多脏衰外科学第八版东南大学详解演示文稿

多脏衰外科学第八版东南大学详解演示文稿现在是1页\一共有62页\编辑于星期一优选多脏衰外科学第八版东南大学现在是2页\一共有62页\编辑于星期一MODS的病因严重感染各种休克严重创伤、烧伤急性重症胰腺炎大量输血或输液心肺复苏慢性疾病史现在是3页\一共有62页\编辑于星期一MODS的发病机制(一)炎症反应学说缺血/再灌注自由基学说肠道动力学说现在是4页\一共有62页\编辑于星期一全身炎症反应综合征

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚杆状核细胞>10%现在是5页\一共有62页\编辑于星期一缺血/再灌注自由基学说组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒血流再分布再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS现在是6页\一共有62页\编辑于星期一肠道动力学说感染、创伤、休克、烧伤等肠道屏障功能受损肠道细菌/毒素移位菌血症、毒血症、脓毒血症MODS现在是7页\一共有62页\编辑于星期一发病机制间关系及二次打击学说炎症细胞激活炎症介质释放组织缺血内皮细胞损伤肠道屏障受损细菌/毒素移位持续的异常炎症反应现在是8页\一共有62页\编辑于星期一MODS的临床特点

第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心排出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下降或明显升高呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差

肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征

少尿，血透时循环不稳定

胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，凝血酶原时间延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍现在是9页\一共有62页\编辑于星期一诊断标准系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于12.0kPa(90mmHg)，并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)≤26.2kPa(200mmHg)(无论有否应用PEEP)，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤2.4kPa(18mmHg)或无左房压力升高的证据肾脏血肌酐>177mol/L(2mg/dl)伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素>34mol/L(2mg/dl)，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24h出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液血小板<50×109/L或降低25%，或出现弥散性血管内凝血代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分<7分现在是10页\一共有62页\编辑于星期一治疗积极治疗原发病重点监测病人生命体征防治感染改善全身情况、免疫调节保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官现在是11页\一共有62页\编辑于星期一急性肾功能衰竭现在是12页\一共有62页\编辑于星期一概念(1)由各种原因引起的急性肾功能损害血中代谢产物积聚水电解质及酸碱平衡失调一系列病理生理改变(严重的临床综合病征)ARF突出临床表现：尿量突然减少观察尿量十分重要！！！！现在是13页\一共有62页\编辑于星期一概念(2)少尿––成人24h尿总量少于400ml无尿––成人24h尿总量少于100ml非少尿型急性肾功能衰竭––24h尿量超过800ml，而血BUN、Cr呈进行性增高(临床表现轻、进展缓慢、预后相对较好)现在是14页\一共有62页\编辑于星期一生理肾功能的正常维持：足够的血液灌注完整的细胞功能肾小管和输尿管的通畅

现在是15页\一共有62页\编辑于星期一病因肾前性：肾脏灌注不足肾后性：输尿管或肾的尿液突然受阻肾性：肾缺血和肾中毒引起肾本身实质性病变急性肾小管坏死是主要形式

现在是16页\一共有62页\编辑于星期一发病机理(1)少尿型1．肾血流动力学改变肾血流灌注下降、髓质缺血、GFR下降2．肾小管功能障碍上皮细胞变性坏死3．肾缺血－再灌注损伤现在是17页\一共有62页\编辑于星期一发病机理(2)多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生现在是18页\一共有62页\编辑于星期一发病机理(3)非少尿型肾衰－不很清楚

肾小管损伤的较轻类型：

部分肾小管细胞变性坏死，肾单位血流灌注部减少，肾血管无明显收缩、血管阻力不高肾小管与肾小球损害程度不一致现在是19页\一共有62页\编辑于星期一临床表现(1)--少尿期(1)标志:少尿：尿量<400ml/d，

无尿：尿量<100ml/d持续时间:7～14d，可达1月少尿期越长，肾损越重，预后越差现在是20页\一共有62页\编辑于星期一临床表现--少尿期(1)标志:少尿：尿量<400ml/d；无尿：尿量<100ml/d临床表现：

水潴留：全身性浮肿，肺水肿，脑水肿，心衰

电解质紊乱：高钾(排出减少、分布异常、产生增加)高镁高磷(排出减少)低钙(磷向肠道转移排泄，与钙结合，肠道钙吸收减少)低钠(稀释性)低氯现在是21页\一共有62页\编辑于星期一临床表现(2)--少尿期(2)代谢性酸中毒：氮质血症的临床症状：

呼吸系统－肺水肿,肺部感染,呼吸困难,咳嗽胸痛循环系统－高血压,心功能不全,心律失常(毒素潴留高钾,水多,严重贫血,酸中毒)消化系统－食欲减退,恶心,呕吐,腹胀中枢神经系统－意识障碍,躁动,抽搐,昏迷血液系统－贫血和出血倾向现在是22页\一共有62页\编辑于星期一临床表现(3)--多尿期(1)标志:ARF治疗后，24h尿量>400ml出现时间:7～10d，或1～2w分期:早期：尿量>400ml/d→BUN达最高峰，持续3～4d中期：BUN开始下降→基本或接近正常，长短不一后期：BUN基本正常2～3月后或更长时间现在是23页\一共有62页\编辑于星期一临床表现(4)—多尿期(2)多尿期开始后临床症状开始减轻后一阶段大量水分及电解质的排出，可出现脱水、低钾感染常见全身情况差现在是24页\一共有62页\编辑于星期一诊断(1)--诊断依据病史与体格检查存在引起急性肾衰的病因危重病人随时想到ARF发病的可能性！现在是25页\一共有62页\编辑于星期一诊断(2)—辅助检查(1)尿液检查尿量：记录每小时尿量尿比重：稳定于1.010~1.014尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型－肾皮质或髓质坏死宽大的棕色管型，即肾衰竭管型－ARF现在是26页\一共有62页\编辑于星期一诊断(3)—辅助检查(2)肾功能指标尿尿素氮：降低尿钠：升高(肾小管再吸收功能降低) 钠排泄分数：>1

