影像医学-肝胆胰脾的影像诊断

肝胆胰脾的影像诊断肝胆胰脾的影像诊断检查方法正常表现基本病变的影像表现（一）X线（二）血管造影（三）超声（四）CT（五）MRI（六）核医学肝胆胰脾的影像学检查方法少用不能直接反应肝脏的改变X线透视X线平片（一）X线（二）血管造影（三）超声（四）CT（五）MRI（六）核医学肝胆胰脾的影像学检查方法肝脏检查方法——肝血管造影肝动脉造影：肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断，或作为肝癌介入治疗的途径。间接门静脉造影：了解肝脏恶性肿瘤时门静脉有无侵犯，门脉高压症和门静脉先天变异或畸形。肝脏血管腹腔干造影（一）X线（二）血管造影（三）超声（四）CT（五）MRI（六）核医学肝胆胰脾的影像学检查方法肝脏检查方法——超声优点：可作为肝脏疾病普查、筛查和追踪观察的首选检查方法。能准确区分肝内囊实性病变；缺点：判断病灶血供、定性诊断不够准确；﹤1cm的病灶难发现。（一）X线（二）血管造影（三）超声（四）CT（五）MRI（六）核医学肝胆胰脾的影像学检查方法解剖分叶Couinaud8段分法肝脏检查方法——CT

肝脏正常解剖肝脏被正中裂(镰状韧带)分左、右半肝。方叶位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间。尾状叶位于肝门之后。

肝脏正常解剖形态学解剖分叶：不符合肝内管道系统的分布规律,不适应肝切除和影像学描述的要求。Couinaud

8段分法：在临床上对于描述病变位置，确定治疗方案，特别是肝的切除范围，以及肝肿瘤的选择介入治疗等方面都有重要意义。

肝脏正常解剖左、中、右3支主肝静脉走行区所形成的纵形切面(称为肝静脉裂)将肝分隔成4个部分，称为四个扇区。每个扇区又被门静脉左、右支的水平切面分成上下2段。

肝脏正常解剖Couinaud的8段划分法Ⅰ段Ⅱ段上段Ⅲ段下段Ⅳa段上部Ⅳb段下部Ⅴ段下段Ⅷ段上段Ⅵ段下段Ⅶ段上段

左外叶

左内叶右前叶

右后叶尾状叶左叶右叶

记忆：第一肝门以上顺时针：7842

第一肝门以下顺时针：6543整个的分段，顺时针走向2、3、4、5、6、7、81、平扫正常表现（1）肝实质呈均匀一致的软组织密度，CT值40－65HU。（2）肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝实质。肝脏检查方法——CT正常上腹部CT表现增强平扫2、增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖。（2）方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描，肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）。肝脏检查方法——CT肝脏检查方法——CT2、增强扫描：A肝动脉期：腹主动脉的强化达峰值，脾脏开始强化。B门脉期：门静脉肝静脉明显强化，肝实质开始强化。C肝实质期：肝实质强化达峰值。肝实质CT强化值：增强后的CT减去增强前的CT值肝动脉期：≤10Hu，脾脏开始强化。门脉期：≤20Hu，脾脏强化明显，门静脉、肝静脉明显强化；肝实质开始强化。肝实质期：肝实质达峰值，CT值可达140～150Hu肝脏的CT影像诊断双期：肝动脉期、门静脉期三期：加做肝实质期（延迟扫描）CTA：观察肝动脉、门静脉、肝静脉的形态动脉期门静脉期实质期CT增强:三期动态增强

