重症监护病房急救药物的应用

重症监护病房急救药物的应用第1页，共42页，2023年，2月20日，星期日近年来，由于气相色谱（GLC）、高压液相色谱（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶联免疫（EMIT）、荧光偏振免疫（FPIA）和质谱法（MS）等技术在临床的应用，能够测定血液或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的用药等都具有重要意义。

一.药物监测的临床应用对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围。在这一血清浓度范围内，药物的有效作用最佳，副作用最少。监测药物浓度，便于选择有效使用剂量。第2页，共42页，2023年，2月20日，星期日表₁最适合治疗的药物浓度

药物

血清浓度范围（成人）地高辛1.0～2.0ng/ml

利多卡因1.5～5.0ug/ml

苯巴比妥15～20ug/ml

茶碱10～20ug/ml

苯妥因纳10～20ug/ml

安定0.16～0.70ug/ml

普鲁卡因酰胺4～10ug/ml

水杨酸盐200～400ug/ml

心得安50～100ng/ml第3页，共42页，2023年，2月20日，星期日

二.血清药物浓度的意义

以上药物浓度范围不是绝对的，因为有个体差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶碱有效血浓度为10～20ug/ml，对哮喘病儿有很好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度为10.3ug/ml时也出现了毒性反应。治疗心衰时使用地高辛的血浓度为1.0～2.0ng/ml。但是，新生儿和婴儿使用地高辛的最适血浓度却为1.0～4.3ng/ml。第4页，共42页，2023年，2月20日，星期日

血药浓度——药物在一定体积血清或血浆中的含量。药物疗效取决于药物作用在靶器官上的浓度，但测定困难。通常用血药浓度作为治疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓度是一致的。

血药浓度游离部分（有活性）结合部分（无活性）目前所用的测定技术多数是测定血中药物的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合，结合率也比较恒定，游离型药物所占百分比也比较恒定。因此，能有效的反映游离型药物浓度。但对于苯妥因纳（90%与蛋白质结合）就不满意。第5页，共42页，2023年，2月20日，星期日某些情况下，蛋白质结合率可以发生变化，如肾衰病人，血清蛋白质结合药物的能力下降，游离型药物的百分比增高。因此，常规用药也会导致药物浓度升高。严重低蛋白血症的病人，由于血清白蛋白的降低，游离型药物也升高。因此，临床上不能单纯根据血清药物浓度来调整药物剂量。

三.影响药物浓度的因素药物进入机体的量，可以通过给药量，给药时间，给药途径等各种方式来控制。但要控制药物从机体的排出却比较困难，因此，必须了解影响药物排出的因素。第6页，共42页，2023年，2月20日，星期日

1.药物吸收、排泄障碍胃肠道疾病患者，可加快药物排泄或减少吸收。肾衰病人，药物消除和排泄延长。即使给予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药:

患者用药剂量=正常剂量(mg)

血肌酐值(mg)

2.药物代谢酶（药酶）药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多数药物经药酶作用后失去活性，少数可增强其它药物的药理活性。第7页，共42页，2023年，2月20日，星期日

药酶诱导剂——凡使药酶活性增高的药物或其它化学物质。反之称为药酶抑制剂。例如：氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱，氨茶碱血浓度↑；也可被酶诱导剂苯妥因增强，氨茶碱血浓度↓。苯巴比妥诱导药酶加快维生素D的代谢，引起维生素D缺乏。

危重症常用药物

第8页，共42页，2023年，2月20日，星期日一.心肺复苏药物

1.肾上腺素系肾上腺素能α和β受体兴奋剂，为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下：

⑴.α受体兴奋→周围血管收缩→动脉血压升高。

⑵.β受体兴奋→心率↑，心肌收缩力↑→心输出量↑。

⑶.能增加心肌的应急性和自律性。

⑷.能使细的心室纤颤变为粗的室颤，有利于除颤。

给药途径：

⑴.都倾向于中心静脉和周围大静脉给药，最好不用下肢静脉。

⑵.气管导管内给药显效时间与静脉一样快。第9页，共42页，2023年，2月20日，星期日约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏会议定为第二给药途径。用蒸馏水或NS稀释成1/10000浓度，婴幼儿＜5ml，成人5～10ml。若无效，5～10min后可重复一次。

⑶.无静脉通道时，可心内注射，剑突下给药为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳时间无明显差别（139秒、132秒和127秒）。剂量：1/10000，0.1～0.3ml/（kg．次)iv推，3～5min可重复一次。或新生儿1ml、婴儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若首次不成功，可用5～10倍的剂量（不稀释）。持续静滴：0.01～0.05～0.1ug/（kg．min）

