正高卫生职称《消化内科学》（题库）预测试卷三

正高卫生职称《消化内科学》（题库）预测试卷三[多选题]1.大肠癌常见的组织细胞学类型有A.黏液（江南博哥）癌B.髓样癌C.腺癌D.高分化癌E.未分化癌参考答案：ACE[多选题]2.功能性消化不良的诊断标准正确的是()A.内镜检查未发现器质性病变B.无糖尿病等全身性疾病C.排除肝、胆、胰疾病D.无腹部手术史E.有上腹痛等症状，至少持续2周参考答案：ABCD[多选题]3.功能性消化不良的治疗措施正确的是()A.无特效药，主要是经验性治疗B.可用抑制胃酸分泌药C.可用促胃肠动力药物D.一般不能用抗抑郁等药物E.可进行根除幽门螺杆菌治疗参考答案：ABCE[多选题]4.功能性胃肠病包括()A.功能性消化不良B.功能性腹痛C.肠易激综合征D.功能性便秘E.功能性腹泻参考答案：ABCDE[多选题]5.功能性消化不良的报警症状包括()A.45岁以上，近期出现消化不良症状B.有消瘦、贫血、黄疸、腹部肿块等C.有消化道出血如黑便、呕血等表现D.消化不良症状进行性加重E.出现进行性吞咽困难等症状参考答案：ABCDE[多选题]6.中毒性巨结肠临床表现有()A.病情急剧恶化，毒性症状明显B.出现鼓肠C.腹部压痛、肠鸣音消失D.X线腹平片可见结肠腔扩大，结肠袋消失E.移动性浊音阳性参考答案：ABCD[多选题]7.溃疡性结肠炎并发中毒性结肠扩张的诱因为()A.低血钾B.低血钠C.钡灌肠检查D.乙状结肠镜检查E.感染参考答案：AC[多选题]8.溃疡性结肠炎用肾上腺糖皮质激素等治疗()A.适用于暴发型或重症患者B.病情控制后递减药量，维持数月，然后停药C.在减量或停药后可给水杨酸柳氮磺胺吡啶，以免复发D.病变在左侧结肠可给地塞米松5mg加生理盐水100ml做保留灌肠，每日1次，可减少激素不良反应E.适合于所有患者参考答案：ABCD[多选题]9.关于溃疡性结肠炎腹痛，表述正确的包括()A.均有不同程度的腹痛B.多为左下腹或下腹阵痛C.有疼痛-便意-便后缓解的规律D.腹痛与排便无关E.可有持续性剧烈腹痛参考答案：BCE[多选题]10.X线钡剂灌肠跳跃征可见于以下哪些疾病()A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.溃疡型肠结核D.结肠癌E.增生型肠结核参考答案：BE[多选题]11.克罗恩病结肠镜下所见()A.黏膜水肿稍充血B.卵石样隆起C.圆形、线状或沟槽样溃疡D.病变黏膜呈弥漫性浅表溃疡E.火山口样改变参考答案：ABC[多选题]12.糖皮质激素治疗克罗恩病的表述，正确的包括()A.适用于本病活动期B.是目前控制病情活动最有效的药物C.有瘘管形成的应慎用D.主张长期维持治疗E.使用初量要足参考答案：ABCE[多选题]13.结核性腹膜炎主要由()蔓延所致A.肠结核B.肠系膜淋巴结结核C.输卵管结核D.粟粒型结核E.肺结核参考答案：ABCDE[多选题]14.阿托品化的可靠指标是()A.口干B.瞳孔散大后不再缩小C.颜面发红D.皮肤干燥E.肺部细湿啰音减少或消失参考答案：ABD[多选题]15.患者，女，35岁，体检发现胰头部肿物，术后病理结果为“肿瘤细胞排列呈巢状梁索状，细胞大小较一致，核圆形或者椭圆形，轻度异型，免疫组化Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，CK(+)，NSE(+)，somatostatin（-），insulin(+)，glucagon（-），Ki-67(2%+)”，下列属于该患者诊断的是()A.胰岛素瘤B.胰腺癌C.胰腺神经内分泌瘤D.G1级E.G2级参考答案：CD[多选题]16.患者男，58岁，乙肝肝硬化，近一周发热、腹痛，腹水明显增加，腹水检查结果：淡黄色，比重1.018，蛋白24g/L，利瓦他试验阳性，细胞总数550/μl，其中，中性粒细胞78%，MAO60U/ml，下列有关诊治措施正确的是()A.应使用糖皮质激素B.选择对肠道革兰阴性菌有效的抗生素C.选用腹水浓度低、肾毒性小的抗生素D.静脉输注白蛋白E.第三代头孢菌素为首选参考答案：BDE共享题干题女，25岁，晨起时家人发现其呼之不应、压眶无反应，唇色呈樱桃红色，呼吸浅慢.脉搏细数，发现室内煤气管道泄漏。[不定项选择题]1.该患者的诊断最可能是A.有机磷农药中毒B.脑出血C.脑栓塞D.低血糖昏迷E.一氧化碳中毒参考答案：E参考解析：根据病史确定。[不定项选择题]2.为明确诊断能提供最有意义的检查是A.血清胆碱酯酶B.血COHb浓度C.脑电图D.血糖E.头颅磁共振参考答案：B参考解析：根据病史确定。男，65岁，发作性胸骨后闷痛1周，2小时前突发剧烈胸痛伴恐惧、濒死感，含服硝酸甘油无效。既往有高血压病史20余年，吸烟史30年，约20支/天。查体：急性病容，大汗淋漓，面色苍白，P94次/分，BP140/85mmHg，双肺无干湿啰音，心音低钝，律齐，未闻及杂音，全腹无压痛。