2022年医学专题-癌痛滴定2012-11-20-终版

癌痛治疗(zhìliáo)规范化流程及病例介绍方勇潘宏铭浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤(zhǒngliú)内科第一页，共三十页。“创建癌痛规范化治疗示范(shìfàn)病房”管理流程第二页，共三十页。住院病人癌痛管理(guǎnlǐ)流程第三页，共三十页。阿片类药物(yàowù)发放流程打印(dǎyìn)药品发放条形码临床(línchuánɡ)医生开具麻药师审核麻醉处方医嘱针剂口服醉处方医嘱打印麻醉处方艾隆智能保险柜存取系统静脉药物配置中心包药机护士扫描条形护士扫描药物码，执行医嘱条形码第四页，共三十页。癌痛规范化评估(pínɡɡū)是前提?疼痛必须(bìxū)常规评估?疼痛必须(bìxū)量化评估?疼痛必须全面评估?疼痛必须动态评估?必须提供社会心理支持?必须提供患者教育材料第五页，共三十页。评估(pínɡɡū)、滴定、再评估(pínɡɡū)

对于(duìyú)癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿(guànchuān)于整个疼痛治疗过程中的第六页，共三十页。皮下注射(píxiàzhùshè)吗啡滴定流程疼痛(téngtòng)评分剂量(jìliàng)2－提高剂量以前没有不变或仍50-100%再使用后5mg皮下皮下吗啡接受过吗30mins后次注射有升高注射吗啡使用后注射控制啡评估疗效30mins后重度疼痛再次接受同和副作用评估疗效疼痛评分样的剂量和副作用降低到4-6以前接受根据前面分过吗啡治24h使用吗2-3H后评疗疼痛评分啡总量转换估，4-6h后降低到0-3并进行剂量再根据疼痛分调整情况皮下注射吗啡（按需给药）第七页，共三十页。皮下注射吗啡(mafēi)的初始剂量对于(duìyú)年龄<50岁的患者，速效吗啡以3～6mg/4小时的剂量(jìliàng)给予。对于年龄>50岁的患者，由于肾功能降低需要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡2～5mg/4小时的剂量给予。在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并常合并辅助用药。8第八页，共三十页。口服吗啡(mafēi)的剂量滴定（以NCCN2012版为蓝本(lánběn)）第九页，共三十页。第十页，共三十页。第十一页，共三十页。吗啡(mafēi)剂量滴定的第一步合理(hélǐ)的癌痛评估第十二页，共三十页。合理(hélǐ)的癌痛评估治疗(zhìliáo)不当痛上加痛病史评估用药(yònɡyào)史内容疼痛程度第十三页，共三十页。吗啡(mafēi)剂量滴定的第二步明确(míngquè)滴定的适应症第十四页，共三十页。滴定的适应症疼痛(téngtòng)评分≥4出现(chūxiàn)与未控阿片类分，即中度(zhōnɡdù)疼疼痛的临床药物痛和重度疼痛指征（未达到患者的目标）第十五页，共三十页。吗啡(mafēi)剂量滴定的第三步确定(quèdìng)吗啡的用量第十六页，共三十页。硫酸(liúsuān)吗啡未使用(shǐyòng)

阿片类药物(yàowù)

5~10mg或初等效药物始阿片类药剂物的使用量情况的确使用前24h总量的阿片类药物定10%~20%第十七页，共三十页。疼痛(téngtòng)强度的1给变化(biànhuà)情况药后60评估(pínɡɡū)

