结直肠癌中医治疗

结直肠癌中医治疗第1页/共56页晚期结直肠癌中医治疗研究与思考第2页/共56页我国结直肠癌发病率：

29.07/10万男性：

31.51/10万女性：

26.60/10万全部恶性肿瘤发病率10.62%

第3位10.37%/10.95%

第4位/第3位

中国结直肠癌流行病学现状陈万青,张思维,曾红梅，等中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤.2014;23(1):1-10第3页/共56页

中国结直肠癌流行病学现状男性高于女性

城市高于农村

结肠癌（10.77／10万）高于直肠癌（9.33／10万）发病率增长38.56％死亡率增长15.30％1988-2002年结直肠癌发病率与死亡率张思维,雷正龙,李光琳,等.

中国肿瘤登记地区2005年发病死亡资料分析.

中国肿瘤.

2009;(12):973-979第4页/共56页

晚期结直肠癌——治疗西医综合治疗

姑息手术姑息化疗姑息放疗靶向治疗局部治疗等中医综合治疗辩证论治汤药中成药中药静点熏蒸外敷腧穴针灸食疗气功音乐局部治疗等5第5页/共56页

西医结直肠癌治疗现状GundersonLL,JessupJM,SargentDJ,etal.RevisedTNcategorizationforcoloncancerbasedonnationalsurvivaloutcomesdata.JouralofClinicalOncology.2010;28:264–271第6页/共56页

NCCN2013转移瘤不可切除西医疗效

化疗后总疗效OS：16.7-19.5月KRAS野生型再联合靶向OS：22.8-23.5月荟萃分析---KRAS基因野生型患者西妥昔单抗+

FOLFOX，OS：22.8月，较单纯化疗18.5月，无统计学意义+FOLFIRI，OS：23.5，较单纯化疗20.0月，有统计学意义NCCN肿瘤学临床实践指南2013年第4版

第7页/共56页分组临床表现治疗目标治疗强度0明确可R0切除的肝和/或肺转移治愈，降低复发风险无或中度(FOLFOX)1不可R0切除的仅肝和/或肺转移可：诱导化疗后变为可切除±其他部分转移有限/局限，如局部区域淋巴结以及可接受大手术(生理年龄、心肺功能)以及强化化疗肿瘤缩小最大化起始选择最为有效的联合方案2多处转移/部位且有：快速进展和/或肿瘤相关症状/快速恶化风险和合并疾病，可接受强化治疗尽快获得临床相关的肿瘤缩小至少获得进展性疾病的控制起始有效联合方案：至少两药3多处转移/部位且有：不可切除和/或无主要症状或快速进展风险和/或严重合并疾病(以后也无法接受手术和/或如第1+2组患者的强化全身治疗)抑制进一步进展肿瘤缩小较不相关低毒性最为相关基于疾病特征和患者对毒性与疗效的意愿选择治疗：‘观察等待’(特别情况)序贯：起始可选择

单药，或低毒性的两药特别情况下可选择三药联合ESMO指南：患者分组治疗第8页/共56页治疗的目的？治病尽可能减少肿瘤负荷，提高缓解率、治愈率关注无病生存期DFS等活着尽可能延长生存时间关注总生存期OS等活得好尽可能改善生存质量关注QOL、KPS、PRO等9第9页/共56页临床上不适合NCCN指引西医罔效我们怎么办？经济不支持不耐受西医我们怎么办？第10页/共56页中医治疗方式门诊为主1-3月调方辩证为主脾肾为本，扶正为主，兼顾祛邪根据辩证湿毒瘀加减祛邪药半枝莲、蛇舌草、土茯苓、红豆杉、蛇莓、蛇六谷、苦参、八月札、红藤、石上柏、鬼箭羽、草河车等中成药：华蟾素片、复方斑蝥胶囊、西黄丸、安替可胶囊、威麦宁胶囊等住院为辅每年4-6次，每次小于17天中医综合治疗（加静脉点滴、音疗食疗足浴针灸等）疗效评估中医主症生活质量免疫功能瘤体大小调整治疗方案第11页/共56页结直肠癌病因病机的探讨《灵枢·水胀》肠覃为“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生”《难经》积者，阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而动。《灵枢·百病始生》积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。第12页/共56页结直肠癌病因病机的探讨肠道局部