第10页，共42页，2023年，2月20日，星期日主要用于维持心脏功能和血压。

2.碳酸氢钠（或乳酸钠）心跳呼吸停止时会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高渗NaHCO₃（1126mmol/L）或使用乳酸钠（1878mmol/L）治疗。新生儿复苏和纠酸使用等渗碱性液体（1.4%或1.25%NaHCO₃)。大量短时补碱容易导致以下危险：

⑴.医源性代谢性碱中毒，氧解离曲线左移，组织缺氧。

⑵容易引起高渗血症（血渗压＞330mmol/L死亡率↑，＞350mmol/L死亡率明显↑）。第11页，共42页，2023年，2月20日，星期日

⑶.可引起早产儿颅内出血。

⑷.快速补碱易导致细胞外液碱性环境，细胞内仍然为酸中毒，不利于纠酸。

注意：不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等混合后使用。剂量：①5%NaHCO₃首剂2ml/kg静脉推

10分钟后可重复首剂量的一半。

②11.2%乳酸钠10～20ml/次iv缓推成人：5%NaHCO₃首剂1mmol/kg（1.7ml）

iv缓推，10分钟后可重复½量。第12页，共42页，2023年，2月20日，星期日

3.异丙基肾上腺素对所有β受体都有强大的兴奋作用，对α受体几乎没有作用。容易引起心室纤颤，一般不主张使用。常用于Ⅲ°房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。扭转室速常使用异丙基肾上腺素。使儿童心室率维持在60～80次/min，新生儿90次/min，成人＞60次/min即可。心室率过快，容易导致心输出量减少。剂量：0.1～0.3mg/次加NS10mliv缓推维持量：0.1～0.4ug/（kg．min）或者

2～10ug/min静滴。成人：剂量与上述大致相同。第13页，共42页，2023年，2月20日，星期日

4.阿托品迷走神经拮抗剂。阻断迷走神经，间接兴奋窦房结冲动，增强房室传导。主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小儿迷走神经兴奋性高，对此药的对抗性强，故一次用量至少为0.15mg。体重＞15kg的病儿可按0.01～0.03mg/（kg．次）使用。成人0.5～1mg，5分钟可重复一次。二.持续静脉点滴药物此类药物作用快，半衰期短。应持续静脉点滴，精确计算输入剂量，最好用微量输液泵控制输入速度。给药速度可按以下公式计算：第14页，共42页，2023年，2月20日，星期日

给药速度＝需要量（ug/kg/min）×体重（kg）×60

液体浓度（ug/ml）㈠.心脏活性药物

1.多巴胺系β₁受体和α₁受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，可以通过直接刺激α、β和多巴胺受体发挥效应，也通过引起去甲肾上腺素释放而间接发挥作用。多巴胺小剂量时β₁受体的兴奋作用强于α₁受体兴奋作用。此时，心输出量增加，尿量增加。大剂量兴奋α₁受体作用更强，体循环阻力增加，血压升高，心输出量也增加。但是，剂量大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再第15页，共42页，2023年，2月20日，星期日增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量明显降低,尿量减少。剂量为2～5ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用。剂量为7~5ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少，剂量＞20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体，但此药并不透过血脑屏障。剂量:抗休克7～20ug/(kg.min)iv

肾衰≤5ug/(kg.min)iv

2.多巴酚丁胺由异丙基肾上腺素改变而来。能兴奋β₁、β₂和α₁、α2受体，但不能刺激内源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说第16页，共42页，2023年，2月20日，星期日能改善心脏舒张功能，增加左心室顺应性，引起压力—容积曲线右移，使心肌耗氧量降低，并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩作用轻，甚至大剂量时反而具有轻度扩张血管的作用。该药虽然兴奋心脏，但不明显增加心率，为其最大优点之一，故常用于治疗心源性休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管也不能改善肾血流量。此外，多巴酚丁胺对心肌的耗氧量较多巴胺小。常用剂量为2.5～15ug/(kg.min)静脉滴入。

表₂多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用第17页，共42页，2023年，2月20日，星期日