腹部CT血管成像（CTAngiography,CTA）

腹部CT血管成像（CTAngiography,CTA）

腹部CT血管成像（CTAngiography,CTA）

第2肝门、肝门、胆囊窝、肾门，是反映肝胆胰脾的解剖位置、大体形态、内部结构以及与周围器官、结构毗邻关系的4个典型层面。肝脏的CT影像诊断——正常解剖影像第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。第二肝门：位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第2肝门。典型层面正常解剖影像肝中静脉肝右静脉肝左静脉主动脉脾下腔静脉胃第二肝门平面CT图肝动脉门静脉下腔静脉肝总管脾动脉脾第一肝门平面CT图典型层面正常解剖影像胆囊胆总管门静脉左肾上腺胆囊平面CT图下腔静脉典型层面正常解剖影像肾门平面CT图肠系膜上静脉胆囊肝胰头右肾动脉右肾肠系膜上动脉左肾静脉左肾动脉左肾典型层面正常解剖影像（一）X线（二）血管造影（三）超声（四）CT（五）MRI（六）核医学肝胆胰脾的影像学检查方法肝脏检查方法——MRI平扫：SE序列——横断面T1WI、T2WI

冠状面T1WI、T2WIMRI增强扫描：与CT同动态增强MR血管造影：肝脏检查方法——MRI正常肝脏的MRI平扫T1WI：肝实质为中等信号，肝脏信号略高于脾脏，肝门及肝裂为不规则高信号，肝内外胆管呈圆点状或长条状低信号。T2WI：肝实质信号低于脾，胆管呈高信号，肝内血管在T1WI、T2WI均为黑色流空信号。肝脏检查方法——MRI增强扫描：肝实质均匀增强，肝血管增强明显，肝内胆管无增强。胆管（），血管（）肝裂肝内血管胆道系统检查方法——X线X线检查平片：很少使用。经皮经肝胆管造影（percutaneous

transhepatic

cholangiography,PTC）：无创影像不能确诊者，胆管引流或减黄者。经内镜逆行性胆胰管造影（eddoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因、活检，胆总管结石和胆总管狭窄内支架置入术等操作，现已逐渐被MRCP取代。胆管术后“T”管造影：了解术后有无残留结石、胆管与十二指肠的通畅情况以及有无术后并发症。胆道系统检查方法——CT、MRICT检查平扫：3－5mm。增强扫描：扫描方法和程序与肝脏相同。

MR胆胰管造影普通扫描：平扫＋增强扫描；MRCP(MRcholangiopancreatography,MRCP)。超声检查胆道系统解剖——胆管树肝内胆管纤细汇合左、右肝管汇合肝总管胆囊管胆总管X线——ERCP正常表现：肝内胆管呈树枝状分布，纤细、整齐，逐级汇合，称为胆管树。胆道系统正常影像表现CT与MRI：仅显示左右肝管、肝总管，肝内胆管分支难以显示。肝总管：直径0.4～0.6cm，长约3 ~4cm。胆总管：直径0.5～0.8cm(不超过1cm)，长约7～8cm。胆囊：呈卵圆形，内容物为水样密度，囊壁厚约2mm。胆道系统正常影像表现CT增强：胆道壁及胆囊壁强化。肝外胆道显示为圆形低密度影。胆囊内液体不增强。胆道系统正常影像表现胆囊：壁厚约2mm胆总管MRI正常表现T1WI，胆囊及胆总管呈均匀的低信号T2WI，呈明显高信号胆道系统正常影像表现MRCP胆道系统正常影像表现胆囊MRI胆管MRI磁共振水成像胆总管下端结石MR胰胆管造影胰腺的形态及走行腹膜后间隙内，狭长、柔软，左侧达脾门。主胰管（Wirsung管）胰尾开始，管径由细变粗，宽约0.1～0.3cm。实质呈均匀细小光点回声，稍强于肝脏回声。胰管无增粗不易显示。胰腺检查方法——超声胃肠钡餐造影正常胰头十二指肠环胰腺检查方法——X线检查ERCP正常表现：主胰管从开口至胰尾逐渐变细，轮廓光滑，腔径在3~5mm之间。胰腺检查方法——X线检查CT正常表现——平扫形态：钩突、胰头、颈部、体部、尾部密度：均匀一致边缘：平滑或花边状胰管：不显示或细线样胰腺检查方法——CT平扫：略低于脾脏，密度均匀，CT值35～55Hu。萎缩和脂肪浸润时边缘呈“羽毛状”或锯齿状。增强：动脉期：明显强化，CT值90～120Hu。门静脉期和实质期：强化减退。正常胰管不易显示，薄层可提高显示率。胰腺检查方法——CT

