社区型糖尿病防治适宜技术

社区型糖尿病防治适宜技术第1页，共83页，2023年，2月20日，星期六六个问题一、临床分型二、发病原因三、临床表现四、药物治疗五、健康促进六、管理随访第2页，共83页，2023年，2月20日，星期六一、临床分型定义：糖尿病是由于体内胰岛素绝对或相对分泌不足，所引起的一种慢性代谢紊乱综合征。

第3页，共83页，2023年，2月20日，星期六

1型:胰岛素依赖型(胰岛素分泌绝对不足)2型:非胰岛素依赖型(胰岛素分泌相对不足)第4页，共83页，2023年，2月20日，星期六空腹血糖≥7mmol/L，且非肝、肾等疾病所引起。第5页，共83页，2023年，2月20日，星期六二、发病原因遗传因素:家族史明显自身免疫：合并继发其他免疫系统疾病不良嗜好：烟、酒、药、毒生理老化：主要慢性疾病之一环境因素：化学污染物质精神刺激:长期压抑及严重精神创伤第6页，共83页，2023年，2月20日，星期六三、临床表现

(一)基本表现

1.多饮

2.多食

3.多尿

4.消瘦

第7页，共83页，2023年，2月20日，星期六（二）并存症状乏力、头晕、失眠、焦虑、肢体麻木、皮肤瘙痒等。第8页，共83页，2023年，2月20日，星期六（三）个体差异：

1.并不是每人症状都很典型;

2.大多数有代谢综合征表现;

3.并发损害临床征相差异大。第9页，共83页，2023年，2月20日，星期六（四）主要并发损害如下：1.感染:皮肤疖痈、瘙痒2.眼睛:白内障、眼底病变3.足部:凉麻、对触觉敏感

第10页，共83页，2023年，2月20日，星期六4.肾脏:晨起浮肿、尿少、血压升高、食欲下降、恶心呕吐、化验指标异常5.心脏:冠状动脉硬化引起心率、心律异常、心肌缺血6.脑部:脑动脉硬化引起、眩晕耳鸣、肢体麻木、舌强、等缺血表现

第11页，共83页，2023年，2月20日，星期六(五)有下列表现立即急诊1.意识模糊、瞻妄、昏迷2.呼气有酮臭味（烂苹果味）3.心慌、出汗、恶心、呕吐4.深大呼吸、皮肤潮红、发热5.视物模糊、眩晕加重、肢体麻木、舌强第12页，共83页，2023年，2月20日，星期六四、药物治疗药物作用机制：1.促进胰岛分泌胰岛素2.促进外周组织对胰岛素的利用3.抑制糖吸收4.增加外周组织对胰岛素的敏感第13页，共83页，2023年，2月20日，星期六临床常用的几类降糖药物：

促进胰岛素分泌磺脲类列奈类增加组织对胰岛素的应用双胍类抑制糖的吸收双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂格列酮类第14页，共83页，2023年，2月20日，星期六用药注意事项：1.其他疾病可使血糖控制失败2.不要随意停用口服降糖药或胰岛素3.保证控食、运动和药物同步进行第15页，共83页，2023年，2月20日，星期六4.控酒、禁糖、戒烟5.持续呕吐、腹泻或困乏，立即医院就诊6.住院期间,每天测4次血糖、2次尿酮第16页，共83页，2023年，2月20日，星期六（一）体重正常、无代谢综合征首先采用促胰岛素分泌剂类、或α-糖苷酶抑制剂。第17页，共83页，2023年，2月20日，星期六

1.首选磺脲类，以促进胰岛素分泌:

特别提醒：用量过大可能导致低血糖；肾功能不全及孕妇忌用；

可合用α-糖苷酶抑制剂，以减少糖吸收。第18页，共83页，2023年，2月20日，星期六(1)磺脲类作用机制刺激胰岛素的释放，不刺激合成；使细胞内钙离子水平、CAMP水平及三磷酸肌酶水平升高，进而促使胰岛素释放；增强胰岛β细胞对刺激物的敏感性；外周作用：使肝糖合成增加，分解减少，使周围组织对胰岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增加，降低血糖。第19页，共83页，2023年，2月20日，星期六

