早产儿临床问题专家讲座

早产儿

临床问题与管理桑植县人民医院儿科石立平早产儿临床问题第1页早产儿定义 胎龄<37周出生新生儿超未成熟儿，极早早产儿（EPI）

ExtremelyPrematureInfant

胎龄<28周早产儿临床问题第2页低出生体重儿（LowBirthWeight-LBW）

出生体重<2500克极低出生体重儿（VeryLowbirthweight-

LBW）

出生体重<1500克超低出生体重儿（ExtremelyLowbirthweight-ELBW）

出生体重<1000克早产儿临床问题第3页早产儿发生率

LBW VLBW ELBW英、美

7% 1% 03%我国 7.45% 0.69% 0.14%部分地域达8%-10%早产儿临床问题第4页早产儿概况死亡率12.7–20.8%不等ELBW1、70年代以前死亡率90-100%，围产儿死亡不包含2、70-80年代呼吸管理技术提升，存活增多3、90年代发达国家，死亡率20-30%早产儿临床问题第5页出生前和出生时处理1、了解病史；2、主动复苏；早产儿临床问题第6页体温调整和保暖呼吸和呼吸管理脑损伤代谢紊乱胃肠功效与营养问题心血管问题黄疸早产儿视网膜病–ROP感染随访早产儿常见问题及临床管理早产儿临床问题第7页一、体温调整与保暖产热少： 基础代谢率低、肌肉活动少 缺乏棕色脂肪、糖原贮备少散热多：皮下脂肪少、体表面积大体温调整功效差： 缺乏严寒发抖反应、汗腺发育不全

易发生低体温，造成严寒损伤

早产儿临床问题第8页产房温度26–28℃，湿度70%出生后快速将全身擦干，放在预热棉 毯中，不让患儿裸露，预热暖箱出生时抢救必须在辐射加热床进行依据中性温度设置暖箱温度尽可能在暖箱中进行各种操作注意头部保暖一、体温调整与保暖早产儿临床问题第9页出生体重

（kg）

暖

箱

温

度35℃34℃33℃32℃1.0初生10天10天以后3周以后5周以后1.5－初生10天10天以后4周以后2.0－初生2天2天以后3周以后2.5－－初生2天2天以后不一样体重新生儿中性温度一、体温调整与保暖早产儿临床问题第10页

日龄 1-10 11-20 21-30 >30

温度35℃ 34℃ 33℃ 32℃

湿度 100% 90% 80% 70%一、体温调整与保暖ELBW暖箱温度和湿度早产儿临床问题第11页呼吸管理1、普通吸氧：鼻导管吸氧、头罩吸氧、温箱吸氧；经皮氧饱和度维持在85%-93%之间，不宜超出95%；2、连续气道正压呼吸：NRDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等；3、机械通气：常频、高频；早产儿临床问题第12页二、呼吸问题与呼吸管理1、呼吸窘迫综合征（NRDS）2、呼吸暂停 （Apnea）3、慢性肺部疾病（CLD）

早产儿临床问题第13页CPAP

对轻症或早期RDS可先用CPAP压力以4–5cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）为宜；不要等到血气异常，及时使用CPAP可降低机械通气使用；

二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS1、新生儿呼吸窘迫综合症-NRDS早产儿临床问题第14页肺表面活性物质（PS）治疗PS药品：天然PS疗效比人工合成PS好给药时间：早期给药剂量：每次100mg/kg左右给药次数：如FiO2＞0.5或MAP＞8cmH2O，应重复给药，间隔时间约10-12小时

二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS早产儿临床问题第15页给药方法 气管内滴入

气雾法？肺表面活性物质（PS）治疗二、呼吸问题和呼吸管理-

NRDS早产儿临床问题第16页机械通气CPAP无效或病情加重，改用机械通气常频通气高频通气给PS治疗者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O，过高可造成气胸二、呼吸问题和呼吸管理-NRDS早产儿临床问题第17页