正常胰腺钩突CT表现胰腺正常影像表现CT正常表现——增强动脉期：胰周动脉和胰腺实质明显强化胰腺正常影像表现CT正常表现——增强静脉期：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉显示强化，胰腺实质的密度较动脉期降低。胰腺正常影像表现胰头胆总管肠系膜上静脉动脉胰颈与胰体左肾静脉T1WI：中等信号（灰白）。T2WI：中等信号（灰黑），胰管呈细长状，薄层易显示。MRCP和ERCP：均能清晰显示胰管。胰腺检查方法——MRIMRI正常表现T1WI及T2WI，与肝实质相似；胰管为高信号；胰腺周围脂肪呈高信号。胰腺正常影像表现MRI正常表现MRCP，主胰管呈细条状高信号影，直径胰头部为4mm，体部为3mm，尾部为2mm。胰腺检查方法——MRI胰腺MRI脾脏断面影像解剖脾上、下部呈新月形。正常脾径线：前后径≤10cm；厚度（宽）≤6cm；上下径≤15cm。脾脏断面影像解剖脾实质呈均匀中等回声，光点细密。脾包膜呈光滑的细带状回声。脾脏检查方法——超声脾动脉造影正常表现：进入脾门后分成2大支或3大支，以后再逐渐分支。脾脏检查方法——脾动脉造影平扫：密度稍低于肝脏（值差5～10Hu）。近似于新月形或内缘凹陷半圆形，密度均匀。横断面上正常脾外缘最长不超过5个肋单元，厚度＜4cm。增强：动脉期：迅速强化，且周边皮质强化高压中间髓质，称为花斑脾。门脉期和实质期：皮质、髓质密度均匀一致，CT值120～150Hu。脾脏检查方法——CT脾脏正常影像表现平扫：新月形或内缘凹陷半圆形，密度均匀。增强：动脉期皮质强化高于髓质，密度不均，即花斑脾。脾脏正常影像表现动脉期脾脏正常影像表现静脉期脾脏增强扫描要求同肝脏：动脉期、门静脉期、实质期脾动脉脾静脉脾动脉脾静脉T1WI：均匀低信号，略低于肝脏。T2WI：较高信号，高于肝脏及周围其它脏器。强化：与CT相似。注射对比剂：5s后显影，10s后脾实质和脾门静脉显影。脾脏检查方法——MRI脾MRI小结CT值平扫：肝＞脾＞胰CT增强各期：肝脏<脾脏<肾脏T1WI：肝、胰（灰白）＞脾T2WI：脾＞肝、胰（灰黑）

1、肝、脾、胰腺等实质性器官应以观察大小、形态和密度（信号）为主。2、胆道系统需要结合管腔的大小、形态、分布、走行等综合分析，同时还应该注意管壁厚度的改变。3、增强扫描是反映病变性质特点的重要手段，分析时应结合病理、血流动力学特征进行分析。小结肝胆胰脾基本病变的影像表现基本病变实质脏器：形态、质地、器官内管道结构空腔脏器：管（囊）腔的大小、管（囊）壁和管（囊）腔内容物的改变。肝脏基本病变的影像表现1、肝的大小与形态异常

肝明显增大，X线平片可见右膈隆起，肝下角下移。CT、MRI：可见肝边缘变钝，肝叶厚度和长度超过正常范围。超声检查显示肝随呼吸上下移动幅度变小，肝的厚度增加。1、肝的大小与形态异常

常规1cm层厚连续性CT扫描，肝层面＞15层以上，肝叶形态饱满；肝明显萎缩则相反，可见肝叶缩小，变形，肝外缘与腹壁距离增宽，肝裂、胆囊窝增宽。肝叶大小的改变，如肝硬化，常表现一个肝叶增大而另一肝叶萎缩，肝叶径线测量表现为各肝叶大小比例失调。肝脏基本病变的影像表现密度异常病变形态、大小、数目形态异常肝脏基本病变的影像表现