(2)磺脲类适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌功能者；血糖较高，尤其是空腹血糖较高者。第20页，共83页，2023年，2月20日，星期六(3)磺脲类副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未能配合运动和调整饮食者消化道反应：偶有中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见第21页，共83页，2023年，2月20日，星期六(4)磺脲类药无效原发无效：足量用药一个月以上FPG≥11.0mmol/L(空腹血糖)继发无效：治疗开始的一个月至一年有效。以后疗效下降，最后因血糖过高而被迫改用或加用胰岛素者第22页，共83页，2023年，2月20日，星期六常用的磺脲类降糖药（促进胰岛素分泌）

化学名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5～5毫克/日格列齐特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80～240毫克/日格列吡嗪推荐剂量为5～20mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.5～5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推荐剂量为15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在1～6mg，每日一次第23页，共83页，2023年，2月20日，星期六2.格列奈类（苯甲酸衍生物）（1）作用机制非磺脲类胰岛素刺激物；与磺脲药物作用机制相同；药物作用受体相同；但作用位点不同。第24页，共83页，2023年，2月20日，星期六（2）格列奈类适应症2型糖尿病，对磺脲药效果不佳者；降低血糖，尤其是空腹血糖较高者；体重正常或较轻者。第25页，共83页，2023年，2月20日，星期六（3）常用药物：瑞格列奈（诺和龙）规格：0.5mg/片、1mg/片、2mg/片。用法：0.5mg起，每周或每两周调整；主餐前30分钟服用；单次最大剂量4mg；日最大剂量16mg。第26页，共83页，2023年，2月20日，星期六3.α-糖苷酶抑制剂（1）作用机制抑制小肠肠膜粘膜刷缘内α–葡萄糖苷酶延缓多糖成分的分解及在肠道的吸收降低餐后高血糖降糖作用安全，不会增加体重。

第27页，共83页，2023年，2月20日，星期六（2）α-糖苷酶抑制剂的副作用：初期服用有腹泻、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻低血糖发生第28页，共83页，2023年，2月20日，星期六

临床常用的α-糖苷酶抑制剂

（抑制糖的吸收）化学名用法阿卡波糖50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日第29页，共83页，2023年，2月20日，星期六（二）肥胖或超重2型糖尿病，以促进胰岛素分泌、抑制糖的吸收、促进组织对胰岛素的应用。第一种情况：代谢综合征、或合并心血管疾病首选双胍类药物或格列酮类，增加组织对胰岛素的敏感性，促进组织对胰岛素的应用。第二种情况：餐后高血糖，建议合用α-糖苷酶抑制剂，以抑制糖的吸收。第30页，共83页，2023年，2月20日，星期六1.首选双胍类促进组织对胰岛素的利用。二甲双胍：0.25～0.75/次，每日2～3次，日最大量不超过1.5克。有胃肠道反应、肝肾功能异常者忌用；糖尿病昏迷和严重感染者禁用。第31页，共83页，2023年，2月20日，星期六（1）双胍类作用机制增加外周组织对葡萄糖的摄取和无氧酵解，抑制组织呼吸，使乳酸生成增多抑制肝和肾糖原异生抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合作用降脂作用第32页，共83页，2023年，2月20日，星期六（2）双胍类适应对象糖尿病食欲较旺盛者肥胖者——可减肥年龄不太大，无乳酸增高之虑者。第33页，共83页，2023年，2月20日，星期六（3）双胍类副作用乳酸性酸中毒，老年或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者容易发生；食欲下降，恶心、呕吐、腹泻；肝、肾功能损害。第34页，共83页，2023年，2月20日，星期六2.格列酮类（噻唑烷二酮类属胰岛素增敏剂）（1）适用对象各种糖尿病及血糖增高胰岛素抵抗者2型糖尿病可全程使用第35页，共83页，2023年，2月20日，星期六（2）常用药物吡格列酮（卡司平）：15mg/片，每日1次。罗格列酮（文迪雅）：2mg/片，每日2次；经12周治疗，空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日。第36页，共83页，2023年，2月20日，星期六（三）运用降糖药、饮食控制、适当运动等措施，血糖仍控制不满意建议采用：2种或3种不同机制的药物联合使用或与胰岛素联合使用。第37页，共83页，2023年，2月20日，星期六临床常用的几类药物按罗马字母排序第一类：磺脲类（Ⅰ）第二类：双胍类（Ⅱ）第三类：α糖苷酶抑制剂（Ⅲ）第四类：格列酮类（Ⅳ）第五类：格列奈类（Ⅴ）第38页，共83页，2023年，2月20日，星期六不同机制的药物联合使用方案▲体重正常患者：方案一：Ⅰ或Ⅴ＋Ⅳ