多巴胺多巴酚丁胺心输出量↑↑

心率↑↑↑弱体循环阻力小剂量无影响,大剂量↑小剂量无影响，大剂量↓

PWP

小剂量无影响,大剂量↑小剂量无影响,大剂量↓心肌耗氧量↑↑↑

3.氨力农（氨吡酮）一种新的双吡啶衍生物，系磷酸二酯酶

（PDE)抑制剂，是近年来临床应用的新型正性肌力药物，并兼有血管扩张作用。①该药正性肌力效应的作用机理，目前认为是通过抑制PDE同功酶Ⅲ（PDE)的活性，

第18页，共42页，2023年，2月20日，星期日使环磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，细胞内cAMP浓度增加，Ca离子内流加速，从而增强心肌细胞兴奋—收缩耦联过程，加强心肌收缩力；②扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关，但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反。血管平滑肌内cAMP增加后，促使Ca离子外流，使细胞内可用Ca离子浓度降低，平滑肌—收缩耦联过程受抑制，因而外周血管扩张；③此外，还认为氨力农可通过减少心肌肿瘤坏死因子（TNF)的产生而发挥血流动力学效应。氨力农主要用于急性心衰或心脏手术后的短期治疗，联合应用洋地黄和β-肾上腺素能受体第19页，共42页，2023年，2月20日，星期日

(β-AR)兴奋剂，具有相加或协同作用，尤其适用于合并房室传导阻滞，也可用于心源性休克的治疗。此药增加心肌的收缩力和轻度扩张血管的作用，在血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈压降低和外周血管阻力轻度下降的效应，一般不增快心率。给药方式为首次负荷量，继之使用维持量持续静脉滴入，可用7～10天。药物峰浓度在给药后10～15分钟出现，半衰期为3～6小时。常见的副作用可有头痛、低血压、心悸、发热、厌食、味觉及嗅觉迟钝、恶心、呕吐、血小板减少及肝功能损害等不良反应，停药后多第20页，共42页，2023年，2月20日，星期日能自行消失，必要时可对症处理。注意此药不能用葡萄糖溶液稀释。剂量：负荷量0.25～0.75mg/kgiv5～10

分或10～15ug/(kg.min)缓慢注射维持量5～10ug/(kg.min)

4.米力农（甲氰吡酮）系氨力农的衍生物，作用机理与氨力农相同。但是正性肌力的作用比氨力农强10～40倍。该药通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP浓度升高来增强心肌收缩力。此外，通过扩张血管作用减轻心赃前、后负荷，改善心室舒缩功能及增加心肌收缩力，使体循环和肺循环血管阻力减少，心室舒张期第21页，共42页，2023年，2月20日，星期日充盈压降低并增加每搏量和心排血量，从而改善心脏功能。在改善血流动力学的同时，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降是其优越性之一。该药与洋地黄类药物联合应用具有协同作用。此药持续静脉滴入一般可用24～48小时，不宜长时间静脉滴入。药物半衰期一般为1小时，但心力衰竭着半衰期可延长至2小时。副作用可有头痛、胸痛、肌无力、震颤、失眠、血小板减少、低血钾等。药物过量可导致低血压，心动过速等。停药后症状一般自行消退。肝、肾功能不全或严重心律失常着慎用。剂量：负荷量15～50ug/kgiv缓推维持量0.25～0.75ug/(kg.min)iv负荷后即使用第22页，共42页，2023年，2月20日，星期日㈡.血管活性药物

1.硝普钠较强的血管扩张剂。直接扩张动、静脉血管，血压下降。并能减轻心脏前后负荷，使心输出量增加。常用于治疗心力衰竭和重症高血压。此药起作用时间快，一分钟内就可使血压下降。停药1～3分钟，药效很快消失，血压很快回升。该药容易分解失效。4小时后需更换药，且应避光。新产品可用48~72小时。代谢产物为硫氰酸盐。大剂量容易发生硫氰酸盐中毒。用药2天以上，硫氰酸盐浓度达到10mg%时，应减量。若大于20mg%则应停药。剂量：1～8ug/（kg．min）最大＜800ug/min第23页，共42页，2023年，2月20日，星期日

2.酚妥拉明

α受体阻滞剂，主要扩张小动静脉。治疗心力衰竭改善心脏前后负荷的作用不如硝普钠强；治疗重症肺炎，改善肺循环；也可作为感染性休克的血管扩张剂使用；具有拟副交感神经兴奋作用，兴奋胃肠道促使肠蠕动增强，治疗中毒性肠麻痹。（阿托品可阻断此作用）。副作用有心率加快，面色苍白，心律失常（心脏停跳），呕吐腹泻等。目前不主张静脉推注，常采用持续静脉滴入。剂量：1～40ug（kg．min）iv

抗休克：0.1mg/（kg．次）×5～10次iv推第24页，共42页，2023年，2月20日，星期日

3.硝酸甘油(NTG)