肝脏CT平扫所见密度异常肝脏基本病变的影像表现2、肝的边缘与轮廓异常肝硬化、结节再生或占位性病变等突出肝表面可致使肝边缘与轮廓异常。CT、MRI显示肝缘角变钝，失去正常的棱角或平直，肝轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状。肝脏基本病变的影像表现肝脏CT平扫所见形态异常肝脏基本病变的影像表现3、肝的弥漫性病变

各种病因引起弥漫性肝细胞变性、坏死，一般在出现肝大小改变的同时。CT表现全肝、或某一肝叶、肝段的密度增高、减低或混杂密度异常，依病变的不同，境界可清楚或模糊，密度均匀或不均匀；

MRI表现灶性或弥漫性异常信号，脂肪浸润T1WI呈高信号，T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列则表现低信号。如果肝有含铁血黄素沉着，则T1WI和T2WI都表现低信号。

肝脏基本病变的影像表现4、肝的局灶性病变或占位性变常见为肝囊肿、脓肿、寄生虫和各种肿瘤等病变。肝血管造影显示肝血管增粗，受压移位，可出现病理血管，肿瘤染色；无血供的肿块，在显影的肝实质内出现无对比剂染色区，即所谓充盈缺损。

肝脏基本病变的影像表现4、肝的局灶性病变或占位性变CT平扫肝占位性病变多数表现为单发或多发的圆形、类圆形低密度肿块，如肿瘤、脓肿或囊肿等。CT值介于水与正常肝之间；少数表现为高密度，如血肿或钙化。肿块境界清楚或模糊。肝脏基本病变的影像表现4、肝的局灶性病变或占位性病变增强CT扫描：囊肿或缺乏血供的病变表现不强化，脓肿表现肿块边缘明显强化；海绵状血管瘤动脉期表现边缘明显强化，门脉期至平衡期及延迟期，强化逐渐向中心扩展最后变为等密度或高密度，即快进慢出；肝癌大部分在动脉期表现明显或比较明显的强化，但门静脉期强化程度很快下降，即“快进快出”。肝脏基本病变的影像表现CT增强扫描异常表现强化程度：不强化、轻度、中度、明显。强化形态：环状强化、均匀强化、不均匀强化。各期的强化特征：动态变化。病理性血管：动静脉瘘，肝内动脉、门静脉、肝静脉分支侵蚀、破坏、推压、移位及门脉瘤栓形成等。肝脏基本病变的影像表现肝脏CT增强扫异常表现肝脏基本病变的影像表现4、肝的局灶性病变或占位性变MRI对显示占位性病变的大小、形态、数目、边缘等表现与CT所见相似。肿块的MRI信号则表现为低信号、等信号、高信号和混杂信号。大多数病变在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。肝脏基本病变的影像表现4、肝的局灶性病变或占位性变肝囊肿：在T1WI上呈极低信号，T2WI呈极高信号；海绵状血管瘤：在T1WI上表现稍低信号，T2WI呈明显高信号；肝癌：在T1WI上表现为稍低信号，T2WI表现为稍高信号。静脉注射对比剂后行快速多期扫描，肿块的对比增强表现与CT多期扫描表现相同。肝脏基本病变的影像表现肝脏MRI平扫肝内信号异常MRI平扫：肝脏大小和形态异常MRI增强：肝内病灶强化特征5、肝血管异常包括肝动脉、静脉和门静脉的异常。血管造影可见以下异常：肝血管增粗或变细；血管浸润、狭窄或阻塞；在动脉期如见到静脉或门静脉显影，为静脉早显，提示动静脉瘘；门静脉充盈缺损。肝脏基本病变的影像表现5、肝血管造影异常表现：观察肝动脉、静脉和门静脉的异常。静脉早显：动脉期可见肝静脉或门静脉显影。多为肿瘤破坏造成动静脉短路所致。门静脉改变:主干或分支被压推移、浸润，腔内充盈缺损，间接门静脉造影时循环时间延长等。肝脏基本病变的影像表现