[不定项选择题]3.本次就诊最可能的诊断是A.心绞痛B.食管炎C.肺梗死D.心肌梗死E.夹层动脉瘤参考答案：D参考解析：病史、症状及体征均比较典型。[不定项选择题]4.本次就诊前7天胸痛的原因是A.心绞痛B.肺梗死C.食管炎D.心肌梗死E.夹层动脉瘤参考答案：A参考解析：病史、症状及体征均比较典型。女，53岁，农民，腹泻2个月余，4～7次/天，量不定，为果酱样大便，查体：腹软，无压痛及包块。[不定项选择题]5.诊断最可能的是A.肠道寄生虫感染B.肠结核C.急性细菌性痢疾D.阿米巴痢疾E.肠激惹综合征参考答案：D参考解析：果酱样大便常见于阿米巴痢疾。[不定项选择题]6.明确诊断需做的最恰当检查是A.大便常规B.B超C.胸片D.便培养E.电子结肠镜参考答案：D参考解析：果酱样大便常见于阿米巴痢疾。男，50岁，进餐时突发呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。既往体健。[不定项选择题]7.首先考虑的临床诊断是A.急性左心功能不全B.右心功能不全C.肺栓塞D.支气管异物E.肺水肿参考答案：D[不定项选择题]8.明确诊断的首选检查是A.胸透B.胸部CTC.血常规D.心电图E.纤维支气管镜参考答案：E女，53岁，5年前行乳腺癌手术，术后化疗半年余。近6个月来发现在左锁骨上淋巴结肿大，近1个月来出现胸憋、气短而就诊，查：血常规示Hb109g/L，WBC6×10/L，血沉45mm/第1小时末，胸部正侧位示右肺肿块阴影，心影向两侧扩大，心脏搏动减弱。[不定项选择题]9.最简单易行的确诊方法是A.心电图B.超声心动图C.核素扫描D.肺部CTE.肝功能参考答案：B参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。[不定项选择题]10.检查证实该患者中等量心包积液，引起该患者心脏积液最可能的病因是A.感染性B.心肌梗死后综合征C.肿瘤D.放射损伤、大血管破裂E.非特异性参考答案：C参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。[不定项选择题]11.进一步确认的首选检查是A.心包穿刺查心包积液性质B.频谱心电C.心导管检查D.胸部高分辨CTE.心电图参考答案：A参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。[不定项选择题]12.2天来患者突感症状加重，不能平卧，检查：血压85/50mmHg，心浊音界明显扩大，心音低顿而遥远，心率110次/分，双下肢水肿，有奇脉，其可能的原因是A.胸腔积液B.心脏压塞C.肺栓塞D.肺大疱形成E.急性左心衰竭参考答案：B参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。女，26岁，心悸、面色苍白、巩膜轻度黄染10余天，脾肋下约2指。血红蛋白76g/L，网织红细胞12%。[不定项选择题]13.如患者为自身免疫性溶血性贫血，可出现的阳性试验是A.酸溶血试验阳性B.Coombs试验阳性C.热溶血试验阳性D.蔗糖水试验阳性E.蛇毒因子溶血试验阳性参考答案：B[不定项选择题]14.如患者为温抗体型自身免疫性溶血性贫血，则抗体类型主要为A.SIgAB.IgDC.IgGD.IgEE.IgM参考答案：C[不定项选择题]15.首选的治疗方案是A.糖皮质激素B.病因治疗C.脾切除D.环磷酰胺E.血液透析参考答案：A女，29岁，间歇性上腹隐痛伴反酸4年，腹痛以空腹为甚，进食后可缓解，冬春季多发。[不定项选择题]16.此患者诊断最可能的是A.糜烂性胃炎B.非萎缩性胃炎C.十二指肠溃疡D.胃癌E.胃食管反流病参考答案：C[不定项选择题]17.首选的诊断方法是A.胃液分析B.胃镜检查C.钡剂造影D.血清胃泌素测定E.B超参考答案：B女性，65岁。慢性支气管炎及阻塞性肺气肿病史30余年，因反复双下肢水肿2年加重伴咳嗽、咳痰2周，口唇发绀、神志恍惚。查体：双中下肺闻及干湿啰音，心率130次/分，可闻及期前收缩。[不定项选择题]18.诊断患者肺心病的必备条件是A.呼吸困难B.重度肺气肿C.肺动脉高压D.通气功能障碍E.双下肢水肿参考答案：C参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引起心功能异常。[不定项选择题]19.该患者发生意识障碍最可能的原因是A.动脉血PaCO升高B.动脉血PaO下降C.水肿D.心排血量升高E.合并脑血管意外参考答案：A参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引起心功能异常。[不定项选择题]20.改善患者意识障碍最主要的措施是A.