胫骨平台骨折术后继发膝创伤性关节炎的危险因素的Meta分析

胫骨平台骨折术后继发膝创伤性关节炎的危险因素的Meta分析

Summary目的：分析胫骨平台骨折术后继发膝创伤性关节炎（kneetraumaticarthritis，KTA）的危险因素。方法：计算机检索国内外中英文数据库中2018年12月前有关胫骨平台术后继发KTA危险因素的相关文献。根据纳入与排除标准筛选文献，提取资料和评价质量后采用Stata15.1软件进行Meta分析。结果：共纳入9篇文献，合计继发KTA组284例，未继发KTA组979例。Meta分析结果显示，致伤方式（高能量损伤），骨折类型（SchatzkerIV-VI型），半月板损伤，骨折复位情况（可、差）均为胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素，其合并OR值（95％CI）分别为：3.40（2.45，4.72），0.29（0.17，0.50），2.37（1.71，3.29），11.25（3.73，33.94）。结论：在众多因素中，致伤方式（高能量损伤）、骨折类型（SchatzkerIV-VI型）、骨折复位情况（可、差）、半月板损伤是胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素；而性别、骨质疏松、交叉韧带损伤、手术至负重时间、钢板类型、钢板是否取出与其发生无关。关键字：胫骨平台骨折；膝创伤性关节炎；危险因素；Meta分析Ameta-analysisofriskfactorsofkneetraumaticarthritissecondarytotibialplateaufracturesurgeryJieChen,RongbinSunDepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedChangzhouNo.2People’sHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuChangzhou,213000Correspondingauthor:RongbinSun,E-mail:rongbin_sun@Abstract

Objective:Toanalyzetheriskfactorsofkneetraumaticarthritis(KTA)secondarytotibialplateaufracturesurgery.Methods:LiteratureretrievalwasconductedbyusingChineseandEnglishdatabasestocollectthestudiesontheriskfactorsofKTAsecondarytotibialplateaufracturesurgerypublishedbothathomeandabroadbyDecember2018.Accordingtotheinclusionandexclusioncriteria,datawereextractedandmethodologicalqualitywasassessed.Then,aMeta-analysiswasperformedwithStata15.1software.Results:Atotalof9studieswereincluded,involving284withsecondaryKTAand979withoutsecondaryKTA.TheresultsofMeta-analysisshowedthattheriskfactorsofKTAsecondarytotibialplateaufracturesurgerywouldincludeinjurymanner(highenergyinjury),fracturetype(SchatzkerIV-VI),meniscalinjury,qualityoffracturesreduction(fairandpoor),withthepooledORvaluesas3.40(95％CI:2.45,4.72),0.29(95％CI:0.17,0.50),2.37(95％CI:1.71,3.29),11.25(95％CI:3.73,33.94).Conclusion:Innumerousfactors,theriskfactorsinfluencingtheincidenceofKTAsecondarytotibialplateaufracturesurgerywereinjurymanner(highenergyinjury),fracturetype(SchatzkerIV-VI),meniscalinjury,qualityoffracturesreduction(fairandpoor),whereasthefollowingfactorswerenotconcerned:sex,osteoporosis,cruciateligamentinjury,weight-bearingtime,typeofplate,plateremovedornot.Keywords:Tibialplateaufractures;Kneetraumaticarthritis(KTA);Riskfactors;Meta-analysis背景胫骨平台骨折是最常见的下肢骨折，占全身骨折的1-2％，约占中老年骨折的8％。