富血供肿瘤：肝右叶供血动脉增粗、推移，出现大量形态不规则的肿瘤血管。肝脏基本病变的影像表现5、肝血管异常增强CT：肝硬化合并门静脉高压：肝动脉变细、扭曲，门静脉扩张、扭曲；门静脉或肝静脉血栓或癌栓：增强后显示充盈缺损；血供丰富的肝肿瘤：可显示供血血管增粗，肿瘤内部出现大小不等、走向混乱、扭曲的血管团，为肿瘤的病理血管；动脉期扫描：如果出现门静脉或肝静脉增强则提示动静脉瘘。肝脏基本病变的影像表现5、肝血管异常MRI扫描：门静脉癌栓：表现门静脉增粗，T1WI呈低信号或稍高信号，T2WI呈高信号。增强扫描：更易显示门静脉高压的门静脉增粗或癌栓引起的门静脉充盈缺损。

肝脏基本病变的影像表现管（囊）腔大小改变发育异常：先天性扩张，不伴狭窄或阻塞。其它病因：胆道管腔狭窄、阻塞或完全中断，致近端胆道管（囊）腔的继发性扩张。管（囊）壁改变胆道系统管（囊）壁均匀增厚，或不均匀、呈结节状增厚。增强：增厚管（囊）壁可显著强化。胆道系统基本病变的影像表现ERCP和PTC的异常表现胆管扩张胆管狭窄狭窄区情况梗阻端突然变细、截断的外形，狭窄端或断端表现为不规则形态。充盈缺损结石，充盈缺损光滑。长条状充盈缺损，胆道内蛔虫。胆道系统基本病变的影像表现

胆总管结石、肝内胆管扩张

CT异常表现密度异常高密度影等（软组织）密度影低密度影胆道系统基本病变的影像表现MRI异常表现胆管扩张及胆囊增大胆道系统基本病变的影像表现MRI异常表现信号异常：结石、胆囊癌及胆管癌等为不同的信号改变胆道系统基本病变的影像表现MRI异常表现MRCP：胆系内充盈缺损、胆管扩张等胆道系统基本病变的影像表现胰腺基本病变的影像学表现1、形态异常直接征象胰腺各部比例失调，局部隆起凸出，多见于胰腺肿瘤占位。胰腺肿大、丰满，多见于急性胰腺炎呈胰腺弥漫性或节段性肿胀。胰腺萎缩，多见于慢性胰腺炎，胰腺缩小。胰腺边缘毛糙、模糊不清，多见于急性胰腺炎。1、形态异常间接征象：上消显示胰腺疾病造成周围消化道继发性改变，如：十二指肠环扩大、淤胀、结肠切断征、胃结肠间距扩大。胰腺基本病变的影像学表现1、形态异常——X线检查胃肠钡餐造影胰腺增大可引起胃与十二指肠环位置和形态的改变。胰腺基本病变的影像学表现

