卒中一级预防：阿司匹林证据和指南

上海仁济医院李焰生卒中一级预防：阿司匹林证据与指南卒中一级预防：阿司匹林证据和指南1/34目录卒中：危害严重全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防卒中一级预防：阿司匹林证据和指南2/34卒中－危害严重全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人类免疫缺点病毒;AIDS=取得性免疫缺点综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地域IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中一级预防：阿司匹林证据和指南3/341400Mortality(100,000persons/year)HeJ,etal.NEnglJMed;353:1124–34心脑血管疾病：我国主要致死原因0200400600800100012001286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.6Age>65yearsAge<65years心脏病脑血管病MalignantneoplasmsPneumoniaandinfluenzaInfectiousdiseasesMalignantneoplasms脑血管病心脏病AccidentsInfectiousdiseases卒中一级预防：阿司匹林证据和指南4/34目录卒中：危害严重全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防卒中一级预防：阿司匹林证据和指南5/34美国卒中协会更新指南卒中一级预防卒中急性期治疗卒中二级预防卒中康复卒中一级预防：阿司匹林证据和指南6/34阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD

高血压最正确治疗研究HOT

美国内科医师健康研究PHS

一级预防方案PPP血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS19891992198819981998总死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%

首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低

心梗发生率降低28%

卒中一级预防：阿司匹林证据和指南7/3422,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日抚慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)试验药品包装卒中一级预防：阿司匹林证据和指南8/34Physicians’HealthStudy

高质量临床研究一项高质量、令人信服大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药品卒中一级预防：阿司匹林证据和指南9/34Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610抚慰剂组阿司匹林组首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例数239139抚慰剂组阿司匹林组10.14心肌梗死发病率%51015抚慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一级预防研究－内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)卒中一级预防：阿司匹林证据和指南10/34HOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于抚慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林显著降低DBP控制良好HT患者心血管事件目标DBP<90mmHg卒中一级预防：阿司匹林证据和指南11/34HOT:亚组获益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP>180mmHg、基线DBP>107mmHg亚组显著获益卒中一级预防：阿司匹林证据和指南12/34一级预防荟萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%造成/防止事件数(1000例患者5年)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最正确治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；ASA75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√卒中一级预防：阿司匹林证据和指南13/34

心脑血管事件中、高危风险人群（心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长久使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包含，但不但限于卒中）（I级推荐，A级证据）ASA/AHA卒中一级预防指南卒中一级预防：阿司匹林证据和指南14/34心血管疾病风险评定工具SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110无其它危险原因1-2危险原因3个或更多危险原因/靶器官损伤/糖尿病临床事件JournalofHypertension,Vol21：1011心血管病风险：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%卒中一级预防：阿司匹林证据和指南15/34中华心血管病杂志，，31：893国人ICVD风险评价工具卒中一级预防：阿司匹林证据和指南16/34中华心血管病杂志，，31：893国人ICVD风险评价工具例：50岁高血压患者（无任何其它危险原因）风险大于等于6.1%卒中一级预防：阿司匹林证据和指南17/34简易评定法符合以下条件者风险多在10%以上男性，>40岁，伴二项危险原因>50岁，伴一项危险原因女性，>50岁，伴二项危险原因>60岁，伴一项危险原因卒中一级预防：阿司匹林证据和指南18/34Women’sHealthStudy

女性健康研究主要终点：首次严重心血管事件（包含心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性心血管危险2.5%阿司匹林组：100mg/次,1次/隔日n=19934随机化分组0随访期10年抚慰剂组：1次/隔日n=19942证实阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效里程碑研究NEnglJMed,352:1295-1304卒中一级预防：阿司匹林证据和指南19/34Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危险随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积卒中发生率

抚慰剂阿司匹林危险17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02抚慰剂累积缺血性卒中发生率

随访年数危险24％缺血性卒中总体卒中NEnglJMed,352:1295-1304卒中一级预防：阿司匹林证据和指南20/34Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性双重获益*年纪>65岁健康女性NEnglJMed,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)卒中一级预防：阿司匹林证据和指南21/34

对于获益大于风险女性，阿司匹林能够预防首次卒中发生（Ⅱa级推荐，B级证据）ASA/AHA卒中一级预防指南卒中一级预防：阿司匹林证据和指南22/34目录卒中：危害严重全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据非瓣膜性房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防卒中一级预防：阿司匹林证据和指南23/34房颤-卒中独立危险原因非瓣膜性房颤卒中相对危险度50-59岁460-69岁2.670-79岁3.380-89岁4.5卒中一级预防：阿司匹林证据和指南24/34非瓣膜性房颤:阿司匹林疗效荟萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相对危险度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492卒中一级预防：阿司匹林证据和指南25/34ASA/AHA卒中一级预防指南

非瓣膜性房颤患者依据卒中风险评定，采取抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中（Ⅰ级推荐，A级证据）卒中一级预防：阿司匹林证据和指南26/34卒中一级预防风险评定CHADS2评分及抗栓药品选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y华法林INR2-3＊＊３高5.0%/y华法林INR2-3＊＊＊≥４极高>7%/y＊全部含有既往卒中／TIA非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。＊＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好检测INR才能获益。＊＊＊如患者大于７５岁，部分教授推荐INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA缩写卒中一级预防：阿司匹林证据和指南27/34简易评定法

绝大部分75岁以下房颤患者应该使用阿司匹林预防首次脑梗死卒中一级预防：阿司匹林证据和指南28/34目录卒中：危害严重全球性问题心脑血管疾病一级预防：指南与证据房颤患者卒中一级预防颈动脉狭窄患者卒中一级预防卒中一级预防：阿司匹林证据和指南29/34ASA/AHA卒中一级预防指南无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（Ⅰ级推荐，B级证据）除1个试验外，全部试验都采取阿司匹林治疗；该试验因为未使用阿司匹林，心肌梗死发生率显著增高，试验提前终止卒中一级预防：阿司匹林