缺血性脑血管病病例讨论山西省人民医院

缺血性脑血管病病例讨论山西省人民医院第1页/共26页我院状况目前我科共做脑血管造影5000台次,无论出血及缺血性脑血管病阳性检出率逐年增加。但是绝大多数为出血性脑血管病其中缺血性血管病不到1/5。文献报道：缺血性脑卒中发病率远远高于出血性脑血管病。认识不到位？第2页/共26页目前研究目前国内外对颈动脉狭窄、椎-基底动脉、锁骨下动脉狭窄等单支血管病变的介入治疗及单纯冠脉病变研究报道较多，但是对上述血管狭窄合并冠脉病变介入干预，国内外相关报道较少。第3页/共26页缺血性脑血管病合并冠脉病变对于检出的缺血性脑血管病能治疗的只占到50%左右。近半数病人已失去最佳治疗时期。因为除锁骨下动脉、无名动脉闭塞可开通外，颈动脉、椎-基底动脉闭塞介入开通目前还是禁忌症。有报道在偿打破这个禁区…冠脉狭窄合并脑血管狭窄如何干预？观念？重视？风险？第4页/共26页观念？重视？风险？患者及部分临床医生重视不够。患者：头晕、黑朦、视物模糊、上肢无脉等症状大多数人不重视，除非明显的肢体功能障碍才就医，多数再次发病后才进一步寻找病因。特别发生在一些基层医院。医生：怀疑脑缺血病，不考虑冠脉及其它血管病变；怀疑冠脉病变不考虑脑血管等病变。部分临床医生思考比较局限。第5页/共26页诊断许多医院MRA及CTA只做颅内部分-漏诊。彩色多普勒对颈部血管病变诊断-重要DSA-金标准。从主动脉弓开始造影…第6页/共26页临床资料患者，女性，76岁。头晕伴走路步态不稳就诊。曾晕厥两次，短暂意识障碍，胸部不适。外院就诊考虑心脏缺血，服用抗血小板药十几年，近几年每年预防性静脉输活血化瘀药。DSA检查：右侧颈内动脉及左椎动脉狭窄，伴左侧颈内动脉岩骨段动脉瘤。右侧颈内动脉狭窄约90%，左侧颈内动脉狭窄约70%，左椎动脉开口处狭窄约70%。术前讨论：干预右侧颈动脉及左椎动脉。第7页/共26页双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤右第8页/共26页双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤第9页/共26页双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴颈内动脉瘤脑保护装置

右侧颈动脉

左侧椎动脉第10页/共26页双侧颈内动脉及左锥动脉狭窄伴左颈内动脉瘤右侧颈动脉支架置入后左侧椎动脉支架置入后第11页/共26页临床资料患者，男性，频发TIA发作伴双上肢无脉入院。DSA:左锁骨下动脉闭塞，无名动脉重度狭窄，右椎动脉轻度狭窄。颅内代偿欠佳。颈动脉未见异常。术前讨论：左锁骨下动脉及无名动脉同时介入干预。第12页/共26页左锁骨下动脉开通

左锁骨下动脉开通

主动脉弓造影第13页/共26页左锁骨下动脉治疗后无名动脉成形术左锁骨下动脉支架置入

无名动脉成形术第14页/共26页治疗后第15页/共26页临床资料患者，男，68岁。头晕、行走不稳入院。六年前患脑梗死，留有左侧肢体活动轻度障碍。半年前左侧肢体无力加重，伴右侧肢体无力。两年前在北京行右侧冠状动脉支架置入术。CTA：右侧颈内动脉闭塞。DSA：右侧颈内动脉闭塞，右侧颈外动脉及椎动脉代偿右侧供血；左侧颈内动脉重度狭窄约95%左右，颅内灌注不足。第16页/共26页右颈内动脉闭塞，颈外动脉代偿

颈内动脉颅内段部分显影第17页/共26页右颈外动脉及椎动脉代偿右侧供血第18页/共26页左颈动脉支架置入前后第19页/共26页支架置入前后颅内供血比较（侧位）第20页/共26页支架置入前后颅内供血比较（正位）第21页/共26页缺血性脑血管病合并冠脉病变动脉粥样硬化患者，40%合并外周或冠脉狭窄或闭塞病变。冠脉病变合并颈动脉病变患者，大多数首发症状是冠脉缺血症状。O’Leary等研究：65岁以上患有动脉粥样硬化者中，25%同时存在心脑血管病变，其中≧75%的颈动脉患者46%伴冠脉病变。在冠脉搭桥术（GABG）中20%伴有严重的颈动脉狭窄。第22页/共26页缺血性脑血管病合并冠脉病变干预手术干预：脑血管狭窄合并冠脉病变，一般认为，如果冠脉病变稳定首先行脑血管狭窄处理；如果有不稳定心绞痛或无症状的颈动脉等狭窄首先行心脏手术。第23页/共26页缺血性脑血管病合并冠脉病变介入干预：①如果单侧无症状颈动脉狭窄﹤50%，患者主要表现为冠脉缺血症状，首先处理冠脉病变；②如果颈动脉狭窄程度≧80%，冠脉搭桥前先行颈动脉支架；③如果是症状性颈动脉狭窄（即使狭窄程度﹤60%以下）