1随着交通及经济的迅速发展以及国家老龄化程度不断加重，胫骨平台骨折的发病率明显增高。胫骨平台骨折属关节内骨折，容易并发半月板、周围韧带及软组织等损伤，近年来国内外学者对其损伤机制、骨折分型、手术入路、内固定方式等进行了大量研究，手术治疗短期内也取得了较满意的效果，2但有文献报道，膝创伤性关节炎（kneetraumaticarthritis，KTA）依旧是长期最常见的并发症。3膝关节的严重持续疼痛和不同程度的功能受限是KTA常见的临床表现，甚至进一步发展会造成全膝功能的丧失而需行关节置换术，给患者带来额外的经济及身心负担。4虽然目前已有学者对于胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素进行了相关研究，但由于单个研究的样本量限制，说服能力较差，存在一定分歧。本研究通过检索国内外公开发表的相关文献，进行统计学分析，进一步阐述胫骨平台术后继发KTA的危险因素，为预防KTA的发生提供理论依据。资料与方法1.资料来源和检索方法：计算机检索英文数据库PubMed、Cochrane、Embase及中文数据库中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)与维普期刊资源整合服务平台(VIP)，结合文献追溯和人工查阅文献等方法，收集2018年12月前国内外公开发表的有关胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素的相关文献。中文检索词为“胫骨平台或胫骨平台骨折，关节炎，危险因或相关因素”，英文检索词为“tibialplateauortibialplateaufracture,arthritis,riskfactorsorrelatedfactors”。2.纳入标准：1）2018年12月前国内外发表的关于胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素的病例对照研究、队列研究或分病例组和对照组并按两组进行暴露因素比较的回顾性或现况研究；2）各文献研究问题和研究方法相似；3）病例符合继发性TKA的诊断标准；4）提供OR值及其95%CI，或无OR值及95%CI但可以通过计算补全。3.排除标准：1）同一样本的重复研究；2）无对照组；3）没有胫骨平台术后继发性TKA危险因素的OR值且无法通过计算获得的文献；4）参照Wells等制定的文献质量评价量表(NOS)标准，<5颗星的低质量文献。54.统计学方法：采用Stata15.1软件完成。1）异质性检验：采用Q检验和I2检验，当P＜0.1、I2≥50％时，认为各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，反之采用固定效应模型分析。2）敏感性分析：通过随机效应模型和固定效应模型结果的比较进行敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性。3）发表偏倚评估：各因素采用Begg检验，绘制Begg漏斗进行评价。结果1.文献的基本情况：通过文献检索，初检出文献296篇，中文136篇，英文163篇。按照文献纳入和排除标准，经筛选最终纳入Meta分析的文献共有9篇，包括中文8篇、英文1篇。文献筛选流程见图1。纳入研究为基于人群的病例对照研究和队列研究。纳入文献基本情况见表1。2.主要危险因素的Meta分析：根据纳入文献的研究内容以及各危险因素可参考的文献数，选择性别、致伤方式（高能量或低能量）、骨折类型（SchatzkerI-III型或IV-VI型）15、骨的质量（是否骨折疏松）、半月板损伤、交叉韧带损伤、手术至负重时间（≥6个月或＜6个月＝、钢板类型（是否锁定钢板）、骨折复位情况（优、良或可、差）、钢板是否取出共10个危险因素，其中性别、致伤方式、半月板损伤、交叉韧带损伤、手术至负重时间、钢板类型6个因素在不同研究间不存在异质性(P＞0.1，I2≤50.0%)，采用固定效应模型，其余采用随机效应模型。