方案二：Ⅰ或Ⅴ＋Ⅱ或Ⅲ▲超重或肥胖患者：方案一：Ⅱ＋Ⅳ或Ⅲ

方案二：Ⅰ或Ⅴ＋Ⅱ或Ⅳ或Ⅲ第39页，共83页，2023年，2月20日，星期六与胰岛素联合使用的原则空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可：

（正规口服药物+中效胰岛素，1次/晚）空腹、餐后血糖均不能满意控制:

（正规口服药物+长效胰岛素，1次/日）（正规口服药物+中效胰岛素2次/日）第40页，共83页，2023年，2月20日，星期六建议:1.由上级医院确定胰岛素用量！2.口服降糖药联合胰岛素仍不能控制血糖的患者，转上级医院！第41页，共83页，2023年，2月20日，星期六五、健康促进▲控制体重▲合理膳食▲规律的体育锻炼第42页，共83页，2023年，2月20日，星期六▲戒烟、限酒、禁糖▲减轻精神压力▲保持平衡心理第43页，共83页，2023年，2月20日，星期六糖尿病的社区防治综合措施（5马拉车）▲糖尿病教育▲饮食治疗▲运动治疗▲药物治疗▲病情的自我监测。第44页，共83页，2023年，2月20日，星期六（一）糖尿病教育什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意第45页，共83页，2023年，2月20日，星期六（二）控制体重

衡量体重指标及控制目标肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。

BMI=体重(kg)/身高2（m2）。

BMI在18.523.9为正常体重，

2427.9为超重，

28为肥胖。超重或肥胖患者应积极减重。减重目标：BMI<24

腰围尺寸：男性<85cm（相当于2尺6寸）女性<80cm（相当于2尺4寸）第46页，共83页，2023年，2月20日，星期六Broca公式：理想体重=身高（CM）-100Broca改良公式：理想体重=身高（CM）-105平田公式：理想体重=[身高（CM）-100]（0.9）第47页，共83页，2023年，2月20日，星期六（三）合理膳食

目的：纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症第48页，共83页，2023年，2月20日，星期六第49页，共83页，2023年，2月20日，星期六合理分配三餐第50页，共83页，2023年，2月20日，星期六基本原则食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类每天食用奶类、豆类或豆制品常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重。吃清淡少盐的膳食若饮酒要限量吃清洁卫生、不变质的食物。第51页，共83页，2023年，2月20日，星期六少食多餐：对血糖控制十分有利。应特别注意：上午9点，下午3点到4点以及夜间临睡前这三个时段，容易出现低血糖，可以从餐中匀出25g主食作加餐。第52页，共83页，2023年，2月20日，星期六吃什麽？吃多少？

（案例：男性患者，1.72米，65公斤，轻体力劳动）该患者每日热能供给量（kcal）计算

假设：标准体重：65公斤每公斤需要热能：30kcal/kg那么，每日热能供给量：

65公斤Χ30kcal/kg=1950kcal（大约2000kcal）

第53页，共83页，2023年，2月20日，星期六根据中原人生活习惯、食物产热量（或交换份）：

1.主食200-250克（相当720-810kcal）2.蔬菜500克（相当90kcal）3.瘦肉100克（相当360kcal）4.豆腐200克（相当180kcal）5.植物油30克（相当270kcal）6.水果200-250克（相当90kcal）7.鲜奶200-250毫升（相当140kcal）8.瓜籽25克（相当90kcal）

该患者以上食谱总热量2000kcal左右第54页，共83页，2023年，2月20日，星期六

关于糖尿病人食用水果问题把握好病情：空腹血糖<6.0mmol/L把握好时机：加餐把握好种类：低糖型把握好数量：150-200克/天把握好交换：减少摄入25g主食第55页，共83页，2023年，2月20日，星期六成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg）劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20第56页，共83页，2023年，2月20日，星期六