甘露醇脱水B.静脉注射纳洛酮C.手术D.内科保守治疗E.机械通气参考答案：E参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引起心功能异常。女性，32岁，查体发现血压190/100mmHg。尿检红细胞4～10个/HP，血红蛋白115g/d，血肌酐680μmol/L。B超显示双肾可见多个大小不等的囊肿。其父死于尿毒症，诊断为多囊肾。[不定项选择题]21.本病常见的遗传方式为A.性染色体隐性遗传B.常染色体显性遗传C.常染色体隐性遗传D.性染色体显性遗传E.多基因遗传参考答案：B参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。[不定项选择题]22.该患者贫血程度较轻的主要原因是A.女性B.对促红素分泌的影响相对较小C.无明显血尿D.肾衰竭由高血压引起E.尿毒症家族史参考答案：B参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。[不定项选择题]23.延缓肾衰竭进展的主要方法是A.切除肾囊肿B.止痛药C.降血压达目标值D.护肾药物治疗E.肠道清除毒素参考答案：A参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。患者，女性，50岁，上腹胀满5年，2个月来食欲缺乏，全身无力，体检无明显异常发现，X线钡剂未见异常。胃镜活检：炎性细胞浸润及肠上皮化生，未见腺体萎缩。[不定项选择题]24.患者初步诊断为A.幽门管溃疡B.贲门梗阻C.慢性萎缩性胃炎D.慢性浅表性胃炎E.早期胃癌参考答案：D[不定项选择题]25.患者因感冒自服对乙酰氨基酚1片，后感上腹不适，恶心、呕吐咖啡样物约400ml，首选治疗是A.注射维生素KB.口服云南白药C.注射神经垂体素D.口服替硝唑E.静滴西咪替丁参考答案：E[不定项选择题]26.下列哪项最可能是萎缩性胃炎癌前病变的病理改变A.幽门螺杆菌感染B.肠上皮胃黏膜化生C.黏膜固有膜腺体化生D.重度不典型增生E.腺体萎缩伴局部增生参考答案：D患者，女性，37岁，近1个月来出现上腹部隐痛、烧灼感、反酸、嗳气、恶心，弯腰或躺下时加重，但食欲良好，体重无减轻。[不定项选择题]27.最可能的诊断是A.慢性浅表性胃炎B.复合型溃疡C.胃食管反流病D.食管癌E.Barrett食管参考答案：C参考解析：胃食管反流病的最常见症状是反酸并伴烧心，也有胸骨后痛、吞咽困难，咳嗽、气喘及咽部异物感等。[不定项选择题]28.治疗胃食管反流病至少应持续用药多久A.3个月B.6个月C.9个月D.1年左右E.6周参考答案：B参考解析：胃食管反流病的最常见症状是反酸并伴烧心，也有胸骨后痛、吞咽困难，咳嗽、气喘及咽部异物感等。患者，女，25岁。类风湿关节炎8年，一直服用布洛芬。近1个月上腹痛，排黑粪1～2次/天。[不定项选择题]29.为明确诊断，应首选的检查方法是A.PPI试验B.血常规C.上消化道造影D.胃镜E.肿瘤标记物检测参考答案：D[不定项选择题]30.最佳的治疗方法是A.换用奈普生，加用H受体拮抗剂B.继续服用布洛芬，加用H受体拮抗剂C.继续服用布洛芬，加用胃黏膜保护剂D.继续服用布洛芬，加用PPI制剂E.停用布洛芬，加用PPI制剂参考答案：E[不定项选择题]31.若经正规治疗2个月，复查粪隐血试验仍（+）。不正确的处理措施是A.手术治疗B.胃镜下介入治疗C.增加PPI剂量D.检测Hp，若阳性，予以根除治疗E.加用米索前列醇参考答案：A患者男性，29岁，反复上腹痛2年，加重伴黑便3天[不定项选择题]32.提问1：根据患者的“反复上腹痛”，应考虑到哪些疾病A.消化性溃疡B.胆石症C.炎症性肠病D.过敏性紫癜E.胸膜炎F.肠梗阻参考答案：ABCDEF参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：①大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。②血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。③腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。④腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。⑤胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗4～6周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。[不定项选择题]33.提问2：［问诊结果］患者以往多在冬春季节变化时出现腹痛，发作时餐前空腹时上腹痛明显，进食后减轻，曾有夜间痛。