FENa=(UNa/PNa)/(Pcr/Ucr)尿渗透压：<400mmol/L血Cr、BUN：升高

Ucr/Pcr<20

肾衰指数[UNa×(Pcr/Ucr)]>1现在是27页\一共有62页\编辑于星期一诊断(4)—其它检查补液试验补液量：5%糖盐水250~500ml补液速度：30~60miniv观察：临床、尿量、实验室检查现在是28页\一共有62页\编辑于星期一诊断(5)—鉴别诊断(1)

肾性 肾前性补液后尿量 不增加 增加尿比重 1.010 >1.020尿渗透压 ～300 >500尿常规 棕色颗粒管型透明管型尿钠浓度 >20 <10钠排泄分数 >1 <1Ucr/Pcr <20 >40肾衰指数 >1 <1

Hct 下降

上升肾前性与肾性ARF的鉴别现在是29页\一共有62页\编辑于星期一诊断(6)—鉴别诊断(2)肾后性与肾性ARF的鉴别影像学证据：B超、磁共振水成像现在是30页\一共有62页\编辑于星期一治疗(1)—少尿期(1)少尿期死亡的主要原因:

1.水中毒肺水肿脑水肿心衰

2.高钾血症现在是31页\一共有62页\编辑于星期一治疗(2)--少尿期(2)治疗方法：严格控制入量：严格记录24h出入量每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水(500ml)

如何判断补液量正常？每日体重减轻0.5kg，血钠140-145mmol/L，CVP正常，补液量恰当但若每日体重减轻1kg，血钠140mmol/L，CVP低于正常，提示有脱水现在是32页\一共有62页\编辑于星期一治疗(3)--少尿期(3)严格限制钾的摄入并减少钾的产生营养支持积极抗感染纠正电解质失调纠正代酸(HCO3<13.5mmol/L)肾脏的替代治疗现在是33页\一共有62页\编辑于星期一治疗(4)—少尿期(4)血液净化适应证：血Cr>442ummol/L血钾>6.5mmol/L严重代酸(HCO3-<15mmol/L)尿毒症症状加重水中毒(充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿)现在是34页\一共有62页\编辑于星期一治疗(5)--少尿期(5)血液净化技术：血液透析腹膜透析

血液滤过：CRRT现在是35页\一共有62页\编辑于星期一治疗(6)--多尿期(1)(1)早期：防止补液过多，注意适当补充电解质；当尿量>2000ml/24h，补液量＝1/3～1/2尿量(前一天)＋显性丢失(2)中期：适当补液，防止水、电解质的大量丢失(3)后期：达到水平衡现在是36页\一共有62页\编辑于星期一急性肾衰的预防策略(1)注意高危因素(严重创伤、大手术、全身性感染、肾毒性药物、毒物)及时正确的抗休克碱化尿液(挤压伤)扩充血容量(某些手术前)少尿－－补液试验现在是37页\一共有62页\编辑于星期一急性呼吸窘迫综合征

(ARDS)现在是38页\一共有62页\编辑于星期一概念肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭现在是39页\一共有62页\编辑于星期一概念严重感染、创伤、烧伤肺实质细胞受损进行性低氧血症呼吸窘迫X线：斑片状阴影病理生理：肺顺应性下降，分流增加现在是40页\一共有62页\编辑于星期一病因直接损伤间接损伤现在是41页\一共有62页\编辑于星期一直接损伤误吸肺部感染肺钝挫伤溺水肺栓塞放射性肺损伤现在是42页\一共有62页\编辑于星期一间接原因全身性感染休克严重非胸部创伤大面积烧伤重症胰腺炎心肺复苏后现在是43页\一共有62页\编辑于星期一病理生理肺容积减少肺顺应性下降V/Q失调现在是44页\一共有62页\编辑于星期一临床表现起病急呼吸频数、窘迫明显发绀症状进行性加重X线：斑片状阴影，滞后于临床现在是45页\一共有62页\编辑于星期一诊断－ALI急性起病PaO2/FiO2≤300mmHg胸片显示：双肺斑片状阴影PAWP≤18mmHg现在是46页\一共有62页\编辑于星期一诊断－－ARDS急性起病PaO2/FiO2≤200mmHg胸片显示：双肺斑片状阴影PAWP≤18mmHg现在是47页\一共有62页\编辑于星期一治疗治疗原发病循环支持治疗呼吸支持治疗：机械通气肺血管舒张剂的应用体位－俯卧位可改善氧合营养支持糖皮质激素的应用现在是48页\一共有62页\编辑于星期一现在是49页\一共有62页\编辑于星期一无创呼吸机现在是50页\一共有62页\编辑于星期一现在是51页\一共有62页\编辑于星期一急性胃肠功能障碍继发于创伤、烧伤、休克和其它全身病变的胃肠道急性病理改变主要特点：胃肠道粘膜损害运动功能障碍屏障功能障碍现在是52页\一共有62页\编辑于星期一临床表现腹胀、腹痛消化道出血腹膜炎肠源性感染急性非结石性胆囊炎现在是53页\一共有62页\编辑于星期一治疗积极治疗原发病保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能降低胃酸、保护胃粘膜手术治疗现在是54页\