阿片药物的的2内容分毒副反应癌痛钟再病人的满意3评程度估第十八页，共三十页。60分钟如果(rúguǒ)2~3个剂量周疼痛(téngtòng)评分没剂量(jìliàng)增加期后疼痛控制不理有变化或增50%~100%想，考虑改用静脉加再评估滴定时理按想需镇给痛60分钟如果疼痛控制不理疼痛评分降药后口服原来相想，考虑加量，至4~6分同的剂量50%~100%给药再评估最初60分钟小2~3小时后进行癌疼痛评分降按需给予当如果疼痛控制不理痛再评估前有效剂量想，可以考虑至0~3分再评估50%~100%24第十九页，共三十页。计算(jìsuàn)出前24小时的阿片药物总量达到理转换成等效剂量(jìliàng)的长效阿片类药物想止痛后同时处方爆发性疼痛(téngtòng)的阿片药物剂量第二十页，共三十页。减量在滴定过程中，若患者(huànzhě)疼痛控制良好，和/或出现了难以(nányǐ)控制的毒副反应时，应考虑减量。减量的幅度(fúdù)为25%。第二十一页，共三十页。举例(jǔlì)

病人A，女，53岁，以“‘直肠癌’治疗(zhìliáo)后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行(bùxíng)入院。患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“塞来昔布”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移”。第二十二页，共三十页。癌痛评估(pínɡɡū)

部位(bùwèi)：腰骶部性质(xìngzhì)：酸麻痛癌程度：剧痛，NRS8分痛特持续性点缓解方式：无放射痛：无第二十三页，共三十页。剂量(jìliàng)滴定过程滴定过程时间经过(jīngguò)癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定入院(rùyuàn)时口服吗啡初始剂量为5mg。疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%第1个60分钟，即给予吗啡10mg口服。疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予第2个60分钟吗啡10mg继续滴定。疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量继续滴定，以后患者如果有疼痛需及时告第3个60分钟知，医护人员每隔2-3个小时进行癌痛再评估。再次疼痛1次，为NRS疼痛评分6分，给予吗啡10mg，605小时后分钟后降为2分，止痛效果满意。连续观察24小时。第二十四页，共三十页。连续(liánxù)观察24小时：患者(huànzhě)自觉舒适治疼痛(téngtòng)评分维持于2分以下疗效没有明显的毒副反应果对疼痛治疗满意第二十五页，共三十页。止痛药的处方(chǔfāng)

计算出前24小时(xiǎoshí)口服吗啡的总量为35mg转换成奥施康定17.5mg/24h；按10mgq12h口服(kǒufú)

同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡3.5mg（前24小时吗啡总量的10%~20%）第二十六页，共三十页。策略(cèlüè)‐1疼痛(téngtòng)评分≥4或出现(chūxiàn)疼痛初始剂量后续剂量急症的临床征象如果2~3个剂量周口服5~15mg即疼痛评分剂量增加期后疗效不佳j，50-100%释硫酸吗啡或等未变或增未使用考虑静脉滴定或全效药物加阿片类药物给药面疼痛评估60分钟口服(60后再评估疼痛评分分钟达峰)计算前24小给药60分钟后再评估重复相同剂量疗效和降至4~6时所需口服总副作用使用量给予总量的阿片类药物随访24小时10-20%疼痛评分按需给予当前计算24小时总量降至0~3有效剂量转换成长效药物给药2~3小时计算24小时后再评估以确总量的10%~20%定有效剂量疼痛的后续治疗第二十七页，共三十页。策略(cèlüè)‐2疼痛(téngtòng)评分初始(chūshǐ)剂量后续剂量≥4或出现疼痛急症的临床征象如果2~3个剂量周静脉给予2~5疼痛评分剂量增加期后疗效不佳j，mg硫酸吗啡或50-100%未变或增未使用考虑改变策略或全等效药物加由医护人阿片类药物给药面疼痛评估员进行静15分钟脉注射后再评估疼痛评分（15分钟计算前24小给药15分钟后再评估重复相同剂量疗效和降至4~6达峰作时所需总量，副作用用）或患使用转换为等效的者自控镇阿片类药物静脉用总剂痛疼痛评分按需给予当前量，给予总量降至0~3有效剂量疼痛的后续治疗的10-20%给药2~3小时后再评估以确定有效剂量第二十八页，共三十页。谢谢(xièxie)

第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结癌痛治疗规范化流