自行服用胃药并注意饮食后症状5～10天可逐渐缓解。此次症状反复前，患者工作紧张、曾连续加班熬夜数天。腹痛主要位于中上腹部，呈钝痛，无放射痛，无发热、皮疹、腹泻。疼痛剧烈时伴恶心、反酸，未呕吐。3天前发现大便发黑，呈糊状，量约100ml，1～2次/日。无头晕、心悸、乏力等不适。曾自行口服三九胃泰及云南白药治疗，腹痛略缓解。患者平素排便规律，1～2天排便一次，为黄色成形软便。体重稳定。无长期服药史，家中无类似病史者。根据问诊结果，该患者首先应该考虑的疾病为A.十二指肠球部溃疡合并出血B.急性胃黏膜病变C.胃癌D.胆道出血E.炎症性肠病F.过敏性紫癜参考答案：A参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：①大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。②血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。③腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。④腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。⑤胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗4～6周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。[不定项选择题]34.提问3：［体检结果］T36.5℃，R18次/分，P72次/分，BP110/70mmHg。睑结膜略苍白。发育良好，营养中等。心、肺查体正常。腹部平软，中上腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，无气过水声和高调肠鸣音。根据目前的信息，患者应做的辅助检查包括A.大便常规和潜血B.腹部超声C.腹部X线平片D.结肠镜E.胃镜F.腹腔穿刺参考答案：ABCE参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：①大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。②血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。③腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。④腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。⑤胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗4～6周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。[不定项选择题]35.提问4：［检查结果］①便常规和潜血：黑色糊状，红白细胞（-），潜血阳性。②血常规：WBC7.9×10/L，GR74.5%，HGB98g/L，PLT344×10/L；肝肾功能和电解质正常，ALB35g/L，P-AMY86U/L；ESR14mm/h；CRP1.7mg/dl。③腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。④腹部平片：结肠内少量积气，未见明显液气平及膈下游离气体。⑤胃镜：十二指肠球部前壁可见圆形溃疡凹陷，直径1.0cm，表面覆黄白苔，溃疡底部中央有红色血痂，溃疡周边黏膜充血肿胀，十二指肠球腔略狭小，内镜尚能通过；胃黏膜未见明显异常。幽门螺杆菌快速尿素酶试验(+)。根据目前的信息，该患者的治疗应为A.休息、规律饮食B.抑酸药物C.黏膜保护剂D.根除Hp治疗E.胃镜止血F.手术切除参考答案：ABCD参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：①大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。②血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。③腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。④腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。⑤胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗4～6周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。