妊娠合并内科疾病汇总专家讲座

主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用《妇产科学》(第7版)

配套课件妊娠合并内科疾病汇总第1页第十七章妊娠合并内科疾病

PregnancywithInternalMedicalDiseases

编者：杜鹃张淑兰（中国医科大学）妊娠合并内科疾病汇总第2页第一节妊娠合并心血管疾病

PregnancywithCardiovascularDiseases

第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病汇总第3页妊娠合并心脏病妊娠对心脏影响妊娠合并心脏病种类对胎儿影响诊疗处置防治进展妊娠合并心血管疾病4妊娠合并内科疾病汇总第4页妊娠、分娩及产褥期对心脏影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中止，腹压↓↓产褥期子宫收缩、组织间潴留液体回心，3日内心脏负担仍较重妊娠合并心血管疾病5妊娠合并内科疾病汇总第5页妊娠合并心脏病种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病6妊娠合并内科疾病汇总第6页先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右→左分流性先心病妊娠合并心血管疾病7妊娠合并内科疾病汇总第7页风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房压力↑，PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病8妊娠合并内科疾病汇总第8页风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠合并心血管疾病9妊娠合并内科疾病汇总第9页妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。妊娠合并心血管疾病10妊娠合并内科疾病汇总第10页易误诊为上感和支气管炎，早期诊疗及为主要；病因消除后多能恢复。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病11妊娠合并内科疾病汇总第11页围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功效↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心血管疾病12妊娠合并内科疾病汇总第12页妊娠合并心脏病对胎儿影响心功效控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药品对胎儿潜在毒性先天性心脏病遗传性妊娠合并心血管疾病13妊娠合并内科疾病汇总第13页诊断病史症状体征辅助检验妊娠合并心血管疾病14妊娠合并内科疾病汇总第14页体征及辅助检验舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)；

X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG妊娠合并心血管疾病15妊娠合并内科疾病汇总第15页心功效代偿分级（NYHA分级）依据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：普通活动无受限Ⅱ级：普通活动稍受限Ⅲ级：普通活动显著受限Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动依据客观检验分A～D级A级：无心血管病客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病16妊娠合并内科疾病汇总第16页早期心衰诊疗轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现连续性湿啰音妊娠合并心血管疾病17妊娠合并内科疾病汇总第17页处理妊娠前详细检验，确定是否能够妊娠及妊娠时机可否妊娠依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题妊娠合并心血管疾病18妊娠合并内科疾病汇总第18页不宜妊娠或尽早终止者心功效Ⅲ～Ⅳ级者以往有过HF者PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病19妊娠合并内科疾病汇总第19页妊娠期处理定时产前检验心衰早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检验勤检验提前入院控制引发心衰诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药品治疗心衰治疗妊娠合并心血管疾病20妊娠合并内科疾病汇总第20页相关分娩方式选择阴式分娩：心功效Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产妊娠合并心血管疾病21妊娠合并内科疾病汇总第21页分娩中处理第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；依据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病22妊娠合并内科疾病汇总第22页分娩中处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压↑；产后马上注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病23妊娠合并内科疾病汇总第23页产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功效Ⅲ级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。妊娠合并心血管疾病24妊娠合并内科疾病汇总第24页心脏手术问题普通不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险；抗凝剂最好选取肝素，而不用华法令华法令可经过胎盘并进入母乳，有引发胎儿畸形及胎儿、新生儿出血危险。妊娠合并心血管疾病25妊娠合并内科疾病汇总第25页第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAcuteViralHepatitis第十七章妊娠合并内科疾病26妊娠合并内科疾病汇总第26页急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎27妊娠合并内科疾病汇总第27页急性病毒性肝炎种类妊娠时肝功改变妊娠与肝炎相互影响诊疗及判别诊疗处置预防进展妊娠合并急性病毒性肝炎28妊娠合并内科疾病汇总第28页肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎29妊娠合并内科疾病汇总第29页妊娠时肝功改变血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清转氨酶凝血因子BSP试验妊娠合并急性病毒性肝炎30妊娠合并内科疾病汇总第30页妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎31妊娠合并内科疾病汇总第31页妊娠与肝炎（肝炎对母儿影响）妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征发病相关妊娠晚期妊娠期高血压疾病发病率增加产后出血发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎32妊娠合并内科疾病汇总第32页肝炎病毒垂直传输(以乙肝为主)宫内传输产时传输产后传输父婴传输妊娠合并急性病毒性肝炎33妊娠合并内科疾病汇总第33页诊断流行病学病史临床表现试验室检验妊娠合并肝炎类型妊娠合并急性病毒性肝炎34妊娠合并内科疾病汇总第34页病毒血清学检验抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎35妊娠合并内科疾病汇总第35页妊娠合并肝炎类型急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎36妊娠合并内科疾病汇总第36页诊疗（重肝诊疗关键点）黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创肾功衰竭凝血功效障碍试验室检验妊娠合并急性病毒性肝炎37妊娠合并内科疾病汇总第37页判别诊疗妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引发肝损害药品性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎38妊娠合并内科疾病汇总第38页处置标准休息营养保肝对症重肝处理关键点保肝，预防脑病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎39妊娠合并内科疾病汇总第39页产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎40妊娠合并内科疾病汇总第40页预防乙肝预防加强宣传教育围产保健免疫预防丙肝预防管理传染源切断传输路径保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎41妊娠合并内科疾病汇总第41页最新进展...应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠合并急性病毒性肝炎42妊娠合并内科疾病汇总第42页第三节妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabetesMellitus第十七章妊娠合并内科疾病43妊娠合并内科疾病汇总第43页概念妊娠期间糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发觉糖尿病妊娠合并糖尿病44妊娠合并内科疾病汇总第44页妊娠期糖尿病（GDM）流行病学在美国发生率为2%～5%我国发生率为1%～5%，近年来有显著增高趋势GDM对母儿都有较大危害，即使大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病机会增加，所以必须引发重视。妊娠合并糖尿病45妊娠合并内科疾病汇总第45页妊娠期糖代谢特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖再吸收率不能对应增加，造成部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖利用。