通过Meta分析显示：致伤方式（高能量损伤），骨折类型（SchatzkerIV-VI型），半月板损伤，骨折复位情况（可、差）均为胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素，其合并OR值（95％CI）分别为：3.40（2.45，4.72），0.29（0.17，0.50），2.37（1.71，3.29），11.25（3.73，33.94）见图2及表2；性别、骨的质量、交叉韧带损伤、手术至负重时间、钢板类型、钢板是否取出与胫骨平台骨折术后继发KTA未见明显相关，其合并OR值（95％CI）分别为：0.89（0.66，1.20），0.57（0.19，1.71），0.99（0.69，1.40），0.94（0.54，1.62），0.84（0.56，1.25），0.52（0.18，1.52）见表2。3.敏感性分析：采用固定效应模型和随机效应模型分别对上述10个相关因素进行敏感性分析，以大多数研究涉及的因素“骨折类型”为例，发现依次剔除文献前后合并效应量无明显差异，说明本研究结果相对稳定，见图3。4.发表偏倚评估：运用Stata15.1软件对上述10种相关因素进行Begg检验，绘制Begg漏斗图。以大多数研究涉及的因素“性别”为例，图显示各点对称，均在95%CI内，表明均不存在明显发表偏倚，见图4。讨论胫骨平台骨折的手术治疗可能导致畸形愈合、关节强直和创伤性关节炎等晚期并发症，而其中属后者的发生率最高。创伤性关节炎是创伤引起的关节软骨退化变性，继发软骨增生、骨化的病理改变，主要表现为关节疼痛、活动障碍，这对患者生活质量造成巨大的影响，因此如何减少KTA也是当前学者研究的重点。16,17本研究在整理以往研究结果的基础上，第一次运用循证医学方法，对胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素进行了系统评价。目前交通事故所造成的高能量损伤越来越多见，18其损伤机制及损伤情况往往相对复杂，通常合并严重的软组织损伤。Meta分析结果显示，致伤方式（高能量损伤）6,8-13、骨折类型（SchatzkerIV-VI型）6-14、骨折复位情况（可、差）6-8,10,13都是胫骨平台术后继发KTA的危险因素。在临床上，这三者并不是完全独立存在的：高能量的损伤方式容易造成复杂的胫骨平台骨折，可累及内侧柱（SchaztkerIV型）、双柱甚至三柱（SchatzkerV-VI型）的不稳定骨折。不稳定的胫骨平台骨折关节面损伤严重，术中关节面解剖复位及力线恢复要求高、难度大，因此对术后的骨折复位情况影响较大。胫骨平台骨折属于关节内骨折，如复位不理想，造成关节面的不平整，一旦超过膝关节的代偿、再生能力，将会使一侧过度磨损、退变，从而继发为关节炎。虽然有一部分的SchatzkerIV型骨折（塌陷型）并非由高能量造成，19这种损伤多见于骨质疏松的老年人，但其内髁往往塌陷粉碎严重，难以复位固定。如上所述，骨折疏松似乎也是胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素之一，这与纳入本次研究的多数作者结论一致6,7,9-11,13，他们认为合并骨质疏松的患者，其关节表面非常容易产生压缩塌陷，导致骨质缺失，并大幅降低了骨量水平、导致在复位、骨移植过程中产生复位错失，且无法得到坚强固定，而解剖复位后的坚强固定是避免或延缓KTA的关键。20但Meta分析结果显示，骨折疏松并非是危险因素，这与潘琦等作者8,14的结论相符。我们认为，这可能是因为前者纳入文献来的单独样本量的较小，丰新建6、郭建行10等病例数都小于100例，较难达到统计学显著水平。虽然骨质疏松是发生骨关节炎的危险因素之一，但在胫骨平台骨折术后继发KTA的过程中，也许其更多的通过影响骨折类型及骨折复位情况而存在，单独的骨质疏松并非是危险因素。Meta分析结果还显示，半月板的损伤也是胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素之一，这与丰新建等学者6,8,10,11,13得出的结论相符，而刘雅克等学者7,9,14并没有得出此结论，我们通过回顾各学者所处地理位置发现，这可能是因为纳入的人群差异导致。前者的病例多位于我国中西部地区来看，后者的多来源于我国江苏、上海发达地区以及国外发达国家，因当地经济发展水平以及人群的生活方式不同，在膝关节的使用和后期保护治疗等方面的意识不同，可能一定程度上会影响半月板功能的恢复。半月板具有吸收震荡、散布滑液、增加润滑、保护关节软骨、维持膝关节稳定等生物学功能，在远期可延缓骨关节炎的发生。21半月板的损伤一定程度上减少了对膝关节的保护因素，从而容易导致后期KTA的发生。此外，性别、交叉韧带损伤、手术至负重时间、钢板类型、钢板是否取出在本次Meta分析的统计结果中没有意义，该5项同骨质疏松一样并非是胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素，各纳入的文献均与该Meta分析的研究结论相符。