阳虚阳失其所阴毒内结阳气不达失于气化气血津液凝结成积形成肠癌饮食因素感受外邪先天因素情志因素手术之后气血亏虚放化疗后气阴两虚第13页/共56页结直肠癌病机探讨本虚肾脾肝标实瘀毒湿第14页/共56页结直肠癌中医治疗策略探讨治病求其本疏肝健脾补肾通阳温下法辨病与辨证相结合化湿解毒活血化瘀软坚散结第15页/共56页

中医常用综合治疗策略肿瘤患者ⅣA期前根术后辅助放化疗—扶正为主抗复发转移—扶正祛邪ⅣB期卡氏评分＜60中医综合治疗—扶正祛邪卡氏评分＞60辅助放化疗—扶正为主中医综合治疗—扶正祛邪第16页/共56页中国中医科学院

西苑医院XiyuanHospitalCACMSⅣA患者化疗创造再次手术机会。30%5年生存率。ⅣB期患者已不可能治愈，治疗总目标是延长生存期，提高生活质量。根据体能状况给予中西医结合治疗或中医综合治疗。对于KPS评分大于60分的病人，中西医结合治疗：化疗、姑息性放疗加中医综合治疗对于KPS评分小于60分的病人，单纯中医综合治疗。有头颅转移、骨转移、腹腔淋巴结转移或局部不能手术的直肠癌，可予姑息性放疗。晚期结直肠癌治疗策略第17页/共56页化疗期间中医治疗方法远期目标（增效）：

化疗顺利通过率，不产生耐药近期目标（减毒）：

消化道反应在Ⅰ度以内；体重减轻不能超过2公斤；骨髓抑制在Ⅱ度以内；不发生感冒或发热。第18页/共56页化疗第一部曲第一周第一方目的;

消化道反应小于Ⅰ度,消化道反应持续时间缩短

辨病治疗,辨疾病不同阶段治疗

治以和胃降逆，健脾止呕为法

方用六君连苏汤第19页/共56页六君连苏汤

太子参30克、炒白术10克、淡茯苓10克、炙甘草6克、

姜半夏10克、广陈皮10克、乌梅6克、缩砂仁6克、

广木香6克、鸡内金15克、焦三仙各10，炒谷芽10

黄连3-6克、紫苏梗10克、姜竹茹10克第20页/共56页化疗期间加用中药第二部曲化疗第二周第二方目的:骨髓抑制在Ⅱ度以内

此期化疗药物主要损伤骨髓功能，出现白细胞下降，血小板下降，或者贫血等症状，患者可感双腿乏力，疲劳。中医辨证论治属脾肾气虚，治以健脾益肾为法。应用芪君补菟汤可使患者骨髓抑制明显减轻，如再加用足三里穴位注射中药，一半以上患者不用应用升白细胞西药，大大减少了住院费用。第21页/共56页芪君补菟汤

生黄芪30克全当归10克太子参30克炒白术10克淡茯苓10克炙甘草6克川芎6克杭白芍10克阿胶10克熟地10克补骨脂10克菟丝子10克女贞子15克旱莲草15克第22页/共56页化疗期间加用中药第三部曲化疗中任何时间出现感冒症状或发热马上换用第三方多数是因为骨髓抑制期合并感染，必须马上停用补药以防引邪入里，及时换用第三方；第23页/共56页银翘桑菊汤