男性患者，40岁，腰背痛伴中上腹胀痛8小时。[不定项选择题]36.提问1：根据目前的信息，该患者应重点排除的病变部位是A.胃部病变B.胆囊病变C.胰腺病变D.肾脏病变E.十二指肠病变F.主动脉病变参考答案：CDF参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。[不定项选择题]37.提问2：［问诊结果］患者于8小时前大量饮酒并饱餐后突发腰背痛，为刀割样剧痛，伴中上腹胀痛，屈曲位稍缓解，恶心，呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解。无发热、腹泻、呕血。既往有高脂血症，否认高血压、糖尿病病史。因工作原因长期大量饮酒，平均每日饮高度白酒400g。根据问诊结果，该患者最可能的疾病是A.胃肠穿孔B.胆石症C.胰腺炎D.主动脉夹层E.缺血性肠病F.急性肠系膜上动脉栓塞参考答案：C参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。[不定项选择题]38.提问3：［体检结果］体温37.5℃，心率105次/分，呼吸16次/分，血压125/55mmHg。体形较胖，体重指数29.2。神清，急性病容，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心界正常大小，心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清。腹软，中上腹压痛(+)，无肌紧张及反跳痛，Murphy氏征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音较弱，1～2次/分。双下肢不肿。腰背部及神经系统（-）。根据体检结果结合病史，可基本排除的疾病为A.胃肠穿孔B.胆石症C.胰腺炎D.主动脉夹层E.缺血性肠病F.卟啉病参考答案：ABDE参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。[不定项选择题]39.提问4：根据目前的信息，应选择的辅助检查为A.血常规、肝肾功能、电解质B.血淀粉酶和脂肪酶C.C反应蛋白D.腹部CTE.腹腔穿刺F.肠镜参考答案：ABCD参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。[不定项选择题]40.提问5：［检查结果］①血WBC12.3×10/L，中性粒细胞0.92，Hb135g/dL，红细胞压积(Hct)0.38，PLT234×10/L。肝功能：ALT40U/L,AST20U/L,ALP80U/L,ALB43g/L,GGT45U/L,TBil15.2μmol/L,DBil8.3μmol/L。肾功及电解质正常，血糖8.7mmol/L。②血淀粉酶872U/L，脂肪酶1250U/L。③C反应蛋白(CRP)50mg/L。④腹部超声：脂肪肝，胆囊及肝外胆管未见异常。⑤腹部CT:未见腹腔内游离气体，胰腺体积增大，边缘模糊，胰周少量积液，未见胰腺坏死灶。该患者可能的病因为A.长期大量饮酒，血脂升高B.胆总管结石嵌顿于壶腹部C.自身免疫病D.肿瘤E.药物F.高钙血症参考答案：A参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。[不定项选择题]41.提问6：该患者的医嘱应包括A.卧床休息B.禁食水C.抗生素静滴D.腹腔灌洗E.查血脂水平，监测血淀粉酶、CRP变化F.积极补液，予胃肠外营养支持参考答案：ABDE参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。①血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。③C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。④腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。⑤腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3～5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8～9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的SAP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。患者男性，43岁，呕血1天。