需要注意的是，传统观念认为交叉韧带的损伤可能会因为对膝关节稳定性的影响成为继发性KTA的潜在因素，但随着目前诊疗及手术水平的提高能够得到很好地处理，从结果看受影响较小。综上所述，在众多因素中，致伤方式（高能量损伤）、骨折类型（SchatzkerIV-VI型）、骨折复位情况（可、差）、半月板损伤都是胫骨平台骨折术后继发KTA的危险因素。在临床上我们对于高能量造成的或者复杂的胫骨平台骨折需额外的关注，其远期继发KTA的几率较高，手术过程中需尽量解剖复位，注意保护和修复半月板。本次Meta分析存在的不足：1）纳入的总的文献数量较少，特别是英文文献，可能存在一定的人群偏倚；2）本文仅针对可分析的相关因素进行了Meta分析，对有些因数据无法统计及研究数量较少而剔除的其他因素（如年龄、吸烟等），无法进行综合分析。所以，结论存在一定的局限性。Reference：1.ZhaoXW,MaJX,MaXL,etal.Ameta-analysisofexternalfixationversusopenreductionandinternalfixationforcomplextibialplateaufractures[J].IntJSurg.2017;39:65-73.2.KokkalisZT,IliopoulosID,PantazisC,PanagiotopoulosE.What'snewinthemanagementofcomplextibialplateaufractures?[J]Injury.2016;47(6):1162-1169.3.MehinR,O'BrienP,BroekhuyseH,BlachutP,GuyP.Endstagearthritisfollowingtibiaplateaufractures:average10-yearfollow-up[J].CanJSurg.2012;55(2):87-94.4.WassersteinD,HenryP,PatersonJM,KrederHJ,JenkinsonR.Riskoftotalkneearthroplastyafteroperativelytreatedtibialplateaufracture:amatched-population-basedcohortstudy[J].JBoneJointSurgAm.2014;96(2):144-150.5.StangA.CriticalevaluationoftheNewcastle-Ottawascalefortheassessmentofthequalityofnonrandomizedstudiesinmeta-analyses[J].EurJEpidemiol.2010;25(9):603-605.6.丰新健,曾啸,廖荣臻,等.钢板内固定治疗胫骨平台骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素分析[J].广西医学,2014,52(6):659-661.7.刘雅克,陶然,王洪,等.胫骨平台骨折术后膝关节创伤性关节炎风险预测模型的构建[J].中华骨科杂志,2016,36(18):1160-1166.8.潘琦.胫骨平台骨折钢板内固定治疗后并发膝关节炎的危险因素研究[J].中国伤残医学,2016,24(19):64-65.
9.王臻,纪斌,庞金辉.钢板内固定治疗胫骨平台骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素分析[J].医学综述,2017,18(16):1656-1658.10.郭建行.探讨钢板内固定治疗胫骨平台骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素[J].中外医学研究,2017,15(33):49-50.11.薛晓波.钢板内定治疗胫骨平台骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(29):18042-18043.12.付彦杰,何俊,张雨.胫骨平台骨折患者钢板内固定治疗后继发膝创伤性关节炎的危险因素Logistic回归分析[J].临床医学研究与实践,2018,3(17):110-111.13.赵惠强,贾会光,田俊华,等.胫骨平台骨折术后创伤性关节炎危险因素研究[J].中国实用医刊,2018,45(19):34-38.14.OladejiLO,DregerTK,PratteEL,etal.TotalKneeArthroplastyversusOsteochondralAllograft:PrevalenceandRiskFactorsfollowingTibialPlateauFractur