金银花10g连翘10g

桑叶10g菊花10g

葛根10g板蓝根10g

白芷6g辛夷6g

薄荷6g荆芥6g防风6g桔梗6g

杏仁10g生石膏30g

知母6g柴胡10g

黄芩10g第24页/共56页放疗期间中医治疗放射性肠炎急性期或合并感染期：葛根芩连汤加减，半夏泻心汤加减慢性期：六味地黄汤加减，四神丸加减放射性膀胱炎急性期：八正汤加减慢性期：六味地黄汤加减第25页/共56页中医治疗注重？？第26页/共56页突出中医特色提出中医综合治疗理念和模式每个患者入院都能接受中医综合治疗第27页/共56页中医综合治疗模式口服辨证论治汤药和中成药、静脉点滴中药制剂、外用中药制剂、针灸、中医音乐治疗、中医食疗、中医足浴等，第28页/共56页中医综合治疗的必要性与优势我们多年来的临床实践及相关研究表明，不适合化疗和放疗的晚期老年肿瘤患者最适合中医综合治疗,带瘤长生存是治疗目标。适合放化疗的老年者,中西医结合可提高患者耐受性．老年患者非常有必要针对具体情况，采取“个体化治疗”措施，中医治病提倡“三因制宜”，恰恰是个体化治疗的典范。基于“整体观念”与“辨证论治”的中医综合治疗与个体化治疗是针对老年肿瘤的两把利刃！第29页/共56页结直肠癌综合治疗

靶向治疗放疗

化疗手术不良反应生活质量生存期中医治疗

实现中医药对结直肠癌的全程干预

使中医综合治疗真正成为结直肠癌综合治疗的重要的不可或缺的组成部分。结直肠癌多学科综合治疗模式ＭＤＴ中有中医师参与，ＮＣＣＮ临床指引中有中医药治疗内容。第30页/共56页中医治疗更加重视证据的重要性增效减毒维持治疗抗转移复发延长生存期证据结直肠癌中医治疗第31页/共56页全国26家医院参与纳入1044例病例（前瞻464、回顾580）进行诊疗规范、验证方案、临床路径研究建成起多方位信息交互的平台研究第32页/共56页无瘤状态的中医辨证论治汤药：本虚——气血两虚为主，占27.41%；标实——痰湿瘀滞证为主，占17.04%。有瘤状态中医辨证论治汤药：本虚——脾虚血亏为主、占33.51%；本虚——脾虚下陷为主、占19.44%；标实——瘀毒内结为主，占12.47%。化疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱-胃气上逆为主，占48.97%。放疗期间中医辨证论治汤药：脾胃虚弱-放射性直肠炎，占35.29%；大肠湿热-放射性直肠炎为主，占29.41%。围手术期间中医辨证论治汤药：术后胃肠道功能减低，脾虚湿困为主，占84.62%。晚期结直肠癌回顾性研究第33页/共56页静脉扶正

中成药参麦注射液

29.69%参芪扶正

注射液

20.83%生脉注射液

15.63%静脉祛邪

中成药复方苦参

注射液

39.03%华蟾素

注射液

32.91%静脉祛邪扶正并举中成药艾迪注射液

45.92%康艾注射液

28.76%口服中成药复方斑蝥

胶囊

25.22%华蟾素片

10.87%晚期结直肠癌回顾性研究第34页/共56页中西医结合的模式也在疗效上得到了肯定肿瘤控制率的比例达到74.3%（肿瘤控制指达到CR、PR、SD），其中（CR+PR）占16.3%在体能状态评分中，好转和稳定的达到85.9%，其中好转的达到20.6%体重评定保持稳定和好转的比例达到91%，其中好转的有28%晚期结直肠癌前瞻性研究第35页/共56页中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质量的随机对照研究治疗组：n=18

西医常规治疗+

祛邪胶囊对照组：n=19

西医常规治疗随机第36页/共56页治疗前后生活质量及KPS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）中医药治疗晚期结直肠癌中位生存期和生活质量的随机对照研究第37页/共56页晚期肿瘤单纯中医治疗优势人群选择???第38页/共56页结直肠癌西医治疗优劣势人群优势人群劣势人群<70岁>70岁经济富裕经济较差合并病少合并病多能耐受更强放化疗不能耐受更强放化疗能接受2次手术不能接受2次手术意愿接受放化疗不意愿接受放化疗第39页/共56页结直肠癌中医治疗优势人群特点经济条件差不愿化放疗体质差合并病多第40页/共56页晚期肿瘤中西治疗选择中医劣势人群疾病进展、瘤负荷重KRAS野生型西医治疗中医优势人群疾病进展、症状杂高龄、KPS低中医治疗第41页/共56页疗效评价???第42页/共56页