患者长期大量饮酒20余年，2008年8月查体发现肝酶异常，B超考虑酒精性肝病，患者未规律用药，仍继续饮酒。2013年4月间断出现双下肢水肿，腹胀、腹围增加，伴乏力、食欲缺乏。2014年2月9日因黄疸于我院住院治疗，住院期间查：血常规：WBC2.01×10/L，HB10g/L，PLT70×10/L；肝肾功能：Tbil464.0μmol/L，Dbil301.5μmol/L，ALT53U/L，Alb22g/L；血氨97.7umol/l.凝血I:PT30s，APTT52.4s；AFP50ng/ml；腹部增强CT:肝硬化，脾大、腹水；肝左叶不规则低密度影。胃镜示食管静脉曲张（重度），门脉高压胃，HP-RUT（-）。予患者间断放腹水、利尿、输血浆、补充白蛋白、保肝退黄的治疗，症状缓解。3天前患者进食苏打饼干，后出现间断黑便。昨日夜间突发呕血，为鲜血含暗红色血块，第一次约800～1000ml，之后患者意识不清、晕倒在地，20分钟后醒来又呕鲜血200ml左右。送至急诊。[不定项选择题]42.提问1：该患者最可能的出血原因为A.重度食管静脉曲张出血B.贲门黏膜撕裂综合征C.急性胃黏膜病变D.胃溃疡E.十二指肠溃疡F.胃癌参考答案：A参考解析：1.该患者酒精性肝硬化诊断明确，肝功能为失代偿期，存在门脉高压症，腹水，脾大及脾功能亢进，内镜证实有重度食管静脉曲张出血。呕血是典型的上消化道出血症状。此次反复呕血，出血量大于1000ml，提示为上消化道大出血，病情危重。结合其呕血前曾进硬质食物和肝硬化病史，食管静脉曲张破裂出血可能性最大。鉴别诊断方面，患者家属否认患者呕血前有剧烈呕吐史，贲门黏膜撕裂综合征不考虑。溃疡病、急性胃黏膜病变和胃癌从病史上均无支持点，必要时可通过内镜除外。即使患者明确有食管静脉曲张，仍要考虑到有无肝硬化合并消化性溃疡累及血管造成大出血的可能。2.出血量超过400～500ml，可出现全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。3.血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克。体格检查结果进一步支持肝硬化，肝功能失代偿，门脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张（查体可发现肺部叩诊呈浊音，听诊闻及啰音，呼吸音减低乃至消失）。意识状态的变化提示可能有早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。4.食管胃底静脉曲张导致消化道出血诊断明确，目前失血量大于1200ml（呕血量约1200ml，血色素较平时下降3g/L，再考虑血液浓缩的可能）。内镜下未见活动性出血，但红色征阳性提示近期内还有再出血的风险。肝功能方面：胆红素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按child-pugh分级，其肝功能分级当属C级，死亡率较高。早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。慎用肝脏损害药物，间断放腹水、利尿，补充血浆和白蛋白，加用保护肝脏并帮助胆红素排泌的药物等。可以加用乳果糖或者白醋灌肠以促进肠道内积存毒物如陈旧血的排出，以利于肝性脑病的防治。该患者白细胞明显升高，原因可能包括血液浓缩和感染，但通常情况下应首先考虑感染并可以早期使用抗生素。[不定项选择题]43.提问2：下列关于出血量的描述正确的有A.成人出血>5～10ml/d粪便隐血试验出现阳性B.出血量50～100ml/d可出现黑粪C.胃内储积血量在250～300ml可引起呕血D.出血量超过300ml，可出现全身症状E.短时间内出血量超过2000ml，可出现周围循环衰竭表现F.Hb每下降1克，失血量约为400ml参考答案：ABCF参考解析：1.该患者酒精性肝硬化诊断明确，肝功能为失代偿期，存在门脉高压症，腹水，脾大及脾功能亢进，内镜证实有重度食管静脉曲张出血。呕血是典型的上消化道出血症状。此次反复呕血，出血量大于1000ml，提示为上消化道大出血，病情危重。结合其呕血前曾进硬质食物和肝硬化病史，食管静脉曲张破裂出血可能性最大。鉴别诊断方面，患者家属否认患者呕血前有剧烈呕吐史，贲门黏膜撕裂综合征不考虑。溃疡病、急性胃黏膜病变和胃癌从病史上均无支持点，必要时可通过内镜除外。即使患者明确有食管静脉曲张，仍要考虑到有无肝硬化合并消化性溃疡累及血管造成大出血的可能。2.出血量超过400～500ml，可出现全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。3.血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克。