合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、BPD、肺动脉高压等二、呼吸问题和呼吸管理-

NRDS早产儿临床问题第18页2、新生儿呼吸暂停-Apnea加强监护刺激呼吸药品治疗CPAP机械通气原发病治疗

二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea早产儿临床问题第19页药品治疗氨茶碱：负荷量4~6mg/kg、维持量每次2mg/kg半衰期短，需屡次给药监测血浓度，保持在5–15ug/ml不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血高血糖二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea早产儿临床问题第20页枸橼酸咖啡因优点：半衰期长，脂溶性高，透过血脑屏障快

负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg）维持量：5mg/kg，天天1次，静脉滴注血浓度：维持在10~20ug/ml纳洛酮：用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂或经氨茶碱治疗后效果不理想者；二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea药品治疗早产儿临床问题第21页

继发性呼吸暂停者，应主动治疗原发病

如改进氧供、控制感染、纠正代谢紊乱、

维持正常体温等二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea原发病治疗早产儿临床问题第22页

CPAP频发阻塞性或混合性呼吸暂停，用鼻塞CPAP，压力3cmH2O机械通气呼吸暂停频繁发生CPAP无效呼吸机参数普通不需要很高二、呼吸问题和呼吸管理-Apnea早产儿临床问题第23页

1、呼吸支持：

尽可能低气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常， 尽早撤离呼吸机

2、限制液体量：

应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引发电解质紊乱，剂量宜小3、慢性肺部疾病：支气管肺发育不良（BPD）二、呼吸问题和呼吸管理-CLD早产儿临床问题第24页

3、糖皮质激素

炎性反应在BPD发病中起主要作用，激素含有抗炎作用，但不良反应较多

不宜常规使用激素预防BPD

二、呼吸问题和呼吸管理-CLD早产儿临床问题第25页4、抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD发生和发展多做痰培养，依据药敏结果选取抗生素5、营养支持：三、呼吸问题和呼吸管理-CLD早产儿临床问题第26页三、早产儿脑损伤1、颅内出血2、脑白质损伤（PVL）3、其它早产儿临床问题第27页发病率

15%<1500g尸检其发生率50~70%

80%发生在生后3天内、多在1周内 早发：24~48小时 晚发：2周以后

1、脑室周围、脑室内出血-SEH/IVH（Subependymalhemorrage/intraventricularhemorrage)三、早产儿脑损伤-SEH/IVH早产儿临床问题第28页及时、准确地对早产儿进行复苏、预防低氧和高碳酸血症防止液体输入过多过快、渗透压过高降低操作和移动、保持平静生后常规用VitK1

静脉滴注？药品预防？三、早产儿脑损伤-SEH/IVH防治早产儿临床问题第29页后遗症病死率脑室内出血50% 脑实质出血75%脑室扩张神经发育预后：取决于病灶位置与轻重三、早产儿脑损伤–SEH/IVH早产儿临床问题第30页2、脑室周围白质软化（PVL）1、病史：早产、缺氧缺血、机械通气、 低PaCO2、低血压、感染等原因2、后果：严重者发生脑瘫3、影像学检验： 常规头颅B超检验

CT或MRI检验三、早产儿脑损伤–PVL早产儿临床问题第31页尚无有效治疗方法，重在预防定时随访头颅B超和神经行为测定、以利早期发觉强调早期开始康复治疗，降低后遗症三、早产儿脑损伤–PVL早产儿临床问题第32页四、代谢紊乱低血糖症高血糖症早产儿临床问题第33页血糖监测：天天3-4次，直到血糖稳定早期喂养：

对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂10%葡萄糖生后2~3小时开始喂奶四、代谢紊乱–低血糖1、低血糖症早产儿临床问题第34页静脉滴注葡萄糖

血糖<40mg/dl，葡萄糖6~8mg/kg.min血糖<30mg/dl，葡萄糖8~10mg/kg.min激素：连续、顽固性低血糖 葡萄糖>12mg/kg.min仍不能纠正低血糖

