缺血性脑血管病

缺血性脑血管病郑州大学第二从属医院神经内科王金兰缺血性脑血管病第1页脑血管疾病(CVD)是指由各种原因造成脑血管性疾病总称。

（1995年，分10类）

脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍所致不足或全方面性脑功效缺损综合症或急性脑血管病事件。脑卒中分为

缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死

脑血栓形成脑栓塞...

出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血

蛛网膜下腔出血一.概述缺血性脑血管病第2页二.短暂性脑缺血发作概

念短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是指因脑血管病变引发短暂性、不足脑功效缺失或视网膜功效障碍，症状连续10-20min，多在1h内缓解，最长不超出24h

不遗留神经功效缺损症状影像学检验（CT、MRI）无责任病灶缺血性脑血管病第3页

*

是缺血性卒中总称

*是因脑部血液供给障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现对应神经功效缺损一类临床综合征三.脑梗死（cerebralinfarction,CI）缺血性脑血管病第4页脑梗死临床分型：(OCSP分型)

完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死脑梗死病因分型：(TOAST分型)

大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其它病因型、不明原因型脑梗死发病机制分型：

脑血栓形成、脑栓塞、血流动力学机制所致脑梗死缺血性脑血管病第5页

脑血栓形成（CerebralThrombosis）病因及发病机制1.动脉粥样硬化：基本病因2.动脉炎：3.其它原因：血液病、DIC、烟雾病、等脑部各动脉分支示意图

(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)缺血性脑血管病第6页病理及病理生理病变血管依次为—

颈内A

大脑中A

大脑后A

大脑前A

椎-基底A脑梗死发生率颈内动脉系统约占80%

椎-基底动脉系统约20%1.病理缺血性脑血管病第7页①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经细胞、胶质细胞、内皮细胞显著缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞去除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊脑缺血性病变病理分期缺血性脑血管病第8页存在侧支循环及部分血供有大量可存活神经元如血流恢复或脑代谢改进神经细胞仍可恢复功效中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带恢复缺血脑组织供血急性脑梗死病灶2.病理生理是急性脑梗死治疗关键缺血性脑血管病第9页脑血流再通超出此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6小时之内缺血性脑血管病第10页1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功效缺失症状体征严重、完全，进展快速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功效缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不停进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)临床类型缺血性卒中后神经功效缺失症状较轻，但连续存在,可在3w内恢复(3)可逆性缺血性神经功效缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)缺血性脑血管病第11页2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性加重显著脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝(1)大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干、皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹缺血性脑血管病第12页(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮质前型—大脑前、中动脉分水岭梗死

病灶位于额中回以上肢为主偏瘫、偏身感觉障碍情感障碍、强握反射、局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语②皮质后型--大脑中、后动脉及大脑前、中、后动脉皮质支分水岭梗死

病灶位于顶、枕、颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感冷淡、记忆力减退、Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍缺血性脑血管病第13页③皮质下型—大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死

病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核、等纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动、等(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出、继发出血常见于大面积脑梗死后(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个或2个以上不一样供血系统脑血管闭塞引发梗死重复发生脑梗死所致缺血性脑血管病第14页临床表现多见于中老年人平静或睡眠中发病可有TIA前驱症状，如肢体麻木、无力等局灶性体征在发病后10余h或1~2d达高峰意识清楚或轻度意识障碍1.普通特点缺血性脑血管病第15页可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱或血管杂音（1）颈内动脉闭塞2.不一样脑血管闭塞临床特点缺血性脑血管病第16页主干闭塞三偏症状：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲头、眼向病灶侧凝视可有意识障碍优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍（2）大脑中动脉闭塞皮质支闭塞①上部分支闭塞病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫及感觉缺失伴Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球)无意识障碍缺血性脑血管病第17页深穿支闭塞

常见于基底节区梗死

对侧中枢性均等性偏瘫,对侧偏身感觉障碍,对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语

皮质支闭塞②下部分支闭塞＊对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉、实体区分觉)显著受损无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性含糊状态缺血性脑血管病第18页（3）大脑前动脉闭塞分出前交通动脉前主干闭塞—无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞—对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留或尿急(旁中央小叶受损)冷淡、反应迟钝、欣快、缄默等(额极\胼胝体受损)强握、吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语、上肢失用缺血性脑血管病第19页（4）大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中、后动脉双重供血)优势半球枕叶受累—命名性失语\失读\不伴失写缺血性脑血管病第20页（5）椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉或双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷及高热中脑受累—中等大固定瞳孔脑桥病变—针尖样瞳孔、眼球垂直性反向偏斜、娃娃头、冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向凝视,垂直性眼球运动可不受损缺血性脑血管病第21页中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫、对侧不自主运动)上丘锥体束黑质红核三叉神经中脑核动眼神经核动眼神经副核额桥束顶枕颞桥束内侧丘系中脑水管内侧纵束大脑脚底上丘WeberBenedit缺血性脑血管病第22页脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展及面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹及周围性面瘫、对侧偏瘫)FovilleMillard-Gubler面神经外展神经缺血性脑血管病第23页