体格检查结果进一步支持肝硬化，肝功能失代偿，门脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张（查体可发现肺部叩诊呈浊音，听诊闻及啰音，呼吸音减低乃至消失）。意识状态的变化提示可能有早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。4.食管胃底静脉曲张导致消化道出血诊断明确，目前失血量大于1200ml（呕血量约1200ml，血色素较平时下降3g/L，再考虑血液浓缩的可能）。内镜下未见活动性出血，但红色征阳性提示近期内还有再出血的风险。肝功能方面：胆红素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按child-pugh分级，其肝功能分级当属C级，死亡率较高。早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。慎用肝脏损害药物，间断放腹水、利尿，补充血浆和白蛋白，加用保护肝脏并帮助胆红素排泌的药物等。可以加用乳果糖或者白醋灌肠以促进肠道内积存毒物如陈旧血的排出，以利于肝性脑病的防治。该患者白细胞明显升高，原因可能包括血液浓缩和感染，但通常情况下应首先考虑感染并可以早期使用抗生素。[不定项选择题]44.提问3：［体检结果］T37.5℃，R18次/分，P110次/分，BP50/36mmHg（患者平时血压100/70mmHg）。慢性病容，中度贫血貌，反应迟钝，语速慢，计算力、定向力可。四肢湿冷，全身皮肤黄染，无明显出血点。肩、颈、胸部可见散在蜘蛛痣，可见肝掌，双侧乳腺发育，乳头内陷。心律齐，双肺呼吸音对称，未及啰音。腹膨隆，腹围103cm，腹壁张力不高，肝、脾触诊不满意，肝脾区叩痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音活跃，双下肢重度可凹性水肿。体检结果提示A.患者存在失血性休克B.患者有因误吸导致的吸入性肺炎的症状C.肝硬化、肝功能失代偿、门脉高压症D.患者有因误吸导致的肺不张的症状E.有胃溃疡穿孔的可能F.可能有早期肝性脑病的可能参考答案：ACF参考解析：1.该患者酒精性肝硬化诊断明确，肝功能为失代偿期，存在门脉高压症，腹水，脾大及脾功能亢进，内镜证实有重度食管静脉曲张出血。呕血是典型的上消化道出血症状。此次反复呕血，出血量大于1000ml，提示为上消化道大出血，病情危重。结合其呕血前曾进硬质食物和肝硬化病史，食管静脉曲张破裂出血可能性最大。鉴别诊断方面，患者家属否认患者呕血前有剧烈呕吐史，贲门黏膜撕裂综合征不考虑。溃疡病、急性胃黏膜病变和胃癌从病史上均无支持点，必要时可通过内镜除外。即使患者明确有食管静脉曲张，仍要考虑到有无肝硬化合并消化性溃疡累及血管造成大出血的可能。2.出血量超过400～500ml，可出现全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。3.血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克。体格检查结果进一步支持肝硬化，肝功能失代偿，门脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张（查体可发现肺部叩诊呈浊音，听诊闻及啰音，呼吸音减低乃至消失）。意识状态的变化提示可能有早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。4.食管胃底静脉曲张导致消化道出血诊断明确，目前失血量大于1200ml（呕血量约1200ml，血色素较平时下降3g/L，再考虑血液浓缩的可能）。内镜下未见活动性出血，但红色征阳性提示近期内还有再出血的风险。肝功能方面：胆红素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按child-pugh分级，其肝功能分级当属C级，死亡率较高。早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。慎用肝脏损害药物，间断放腹水、利尿，补充血浆和白蛋白，加用保护肝脏并帮助胆红素排泌的药物等。可以加用乳果糖或者白醋灌肠以促进肠道内积存毒物如陈旧血的排出，以利于肝性脑病的防治。该患者白细胞明显升高，原因可能包括血液浓缩和感染，但通常情况下应首先考虑感染并可以早期使用抗生素。[不定项选择题]45.提问4：［辅助检查结果］①便常规和便潜血：“黑色糊状便，潜血阳性”。②血常规WBC:12.50×10/L，NEUT%:82%，HGB:76g/L；PLT：90×10/L。③肝肾功能和电解质：肝功能：TBil:14.3μmol/L，ALT：95U/L，ALB：25g/l，肾功能：Cr:181μmol/L，BUN:15.24mmol/L。