊疗包含主要诊疗、其它诊疗和医院感染名称（诊疗）三部分。病案信息学住院病案管理第13页主要诊疗主要诊疗只可填写一个疾病。选择此次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费精力最多、住院时间最长疾病，即选择此次重点治疗疾病。选择特异性特指疾病，指明疾病详细情况。经检验已确定病因及病变部位诊疗，不可使用症状诊疗，应将症状与病因合并书写。产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随症状。如确无要并发症或伴随疾病，又不可归类于ICD－10第十五章其它情况被统计时，按ICD-10O80~O84要求填写。如选择“单胎顺产”作主要诊疗。病案信息学住院病案管理第14页其它诊疗：指除主要诊疗和医院感染名称（诊疗）外其它诊疗。医院感染名称（诊疗）：指在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但无须编码。医院感染诊疗标准按＜卫生部关于印发医院感染诊疗标准（试行）通知＞（卫医发（２００１）２号）执行。病案信息学住院病案管理第15页１７、病理诊疗和尸检诊疗：病理诊疗指各种活检、细胞学检验和手术切除标本病理诊疗。尸检诊疗是指尸体解剖主要疾病诊疗。病理诊疗和尸检主要诊疗都要填写病理检验号和尸体解剖号。１８、损伤、中毒外部原因：指造成患者损伤是（死亡）或中毒外部原因，而不是医学诊疗，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（1059）自杀、误服青霉素等等，而不能够笼统地填写车祸、外伤等。病案信息学住院病案管理第16页19、出院情况治愈：指疾病经治疗后症状消失，功效完全恢复或功效只受到轻微损害。好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功效有所改进。未愈：指疾病经治疗后无显著改变或恶化。死亡：包含未办理住院手续而实际上已收入院死亡者。死亡者不论其入院时间长短，均应计入统计。其它：包含正常分娩、计划生育手术、未治、转院、自动出院和因其它原因而离院患者。病案信息学住院病案管理第17页20、ICD－10编码：指国际疾病分类第十版（《疾病和相关健康问题国际统计分类》第十次修订本）编码。过敏药品：需用红笔填写详细药品名称；如无过敏药品应在该栏目中写“元”，不得用划“－”表示。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：取得性人类免疫缺点病毒抗体。输血反应：指在输血过程中或输血后，受血者发生不良反应。病案信息学住院病案管理第18页诊疗符合情况：符合：指主要诊疗完全相符或基本符合（存在显著相符或相同之处）。当所列主要诊疗与相比较前三项诊疗其中之一相符时计为符合。不符合：指主要诊疗与相比较前三项诊疗不相符。不必定：指疑诊或以症状、体征、检验发当代替诊疗，因而无法作出判别。临床与病理：临床指出诊疗。出院诊疗与病理诊疗符合判定标准以下：出院主要诊疗为肿瘤，不论病理诊疗为良性或恶性，均视为符合。出院主要诊疗为炎症，不论病理诊疗是特异性感染或非特异性感染均视为符合。病案信息学住院病案管理第19页病理诊疗与出院诊疗前三项诊疗其中之一相符计为符合病理汇报未作诊疗结论，但其描述与出院诊疗前三项诊疗相关为不必定。抢救次数及抢救成功标准抢救：指对含有生命危险（生命体征不平稳）患者抢救。对于危重患者连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。经抢救患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。假如患者有数次抢救，最终一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最终一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前救护，不按抢救计算。每一次抢救均应在病程统计中有抢救统计，无统计者不按抢救计算。病案信息学住院病案管理第20页署名各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名（签字字迹必须清楚可认）或盖要求印章。“科主任”栏署名在无专业科室医院可由病区负责医师代签，其它医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况能够指定主管病区负责医师代签。编码员是指病案编目（ICD-10）分类人员。质控医师是指各科指定对病案终末质量进行检验主治医师或其以上人员。质控护士是指各病区指定对病案中护理文件进行终末质量检验主管护士或其以上人员。日期，由质控医师填写。病案信息学住院病案管理第21页病案质量：由各科指定质控医师按江苏省《病历书写规范》中“病案质量评定标准”检验后判定填写并署名。手术、操作编码：指ICD－9－CM3编码。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作）名称。麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。麻醉医师：由填写“住院病案首页”医师代填，以“麻醉统计”单为依据。切口类别和愈合等级：在斜线左侧填写切口类别，以罗马字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜线右侧填写愈合级别，用甲、乙、丙表示。病案信息学住院病案管理第22页Ⅰ类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染切口。手术遵照无菌操作标准，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部手术切口。Ⅱ类切口：指有可能被污染手术切口。如进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并无内容物溢出手术切口，一些皮肤不易彻底灭菌切口（阴囊、会阴部手术等）以及重新切开未愈合切口。Ⅲ类切口：指污染切口，即邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口，包含新鲜开放性创伤切口、有显著内容物溢出消化道手术切口、与口腔通连手术切口（如唇裂、腭裂手术等）。病案信息学住院病案管理第23页在判定切口类别有困难时，普通宜定下一类，如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。甲级愈合：指一期愈合，表示愈合优良，无不良反应早期愈合。乙级愈合：指二期愈合，表示愈合欠佳，愈合含有缺点，但切口未化脓，如缝线感染、红肿、硬结、血肿、积液、切口边缘皮肤坏死和切口裂开等。丙级愈合：指三级愈合，表示切口化脓，并因化脓需敞开切口或切开引流。病案信息学住院病案管理第24页术前诊疗和术后诊疗：指手术前、后诊疗，以“手术统计”为依据。特殊检验号：包含X线、CT、MRI和DSA检验号四项。随诊：指需要随诊病例，由医师依据情况确定并填写随诊时限。如需随访3个月，则在“月”前空白处填“3”，日、年前空白处划“－”。讨教病例：指有教学意义病案，由病案室病案管理人员作特殊索引，方便医师查找使用。住院费用总计：凡可由计算机提供住院费用清单，首页中可不填写，但要在住院费用总计（元）后空项中标明“计算机提供”字样；如不能由计算机提供住院费用清单须由住（出）院处财务人员在患者出院结帐时将费用总数和分项数字填写在对应栏目内。病案信息学住院病案管理第25页住院病人信息采集与医院统计病案信息是医疗统计最可靠原始数据，医疗统计指标基本数据皆可从病案内获取。住院统计惯用指标包含：住院病人动态统计、治疗效果统计、病床使用率、诊疗符合情况统计、危重病毒抢救统计、疾病和手术分类统计、婴儿出生情况统计、医院感染统计等。住院病人信息采集是医院统计主要组成部分，住院病人信息采集与医院统计是一条流水线上两个步骤，信息采集在前，医院统计在后。病案信息学住院病案管理第26页住院病人信息采集工作质量监控医疗质量是医院生存基础，病案质量是医疗质量主要组成部分。因而，住院病人信息采集是形成住院病案关键，它对病案内容质量监控作管理和管理含有举足轻重作用，属于步骤质量管理范围。对于保留病案最低质量标准（1）应是能够清楚识别某人病案。（2）能够做到对所取得信息以及所属相关内容有确切、简明、扼要统计。病案信息学住院病案管理第27页（3）病案中全部列出内容、项目都要有署名和日期，交能明确是哪类人员所做统计。（4）每次和病人接触都应有统计。（5）应能满足以下5个方面需要：a)全部统计内容均能反应出连续治疗情况，有充分依据证实诊疗和治疗正确性。b)有足够资料、数据供科研使用。