腹膜透析处方调整

腹膜透析赖雅敏许飞腹膜透析处方调整第1页定义腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内透析液中溶质浓度梯度和渗透梯度，经过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以去除体内代谢废物及储留过多水份。腹膜透析处方调整第2页腹膜总面积为2。2M2溶质和水交换路径：血管内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜间皮细胞间孔---腹膜不流动层—腹膜〈20nm溶质白蛋白，各种球蛋白去除极少腹膜透析处方调整第3页原理弥散---去除溶质主要机理溶质浓度梯度溶质分子大小---B2MG可经过腹透液停留时间腹膜毛细血管血流量腹膜有效面积透析液温度透析液交换量透析液内糖浓度腹膜透析处方调整第4页2.超滤---去除水分主要机理渗透超滤---加入葡萄糖以提升渗透压1。5%2。5%4。25%静水压超滤淋巴回流与超滤腹膜透析处方调整第5页腹膜透析装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成份易于调整电解质成份及浓度与人相同高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析处方调整第6页腹膜透析液成份葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0腹膜透析处方调整第7页其它成份肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连抗生素—治疗腹膜炎胰岛素其它成份—利多卡因，AA，血管扩张剂腹膜透析处方调整第8页胰岛素使用方法糖尿病患者：控制血糖CAPD者腹透液中加入胰岛素为皮下注射量2-3倍。目标：FPG〈140mg/dl饭后1小时〈200mg/dl

腹膜透析处方调整第9页胰岛素使用方法非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素腹膜透析处方调整第10页腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)连续性不卧床腹膜透析（CAPD）连续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析处方调整第11页IPD（intermettentperitonealdialysis）ARFCRF做CAPD初始阶段3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需去除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天腹膜透析处方调整第12页CAPD（continuouscyclicperitonealdialysis）CRF长久需透析者优点:符合生理要求---24H连续低流量病情稳定,脱水量稳定血压稳定各生化指标稳步下降腹膜炎发病率逐年下降最广泛使用方法:2升/每次,4次/天腹膜透析处方调整第13页CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适合用于需人帮助者或需白日工作者腹膜透析处方调整第14页NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适合用于：CCPD因糖回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者腹膜透析处方调整第15页腹透适应症ARFCRF急性药品或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其它腹膜透析处方调整第16页相对禁忌广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功效不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长久不能摄入足够蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病腹膜透析处方调整第17页并发症急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功效障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染腹膜透析处方调整第18页急性并发症腹痛电解质及酸碱平衡紊乱低血压肺功效不全胸腔积液心血管系统并发症其它腹膜透析处方调整第19页慢性并发症腹膜失超滤丢失综合征糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症背痛腹疝腹透液渗漏腹膜透析处方调整第20页腹膜透析并发腹膜炎分类细菌性腹膜炎化学性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸细胞增高性腹膜炎

腹膜透析处方调整第21页诊疗标准

（三条标准中最少具备两条）

腹膜炎症状和体征腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3中性粒细胞〉50%经革兰氏染色或培养证实腹透液中有细菌存在腹膜透析处方调整第22页腹膜超滤功效减退腹透液长久对腹膜刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（含有抗纤维化功效）产生降低，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功效减退重复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积降低，水超滤与溶质去除功效显著下降长久高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤腹膜透析处方调整第23页腹膜超滤功效减退分型Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化相关，不可逆。腹膜透析处方调整第24页腹膜超滤功效减退防治办法：1）防治腹膜炎2）休息腹膜如：CAPD4次/天改6~7/天，夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允许暂停透析3）防止使用对腹膜有刺激腹透液4）控制高血糖，防止高糖，高渗透析液5）药品：Tsjjno、Balakas腹膜透析处方调整第25页腹膜透析充分性指标Kt/V〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次（3次/周）尿素去除率(URR)肌酐去除率(Ccr)>50L/W/1.73m2营养情况良好：A>35g/l

干体重稳定与Kt/V对应PCR临床评定腹膜透析处方调整第26页Kt/VKt/V=-IN（R—0。008T—UF/W）

R=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量，Kg

W=透后体重，kgT=透析时间每七天Kt/V=Kt/VX每七天透析次数腹膜透析处方调整第27页URR（ureareductionratio)URR=透后BUN/透前BUN>80%腹膜透析处方调整第28页Ccr>50升/周/1.73m2腹膜透析处方调整第29页怎样到达透析充分依据Kt/V调整处方:无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时有症状患者Kt/V>3.0/周时透析处方调整使用大面积透析器或高效透析器增加透析次数或透析时间在可能情况下增加透析血流量处理流量不佳内瘘预防透析中低血压发生腹膜透析处方调整第30页NPCR---营养情况评定PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中总尿量中BUN/TiX2.8G/V=(C3-C2)/TiC3=透前BUN,mmol/lC2=上一次透后BUN,mmol/lTi=两次透析间时间,min腹膜