电解质正常。④凝血功能：PT:15.9S，APTT:28.7S；INR:1.31R；Fbg:0.97g/L。⑤腹部超声：肝脏缩小，肝脏弥漫性病变，符合肝硬化。门脉增宽，脾大，腹水。⑥内镜：急诊胃镜显示重度食管胃底静脉曲张，可见红色征。根据患者目前的情况，首要的处理措施是A.循环复苏并检测生命体征B.止血：生长抑素静脉泵入，补充凝血因子或新鲜血浆C.抑酸：质子泵抑制剂或H受体拮抗剂D.三腔二囊管压迫止血E.抗生素治疗F.间断放腹水、利尿参考答案：ABCDEF参考解析：1.该患者酒精性肝硬化诊断明确，肝功能为失代偿期，存在门脉高压症，腹水，脾大及脾功能亢进，内镜证实有重度食管静脉曲张出血。呕血是典型的上消化道出血症状。此次反复呕血，出血量大于1000ml，提示为上消化道大出血，病情危重。结合其呕血前曾进硬质食物和肝硬化病史，食管静脉曲张破裂出血可能性最大。鉴别诊断方面，患者家属否认患者呕血前有剧烈呕吐史，贲门黏膜撕裂综合征不考虑。溃疡病、急性胃黏膜病变和胃癌从病史上均无支持点，必要时可通过内镜除外。即使患者明确有食管静脉曲张，仍要考虑到有无肝硬化合并消化性溃疡累及血管造成大出血的可能。2.出血量超过400～500ml，可出现全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。3.血压下降，心率加快，四肢湿冷，均为典型的循环衰竭表现，患者存在失血性休克。体格检查结果进一步支持肝硬化，肝功能失代偿，门脉高压症的诊断，没有发现肺炎和肺不张（查体可发现肺部叩诊呈浊音，听诊闻及啰音，呼吸音减低乃至消失）。意识状态的变化提示可能有早期肝性脑病的可能，需要进一步检查明确并及时给予相应治疗。4.食管胃底静脉曲张导致消化道出血诊断明确，目前失血量大于1200ml（呕血量约1200ml，血色素较平时下降3g/L，再考虑血液浓缩的可能）。内镜下未见活动性出血，但红色征阳性提示近期内还有再出血的风险。肝功能方面：胆红素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按child-pugh分级，其肝功能分级当属C级，死亡率较高。早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。慎用肝脏损害药物，间断放腹水、利尿，补充血浆和白蛋白，加用保护肝脏并帮助胆红素排泌的药物等。可以加用乳果糖或者白醋灌肠以促进肠道内积存毒物如陈旧血的排出，以利于肝性脑病的防治。该患者白细胞明显升高，原因可能包括血液浓缩和感染，但通常情况下应首先考虑感染并可以早期使用抗生素。患者男性，60岁，上腹痛2天，黑便1天就诊。[不定项选择题]46.提问1：根据目前的信息，请问下列选项中应首先考虑哪些疾病A.急性胸膜炎B.急性心包炎C.急性胃炎D.胃溃疡E.十二指肠溃疡F.胃癌参考答案：CDEF参考解析：1.患者病史短，急性起病，表现为上腹痛伴有黑便。关于急性上腹痛，需要考虑以下常见疾病：来源于消化系统（内科急症：包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等，外科急症：包括急性阑尾炎、肠梗阻、脏器穿孔、局限性腹膜炎等）及来源于非消化系统（包括急性心肌梗死、急性胸膜炎、急性心包炎、主动脉夹层等）。此外患者还出现消化道出血表现，即黑便，故该病需首先行消化道出血（急性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌）的诊断与鉴别诊断。2.通过问诊可明确，患者腹痛为急性发作，腹痛部位于中上腹，性质为胀痛，阵发性加重，伴有恶心、反酸嗳气等上消化道症状，并在1天后出现黑便，总量约200～300ml，不伴有呕血，外院便OB(+)，血色素轻度下降，故病变部位应集中在上胃肠（重点在胃及十二指肠），患者近期有明确服用NSAIDs药物病史，故需要警惕NSAIDs相关性胃病。患者有冠心病史，新近出现的上腹痛，应注意与心源性腹痛相鉴别，动态观察心电图及心肌酶的变化。此外患者病程中出现消化道出血，查体时需要检查肠鸣音，并监测血色素、BUN等变化，警惕活动性出血。3.根据前述.该患者的病变部位应集中在上胃肠（重点在胃及十二指肠），患者近期有明确服用NSAIDs药物病史，故需要警惕NSAIDs相关性胃病。所以应选择胃镜，胃镜可发现胃内病变性质、程度，同时必要时可通过快速尿素酶法行幽门螺杆菌检测，若出血明显，可择期行C或C呼气试验来检测幽门螺杆菌情况，以指导进一步治疗。血常规可了解白细胞计数及中性粒细胞计数评估有无感染问题存在，同时可了解血红蛋白有无进行性下降，以评估有无活动性出血。血尿素氮测定也有助于评估有无活动性出血。患者有冠心病史，新近出现的上腹痛，应注意与心源性腹痛相鉴别