（四）规律的体育锻炼目的和作用：1.增强胰岛素的敏感性，改善糖代谢；2.加速脂肪分解，减少脂肪，减体重；3.增强体力和心肺功能；4.改善睡眠，调节神经功能；5.预防和控制并发症的发生发展。第57页，共83页，2023年，2月20日，星期六运动项目、时间、强度强度适宜、容易掌握的项目；个人能进行的自主运动的项目；不受时间、地点、设备等限制的项目；跑步、快走、体操、太极拳、游泳等；运动时间：饭后1小时后开始，每次30分钟；运动频率：每周至少5次以上；运动强度：运动后最佳脉率=170-年龄。第58页，共83页，2023年，2月20日，星期六运动的准备及注意事项即达到预期的效果，又保证病人的安全运动前：判定出适宜的运动处方运动中：循序渐进，了解当日的身体，气候情况运动后：做好日记观察效果及副作用原则：量力而行，循序渐进，持之以恒，贵在坚持，有氧运动。第59页，共83页，2023年，2月20日，星期六运动的适应症大多数糖尿病患者均适应；轻中度肥胖的2型糖尿病。第60页，共83页，2023年，2月20日，星期六运动的禁忌症伴有心肾功能不全者；新近发生血栓者；频发的脑供血不足者；严重的眼底病变者；糖尿病足影响行走者；严重的神经病变；各种急性感染；急性代谢紊乱阶段。第61页，共83页，2023年，2月20日，星期六（五）预防和处理并发损害原则：定期体检，及早发现心脏：运动活血化淤低盐低脂情绪平稳肾脏：尿常规检查活血化淤低盐足部：鞋袜宽松温水浴泡自我按摩预防外伤脑部：按内科疾病常规处理皮肤：保持清洁温水洗浴预防外伤慎重手术第62页，共83页，2023年，2月20日，星期六六、管理随访目的：提高患者对治疗依从性；及时发现患者的异常情况。对象：已经接受管理的2型糖尿病患者流程：见“社区2型糖尿病管理随访流程图”第63页，共83页，2023年，2月20日，星期六社区2型糖尿病管理随访流程

第64页，共83页，2023年，2月20日，星期六

糖尿病的双向转诊转诊原则及目的确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。第65页，共83页，2023年，2月20日，星期六

急症转诊及处理(转出)意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊第66页，共83页，2023年，2月20日，星期六意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊第67页，共83页，2023年，2月20日，星期六有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊第68页，共83页，2023年，2月20日，星期六对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊（平诊转诊）规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。第69页，共83页，2023年，2月20日，星期六转入

上级医院应将符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定第70页，共83页，2023年，2月20日，星期六

案例一83岁男性高血压及糖尿病患者来到到社区卫生服务站。病人：量量血压，不测血糖，（你们测不准）。护士：我给你建个病历吧！病人：不建，我不在你们这看病。（护士走了，医生来了）第71页，共83页，2023年，2月20日，星期六医生：先休息一会，我给你量。病人：不累，我家离这里5分钟的路。医生解释了为什么要休息后量血压。休息过程中询问了病史、基本情况。顺手听了心肺，最后让病人脱鞋袜，“我给您检查一下足背动脉”病人：“啥是足背动脉”（看病无数，大医院医生从没有告知。）第72页，共83页，2023年，2月20日，星期六医生予以解释，教会病人自查足背动脉；并用龙胆紫做了标记。（第二天病人来了，说自己会摸足背动脉。）医生：洗脚水怎样兑的？病人：保姆兑的，第一先兑热水、第二后兑凉水，用手试了。医生：应先凉后热，以免您忘了第二步，烫伤足部。另外用胳膊肘试水温最好。病人：今天又学了一招。第73页，共83页，2023年，2月20日，星期六（第三天病人又来了，告诉医生学会了兑水、试温。）医生：用甚么样毛巾擦脚？怎样擦？病人：旧毛巾，上下左右都擦干。医生指出错误之处，并赠送一条新、薄、软、不扎边的专用擦脚毛巾。三次交往，病人成为“忘年交”。第74页，共83页，2023年，2月20日，星期六