1、形态异常——X线检查ERCP异常表现有：胰管狭窄，腔内充盈缺损，胰管粗细不均呈串珠状或囊状扩张。胰腺基本病变的影像学表现

胰头癌PTC（经皮肝胆造影）示左、右肝管及胆总管全程扩张。

胰腺基本病变的影像学表现

2、实质异常囊性病灶：各类囊肿、坏死灶、囊性肿瘤等。超声：呈液性无回声灶；CT：呈水样低密度灶；MRI：T1WI低信号，T2WI高信号。CT：胰管内结石（或胰腺内钙化）、胰腺内出血灶表现为高或稍高密度；结石，超声为强回声伴声影；MRI：无信号灶。胰腺基本病变的影像学表现2、实质异常胰腺实性占位（原发和转移瘤）：超声：稍低回声，不均匀；CT：无明显强化的低密度灶，胰岛细胞瘤强化明显。MRI：软组织信号，与正常组织存在信号差别，T2WI明显。增强：MRI与CT相似。胰腺基本病变的影像学表现CT异常表现平扫形态轮廓异常密度异常胆管、胰管异常胰腺基本病变的影像学表现MRI异常表现形态轮廓异常密度异常胆管、胰管异常增强扫描变化胰腺基本病变的影像学表现3、胰管异常胰腺基本病变的影像学表现胰管扩张胰腺肿瘤（胰腺癌）慢性胰腺炎均匀扩张，肿瘤发生处胰管狭窄，甚至闭塞。节段性扩张与狭窄交替，呈串珠样改变，且扩张的胰管多伴发结石。脾脏基本病变影像表现脾脏异常的2个特点：位置及数目的先天发育变异多见。脾实质占位性病变的影像表现缺乏特异性，定性诊断较难。脾动脉造影的异常表现：动脉期：脾动脉瘤样扩张。实质期：富血管性病灶;肿瘤血管;实质充盈缺损等。静脉期：脾静脉显影延迟;脾静脉内充盈缺损。脾动脉瘤脾脏基本病变影像表现CT平扫液性低密度病变：脾囊肿、脾梗死、脾挫伤慢性期、脾脓肿。稍低或等密度灶：各类脾实性肿瘤，如海绵状血管瘤、血管肉瘤、淋巴瘤、转移瘤等。稍高或高密度病灶：外伤性出血急性期、错构瘤和寄生虫性囊肿的钙化。脾脏基本病变影像表现1、脾脏增大：三维不成比例。2、数目与位置改变：多脾、副脾、无脾和脾脏异位。3、脾实质异常实质完整性中断：外伤致脾破裂，伴有脾周和腹腔内积血、积液。增强：轻微脾实质损伤，破裂的类型和程度、上腹腔继发性或合并性改变有帮助。脾脏基本病变影像表现CT增强异常表现可呈周边强化、环状强化、无强化脾脏基本病变影像表现增强CT和MRI病灶强化：海绵状血管瘤（动脉期）周边结节样强化，延迟期病灶均匀强化。淋巴瘤、转移瘤：轻、中度周边、不均匀性环状强化。脾脓肿：较均匀的环状强化。病灶无强化：脾梗死、液化灶和脾囊肿。脾脏基本病变影像表现CT异常表现脾脏体积肿大脾脏基本病变影像表现CT异常表现脾肿大脾数目异常：可表现为多脾、副脾或无脾密度异常：肿瘤、梗死、炎症等。脾脏基本病变影像表现【解剖学】腹膜是腹腔、盆腔壁内面，腹腔、盆腔脏器表面的一层浆膜；腹膜腔（peritonealcavity）:潜在的腔隙；男，封闭女，开放腹壁、腹膜腔及腹膜后间隙正常CT表现腹膜结构腹膜：浆膜组织，衬覆于腹壁、盆壁内表面的壁腹膜和覆盖于腹腔、盆腔脏器表面的脏腹膜，在后腹壁融合形成潜在的腔隙，即腹膜腔。重要的腹膜结构：大网膜、小网膜、网膜囊、乙状结肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜、肝镰状韧带、冠状韧带、肝左三角韧带、胃脾韧带、脾周韧带、膈结肠韧带。腹壁、腹膜腔及腹膜后间隙腹壁、腹膜腔及腹膜后间隙扇形分布的小肠系膜及系膜血管。腹膜与所覆被脏器的关系腹膜内位器官是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆盖的器官，如：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。腹膜间位器官是指大部分被腹膜覆盖，仅少部分未被腹膜覆盖的器官，如：肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上段、子宫、膀胱等。腹膜外位器官是指仅一面被腹膜覆盖，其余面均不腹膜的器官。如：肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部和水平部、直肠中下部等。腹膜腔的划分上腹腔间隙划分：