中医治疗肿瘤的疗效评价关键点疗效评价生存期生活质量经济实惠症状改善免疫学指标？？第43页/共56页中医治疗方法辨证论治：根据四诊资料辨清疾病的特点和邪正关系，概括为某种“证型”，确定治疗原则和具体治疗方法，推崇脏腑辨证辨病论治：抓住某一疾病病机特点，或根据疾病发生发展过程中某一阶段特殊性而制定的治疗方法。辨证？？辨病？？第44页/共56页一组典型病例分享我们学到了什么？？？第45页/共56页46病例号姓名性别年龄诊断简要病情末次门诊治疗时间2013年10月KPS变化合并病9952朱某女68Ⅳ升结肠高分化腺癌，部分粘液腺癌根治术后化疗后1年9月后肝转移放化疗后，（初诊200904）开始中医治疗4年半至今60-802型糖尿病3252王某女67Ⅳ乙状结肠中分化腺癌；卵巢转移术后化疗后，可疑肝转移开始中医治疗1年半至今，病情稳定，未见进展（初诊201105）60-80肝硬化2型糖尿病高血压4358辛某男65Ⅳ直肠溃疡型中分化腺癌肝转移肝区术后3月复发，开始中医治疗2年5月存活至今（初诊201006）70-80乙肝2543丁某男68Ⅳ结肠中分化腺癌化疗1年后肺转移,肺转移8月后开始中医治疗3年，存活至今（初诊201010）70-80乙肝

结直肠癌肝肺转移后单纯中医治疗第46页/共56页朱某Ⅳ期肝转移放化疗后4年半，中医治疗4年半存活至今症状证型方药疗效1化疗期间口腔溃疡乏力舌暗，苔薄少，脉细弱肺脾亏虚痰瘀内阻香砂六君汤加减1月后好转2化疗后，手足综合征足部疱疹，手足麻舌淡，苔少，舌边瘀斑，脉沉细。气血不足黄芪桂枝五物汤半月后好转3化疗后口腔食管糜烂，不能进食舌嫩红，苔少，脉沉细.脾肾亏虚四君子汤+二至丸1月后纳食佳4眠差便干，腰膝酸，舌红瘀斑，少苔，脉细弱肝肾阴虚瘀毒内阻六味地黄汤加减红豆杉、半枝莲等后期至今此方加减第47页/共56页王某，肝转移，中医治疗1年半病情稳定，未见进展症状证型方药疗效1大便带血，色红，大便干，乏力舌红苔微黄腻，脉滑肺脾亏虚痰热内阻四君子汤1月后便血减少2乏力，心慌，腿酸软，轻度浮肿，大便干，舌暗红，苔略黄，脉弦滑脾虚胃强痰热内阻四君子汤二陈汤加减2月后好转3口干，大便干，小便少，夜尿3次，舌红，苔薄白脉滑。脾肾亏虚，瘀毒内阻上方加肉苁蓉1月后好转4两胁不适，大便2次/行，大便好转，纳眠尚可，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。肝郁脾虚痰瘀内阻上方加柴胡枳壳芦根白茅根蛇舌草

蛇莓半枝莲201310住院评价稳定第48页/共56页辛某肝转移术后复发肺转移，中医治疗存活2年5月症状证型方药疗效1焦虑，纳眠差，大便困难，舌暗，苔略白腻，脉沉滑，肝胃不和痰瘀内阻六君子汤加减红豆杉蛇舌草半枝莲蛇六谷3月后纳眠好转2便秘

纳眠差，心情烦躁，口干，夜尿1-2次，舌红绛，脉滑，肝肾阴虚瘀血内阻六味地黄汤加减鬼箭羽石见穿三七粉等3月后便秘好转3大便偏干，乏力、微咳，口唇紫暗，舌暗红少苔，脉沉细，肺