是由碳、氧和二氧化碳组成的硝酸酯化合物。作用机理是在血管平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO),激活鸟苷酸环化酶，增加血管平滑肌内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素的缩血管作用。本品能扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉。对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显。其主要优点是舒张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力。对于外周阻力血管的扩张作用较硝普纳弱，但第25页，共42页，2023年，2月20日，星期日是不会象硝普纳样产生心脏内“冠状窃血”。临床常用来治疗急慢性心力衰竭、高血压及冠心病。不良反应可有头痛、头昏、低血压、心动过缓、皮肤潮红等，但停药后可自行消退。当长时间使用或剂量＞10ug/(kg.min)持续应用数日或严重肝、肾功能不全者，可引起高铁血红蛋白血症（代谢产物亚硝酸盐蓄积）。临床症状可见紫绀、血液呈巧克力样，血气分析为PaCO₂高，SaO₂降低。治疗可用1%美兰1~2mg/(kg．次）静注或静滴，并给与大剂量维生素C。此外，脑出血、脑外伤、青光眼等慎用。第26页，共42页，2023年，2月20日，星期日

剂量：0.5～5ug/(kg.min)IV

最大剂量＜10ug/(kg.min)IV

4.去甲肾上腺素对α肾上腺素受体作用较弱。能引起全身小动脉、小静脉收缩（但冠脉血管扩张），外周阻力增高，血压上升，能增加心、脑等重要器官的血流灌注。小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量，恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复。临床常用于治疗感染性休克和心源性休克，特别是动脉压低的患者。治疗两应由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定。低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药。不良反应可有皮疹、呕吐、头痛、高血压、浮肿、抽搐等。静脉滴注时间太长或药液过浓，第27页，共42页，2023年，2月20日，星期日可出现沿血管部位皮肤苍白和疼痛，药液外漏可引起皮肤坏死。肾功能损害者，过量或长期应用，可因强烈收缩内脏血管使肾血流量明显减少，引起急性肾功能不全。应注意该药不宜与偏碱性药物（如磺胺、茶碱等）配伍，以免失效；此外，本品与洋地黄、奎尼丁和用易致心律失常。应用去甲肾上腺素治疗仅是临时的措施，应避免长时间或大剂量使用，以免造成微循环障碍。剂量：0.05～0.25ug/(kg.min)

最大剂量＜1.0ug/(kg.min)

5.阿拉明（间羟胺）主要为α受体兴奋，其通过直接或间接产生类似于去甲肾上腺素的第28页，共42页，2023年，2月20日，星期日作用来发挥效应，对β受体的兴奋作用明显被α受体兴奋作用掩盖。该药的升压效果略弱于去甲肾上腺素，但作用较持久。除升高收缩压和舒张压外，对心脏具有中等强度兴奋作用。对心率和心排血量影响不明显，有时因血压上升，可反射性引起心率减慢，较少引起心律失常。可增加脑和冠状动脉血流量，对肾血管作用较弱，较少引起肾功能衰竭。临床适用于各种休克或手术等导致的低血压。不良反应有头痛、眩晕、震颤、心悸、心动过速、胸部压迫感、高血压、充血性心力衰竭,甲状腺功能亢进或2周内用过单胺氧化酶抑制剂者慎用。第29页，共42页，2023年，2月20日，星期日

剂量：0.05～0.2ug/(kg.min)

㈢.神经系统药物

1.苯巴比妥限制癫痫活动扩散和提高癫痫发作的阈值，具有抗癫痫和抗惊厥作用。能降低脑耗氧量和减少其它有毒中间物质，改善脑细胞内代谢，具有轻度降低颅内压的作用。半衰期较长，成人96小时，小儿稍短且多变。口服药物后一周达高峰，维持时间较长。静脉注射后3分钟脑内药物浓度可达高峰。负荷量后12～24小时要给予维持量，有效血浓度为15～40ug/ml。静脉推注过快可抑制呼吸中枢。长期服用此药可引起巨幼红细胞贫血和维生素D缺乏，应补充相应的维生素。此外，偶尔可引起重症多形性红斑，应与关注。

第30页，共42页，2023年，2月20日，星期日

剂量：负荷量：5～10mg/kgiv推速度＜1mg/（kg．min）

一次总量小儿＜300mg成人＜500mg

维持量：5mg/（kg.24h）iv滴12～24h后给予

2.苯妥因钠能使异常增高的兴奋性恢复到正常，具有抗惊厥作用。不抑制呼吸中枢和降低觉醒水平。静脉注射3～6min后脑内药物浓度达高峰，有效血浓度可维持24h。动物实验有低血压、心脏停跳、P—R间期延长等。但对人的心脏毒性作用少见。