妊娠合并糖尿病46妊娠合并内科疾病汇总第46页妊娠期糖代谢特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须对应增加，对于胰岛素分泌受限孕妇，妊娠期不能代偿这一生理改变而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠合并糖尿病47妊娠合并内科疾病汇总第47页妊娠期糖尿病对孕妇影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%合并妊娠期高血压疾病可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。未很好控制血糖孕妇易发生感染。妊娠合并糖尿病48妊娠合并内科疾病汇总第48页妊娠期糖尿病对孕妇影响羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病49妊娠合并内科疾病汇总第49页妊娠期糖尿病对胎儿影响巨大胎儿发生率高达25%~42%胎儿生长受限（FetalGrowthRestrictionFGR）发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠合并糖尿病50妊娠合并内科疾病汇总第50页妊娠期糖尿病对新生儿影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖妊娠合并糖尿病51妊娠合并内科疾病汇总第51页诊断诊疗依据（1）病史（2）临床表现（3）试验室检验

妊娠合并糖尿病52妊娠合并内科疾病汇总第52页病史含有糖尿病高危原因，包含糖尿病家族史、患病史，年纪>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因重复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病53妊娠合并内科疾病汇总第53页临床表现应警觉糖尿病可能。

妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或重复发作外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重>90㎏此次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病54妊娠合并内科疾病汇总第54页试验室检验尿糖测定空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊疗为糖尿病。妊娠合并糖尿病55妊娠合并内科疾病汇总第55页试验室检验糖筛查试验：50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检验空腹血糖，空腹血糖异常可诊疗为糖尿病，空腹血糖正常者再深入行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上到达或超出正常值，可诊疗为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊疗为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病56妊娠合并内科疾病汇总第56页处理妊娠期糖尿病患者血糖控制标准：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜间：4.4~6.7mmol/L尿酮体（－）妊娠合并糖尿病57妊娠合并内科疾病汇总第57页基本治疗方案糖尿病教育饮食疗法运动治疗药品治疗妊娠合并糖尿病58妊娠合并内科疾病汇总第58页饮食治疗（饮食控制是治疗GDM主要方法）理想饮食控制目标为既能确保和提供妊娠期间热量和营养需要，又能防止餐后高血糖或饥饿酮症出现，确保胎儿生长发育正常。注意防止过分控制饮食，不然会造成孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及对应尿酮体检测提醒结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病59妊娠合并内科疾病汇总第59页药品治疗胰岛素是大分子蛋白，不经过胎盘，是药品控制GDM最正确选择。妊娠合并糖尿病60妊娠合并内科疾病汇总第60页妊娠不一样时期机体对胰岛素需求不一样孕前应用胰岛素控制血糖患者，假如妊娠早期因早孕反应进食量降低，可产生低血糖，需要依据血糖监测情况及时降低胰岛素用量。妊娠合并糖尿病61妊娠合并内科疾病汇总第61页妊娠不一样时期机体对胰岛素需求不一样随妊娠进展，胰岛素需要量常有不一样程度增加。妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，尤其在夜间妊娠晚期胰岛素需要量降低不一定是胎盘功效减退，可能与胎儿对血糖利用增加相关，可加强胎儿监护情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病62妊娠合并内科疾病汇总第62页妊娠期糖尿病酮症酸中毒处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1~2小时监测血糖一次血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病63妊娠合并内科疾病汇总第63页孕期母儿监护妊娠早期：应亲密监测血糖改变，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每七天检验一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检验一次，普通妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠合并糖尿病64妊娠合并内科疾病汇总第64页孕期母儿监护妊娠32周以后应每七天检验一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功效等监测，必要时及早住院。妊娠合并糖尿病65妊娠合并内科疾病汇总第65页分娩期处理分娩时机选择分娩方式选择分娩期处理妊娠合并糖尿病66妊娠合并内科疾病汇总第66页分娩时机选择标准上在严格控制孕妇血糖同时，加强胎儿监护，尽可能等候近预产期（38~39周）后终止妊娠。提前终止妊娠指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。妊娠合并糖尿病67妊娠合并内科疾病汇总第67页分娩方式选择糖尿病本身并不是剖宫产绝对指征剖宫产指征：巨大胎儿、胎盘功效不良、胎位异常或其它产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功效损害、重度子痫前期、有死胎、死产史孕妇，应放宽剖宫产指征

妊娠合并糖尿病68妊娠合并内科疾病汇总第68页分娩期处理（普通处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体改变及时注意调整胰岛素用量加强胎儿监护妊娠合并糖尿病69妊娠合并内科疾病汇总第69页阴道分娩临产后仍采取糖尿病饮食能够静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。妊娠合并糖尿病70妊娠合并内科疾病汇总第70页阴道分娩产程中普通应该停用皮下注射胰岛素，能够静脉输注生理盐水加正规胰岛素，依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度。依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度血糖大于