眼球运动障碍及瞳孔异常(上丘、顶盖前区受累)一过性或连续意识障碍(中脑及丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲或皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征(topofthebasilarsyndrome)基底动脉末端分出大脑后动脉和小脑上动脉，供给双侧丘脑、枕叶、颞叶、中脑、小脑等缺血性脑血管病第24页（6）小脑后下动脉及椎动脉闭塞综合征内侧丘系下橄榄核蜗神经后核孤束核孤束前庭神经内侧核内侧纵束三叉神经脊束核疑核顶盖脊髓束锥体束前庭神经下核蜗神经前核被盖中央束脊髓小脑前束脊髓丘脑束三叉神经脊束网状结构橄榄小脑束小脑下脚舌下神经前置核

延髓背外侧(Wallenberg)综合征—脑干梗死最常见类型

1.眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)2.交叉性感觉障碍(三叉N脊束核及对侧交叉脊髓丘脑束)3.同侧Horner征(下行交感神经纤维)4.饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑(疑核)5.同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)缺血性脑血管病第25页辅助检验1.血液检验及心电图检验2.神经影像学检验：

头颅CT/MRI

MRA、DSA、CTA3.腰穿检验4.

TCD5.心脏彩超缺血性脑血管病第26页1.诊疗中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检验发觉梗死灶能够确诊有显著感染或炎症性疾病史年轻患者需考虑动脉炎可能诊疗及判别诊疗缺血性脑血管病第27页(1)脑出血脑梗死与脑出血判别关键点脑梗死脑出血发病年纪多为60岁以上多为60岁以下起病状态平静或睡眠中活动中起病速度10余h或1~2d症状抵达高峰数10分至数h症状抵达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检验脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性(最主要为起病状态和起病速度)2.判别诊疗缺血性脑血管病第28页起病急骤,局灶性体征数秒至数min到达高峰心源性栓子起源(风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿及颅内压增高,可伴痫性发作(2)脑栓塞卒中样发病颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不显著时易与脑梗死混同

CT及MRI可确诊(3)颅内占位病变缺血性脑血管病第29页治疗急性期治疗标准①超早期治疗提升全民脑卒中急症及抢救意识了解超早期治疗主要性及必要性力争发病后3～6h治疗时间窗内溶栓治疗②个体化治疗依据病人年纪、卒中类型、病情、基础疾病采取最适当治疗③整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法、对症治疗、早期康复干预卒中危险原因(高血压、糖尿病、心脏病)缺血性脑血管病第30页1.超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带（1)静脉溶栓疗法②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg，10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注

DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓适用小剂量肝素i.v滴注（2)动脉溶栓疗法缺血性脑血管病第31页溶栓适应证①年纪18--80岁②急性缺血性卒中,无昏迷③发病4.5h内,在MRI指导下可延长至6h④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家眷同意溶栓并发症①梗死灶继发性出血或身体其它部位出血②致命性再灌注损伤和脑水肿③溶栓后再闭塞（10%~20%）缺血性脑血管病第32页

绝对禁忌证①CT证实颅内出血②TIA单次发作、快速好转卒中、症状轻微者③发病超出3小时或无法确定④伴有明确癫痫发作⑤既往有颅内出血、AVM、颅内动脉瘤病史⑥近3个月内有头部手术、外伤史、卒中史；近3周内有内脏活动性出血史；近2周内有外科手术史；近1周内有腰穿或动脉穿刺史⑦有显著出血倾向:PT>15s,APTT>40s,INR>1.5,血小板<100109/L⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>180/100mmHg⑨CT显示脑水肿缺血性脑血管病第33页短期应用预防进展性卒中、溶栓后再闭塞肝素、低分子肝素、华法令等监测凝血时间及凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K、硫酸鱼精蛋白)2.抗凝治疗降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶3.降纤治疗缺血性脑血管病第34页急性脑梗死发病48h内,阿司匹林100~300mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药适用可增加出血风险4.抗血小板治疗自由基去除剂：Vit.E、Vit.C、依达拉奉阿片受体阻断剂：纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂：尼莫地平兴奋性氨基酸受体阻断剂：镁离子早期(<2h)头部及全身亚低温许多脑保护剂动物试验有效,临床疗效不必定5.脑保护治疗缺血性脑血管病第35页扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹、过分灌流→脑内盗血6.其它药品中药制剂：银杏、川芎嗪、三七、葛根、丹参有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究※普通性治疗：血压、血糖、感染、脑水肿、癫痫、等幕上大面积脑梗死脑水肿严重、占位效应及脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术7.外科治疗缺血性脑血管病第36页8.康复治疗降低致残率、促进神经功效恢复、提升生活质量、重返社会尽早预防性治疗危险原因

(高血压、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

对脑卒中二级预防有必定效果9.恢复期治疗缺血性脑血管病第37页

SU由多科医师、护士、治疗师参加,经专业培训融卒