负荷量：15～18mg/kgiv速度＜1mg/（kg.min）维持量：5mg/（kg.24h）iv12～24h后给予

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3.安定能抑制惊厥灶放电向皮层及皮层下扩散，终止或减轻惊厥发作。安定对抗癫痫大发作效果疗效强，静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物。安定还有较强的肌肉松弛作用，能缓解去大脑僵直的肌肉僵直。安定静脉注射后一分钟脑内浓度达高峰，能很快止惊。但是45～60min后脑内浓度就很低。因此，应及时给予长效抗癫痫药物。不良反应轻，一般不影响呼吸和心血管系统功能。过量或静脉推注过快，可造成呼吸抑制，严重缺氧病人更容易发生呼吸停止。因此，静脉注射安定时应严密监测呼吸。肌注不能止惊。第32页，共42页，2023年，2月20日，星期日剂量：①0.3～1mg/（kg.次）iv推15分钟后可重复一次，每次≤10mg速度＜1mg/min

每日总量＜40mg。Gilman认为24小时内给药总量＜100mg。成人：10～20mg/次iv推

②维持量：6～80ug/(kg.h)

4.利多卡因此药系抗心律失常的药物，但是，近年来也用于降低颅内压和抗惊厥治疗。

Donegan和Beedford用利多卡因对气管导管内吸引而产生的颅内压进行对照研究，证实了上述的作用。目前作用机理尚不太清楚。静脉使用此药应监测心脏功能。苯巴比妥可加强利多卡因抗惊厥的效果。但过量也可引起惊厥。第33页，共42页，2023年，2月20日，星期日剂量：小儿1～2mg/（kg.次）iv缓推，5～15分钟可重复一次。可连用5次。维持量：30～50ug/（kg.min）iv

成人1mg/（kg.次）iv缓推

㈣.呼吸系统药物

1.氨茶碱具有较强的松弛支气管平滑肌的作用。一般认为松弛平滑肌的机理是抑制细胞内磷酸二酯酶的活性，使cAMP的分解减少，从而提高细胞内cAMP浓度。现在认为可能也促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，兴奋β2受体使cAMP增加。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期日氨茶碱可促进气道粘液清除，减轻气道炎症反应。能增加隔肌和肋间肌的收缩力,减少呼吸肌疲劳。治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。亦有强心、扩血管和利尿作用。能增加心输出量和改善心脏前后负荷。目前对氨茶碱重新有认识。此药常用于治疗哮喘持续状态和哮喘性支气管炎。也用于治疗急性左心功能衰竭。过量或静脉推注过快可引起兴奋、头痛、惊厥、低血压和心脏骤停。氨茶碱的个体差异较大（10.3ug/ml亦中毒)。茶碱不进入脂肪组织，肥胖者应减量。

剂量：负荷量5～10mg/kgiv推≥15～30分钟维持量1～2mg/（kg.h）iv持续静滴口服量4～6mg/（kg.次）每日3～4次第35页，共42页，2023年，2月20日，星期日

2.东莨菪碱抗胆碱药物，主要阻断M型胆碱受体。改善体和肺循环。同时具有松弛气管、支气管平滑肌作用。此外也能兴奋呼吸中枢，一般不增加脑耗氧量。其作用优于洛贝林和可拉明。后两者可增加脑耗氧量，使缺氧状态的CNS神经细胞更缺氧。目前已不使用此两药。副作用有瞳孔散大，光反射迟钝，对颅内压增高的判断有所影响。可导致口干，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。剂量：0.01～0.03mg/(kg.次)iv推15～30min一次,可重复3次,再延长时间维持给药。第36页，共42页，2023年，2月20日，星期日三.其它药物

1.三磷酸腺苷(ATP)

具有强烈的兴奋迷走神经作用。用于治疗室上性心动过速，疗效较好。此药进入体内容易分解，只有在5～20秒钟内静脉快速注入才显效，30秒钟或则被分解代谢。静脉注射时心脏可停跳8～10秒，此后在EKG上出现窦性心律。若一次复律不成功，可在2分钟后重复一次。疗效优于潜水实验，相对较安全。但病窦、双结病变者慎用。剂量:婴儿3～5mg/次+GS5～10mliv推儿童10～15mg/次+GS5～10mliv推成人15～20mg/次+GS5～10mliv推第37页，共42页，2023年，2月20日，星期日

2.