可加用氢化可松（5mg/kg.d)病因治疗：对重复发生或顽固性低血糖症

四、代谢紊乱–低血糖早产儿临床问题第35页主要病因： 静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症； 药品性高血糖症病临床问题：尿糖和渗透性利尿，脱水，烦躁严重高渗血症造成颅内出血，引发呼吸暂停四、代谢紊乱–高血糖2、高血糖症早产儿临床问题第36页防治监测血糖依据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度控制非补液性液体葡萄糖浓度和滴注速度

四、代谢紊乱–高血糖早产儿临床问题第37页血糖连续>15mmol/L(270mg/dl)可用胰岛素皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，q6-12h并亲密随访血糖，预防发生低血糖症

如用静脉注射：0.02~0.1u/kg·h（必须严格控制）四、代谢紊乱–高血糖胰岛素应用早产儿临床问题第38页五、胃肠功效与营养问题1、喂养不耐受、喂养困难2、坏死性小肠结肠炎（NEC）3、胃食管反流（GER）4、微量营养素缺乏5、代谢性骨病早产儿临床问题第39页能量摄入：

开始30Kcal/kg·d，以后天天增加10Kcal/kg·d

需摄入120~150Kcal/kg·d

脂肪、糖、蛋白质需要量按百分比分配

蛋白质3~4g/kg·d、碳水化合物8~22g/kg·d、脂肪4~9g/kg·d水： 正常可耐受150~200ml/kg·d

疾病控制在120~130ml/kg·d其它：同时补充维生素、微量元素等五、胃肠功效与喂养问题1、营养需求早产儿临床问题第40页经口喂养：适合用于吸吮、吞咽功效很好者胃管喂养：适合用于吸吮、吞咽功效不协调者

间隙胃管法：操作简单，可较快地促进肠道成熟 连续胃管法：不易引发腹胀，常有不耐受、胃潴流 经幽门喂养非营养性吸吮

五、胃肠功效与喂养问题2、肠道内喂养早产儿临床问题第41页母乳对早产儿更为有利、早产儿配方奶但对超低出生体重儿，未强化人乳生长速率迟缓，需补充母乳强化剂无法母乳喂养者，选取早产儿配方乳五、胃肠功效与喂养问题乳类选择：早产儿临床问题第42页肠道外营养：

对较小早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养五、胃肠功效与喂养问题早产儿临床问题第43页六、心血管问题动脉导管开放心功效不全肺动脉高压六、心血管问题-PDA早产儿临床问题第44页消炎痛

静脉滴注或拴剂灌肠副作用:肾功效损害、尿量降低、出血倾向布洛芬

首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，间隔二十四小时 静脉滴注，副作用较消炎痛少手术结扎

1、动脉导管开放（PDA）六、心血管问题-PDA早产儿临床问题第45页心肌收缩力较差，易发生心功效不全症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重治疗：保护心肌，限制液体量多巴胺，多巴酚丁胺六、心血管问题–心功效不全2、心功效不全早产儿临床问题第46页1、治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改进循环功效4、吸入一氧化氮（iNO）：注意不良反应5、硫酸镁

首剂200mg/kg，迟缓静脉滴注（30min） 维持量20~30mg/kg.h，浓度5%

监测肌张力、血压、心率、呼吸等六、心血管问题-PPHN3、肺动脉高压早产儿临床问题第47页降低医源性失血给重组EPO

防治，H或ivgtt，疗程4周同时给维生素E10mg/d，分2次口服元素铁1mg/kg.d可预防早产儿迟发性贫血七、早产儿贫血七、早产儿贫血早产儿临床问题第48页输血指征

抽血量5–10%

Hb<130g/L

晚期<80g/L，同时伴有症状 如网织>4%，可推迟输血七、早产儿贫血早产儿临床问题第49页八、早产儿黄疸 应依据不一样胎龄和出生体重、不一样日龄所到达总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法早产儿临床问题第50页不一样出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 出生~24h~48h~72h

出生体重 光疗 换血 光疗换血光疗换血<1000g ≥1~5 ≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~17~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18八、黄疸早产儿临床问题第51页九、早产儿视网膜病（ROP）1、诊疗（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）宫内感染、长