重症营养医学知识宣讲

危重症营养支持中日联谊医院重症医学科姜南重症营养医学知识宣讲1/83基本理论1、营养：是机体生长发育、组织修复、维持正常生理功效物质基础。2、当机体患病时，尤其是危重患者，常因创伤、感染等原因，使机体处于应激状态，表现为基础代谢率显著升高，蛋白质分解代谢增加；其次，一些疾病本身所伴随胃肠功效紊乱和相关诊疗、治疗伎俩（如禁食、胃肠减压等）影响到营养摄入，最终可因营养摄入不足或需求增加等现象而造成营养不良。重症营养医学知识宣讲2/83营养主要性住院患者营养不良一直是一个普遍存在问题。不少危重症患者并非死于病变本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功效低下，造成感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功效衰竭。重症营养医学知识宣讲3/83营养支持必要性40-50%住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%营养不良是ICU病人普遍存在临床现象，并成为一独立原因影响重症患者预后；及时、合理营养支持有利于降低重症患者营养不良发生及改进预后重症营养医学知识宣讲4/83饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：最初24h，胰岛素分泌降低，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体经过分解体内储存糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原形式储存于肝脏和肌肉，其总量约200g，这些储存糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，因为脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需葡萄糖在发生饥饿24h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。重症营养医学知识宣讲5/83饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解产物——乳酸。机体在没有能量贮备情况下，机体最少要分解75g蛋白质（相当于300g肌肉组织），经过糖异生路径为机体提供能量。所以，短期饥饿机体丢失最多是蛋白质，而不是脂肪。重症营养医学知识宣讲6/83创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。因为热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织修复，伤口愈合及免疫功效，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者体重急速下降到达35-40％时，病死率可近于100％。应激反应与营养不良重症营养医学知识宣讲7/83病程早期，危重病人机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功效改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌降低或正常，造成胰岛素／胰高血糖素百分比失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象造成糖利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪分解，深入引发热量供给不足。严重应激反应重症营养医学知识宣讲8/83应激反应与代谢重症营养医学知识宣讲9/83危重症患者营养代谢特点胃肠道功效改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功效受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功效障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。重症营养医学知识宣讲10/83营养支持目标供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标合理营养支持可降低净蛋白分解，改进潜在和已发生营养不良状态，防治并发症。重症营养医学知识宣讲11/83营养支持标准重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要营养支持重症病人营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在前提下尽早开始（24-48h）重症病人营养支持应充分考虑受损器官耐受能力只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持（EN）任何原因造成胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30－35Kcal/Kg*day）重症营养医学知识宣讲12/83营养支持标准维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在问题，任何形式营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可显著改进重症患者预后；合理能量供给：实现重症患者有效营养支持保障；不适当营养支持亦可增加感染性并发症、器官功效衰竭发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。重症营养医学知识宣讲13/83临床营养状态评定氮平衡监测能量平衡监测水、电解质平衡监测重症营养医学知识宣讲14/83氮平衡监测机体蛋白质状态测定：机体没有作为能源存在蛋白质蛋白质消耗即细胞功效破坏重症营养医学知识宣讲15/83氮平衡监测血清白蛋白：为评价蛋白质-热量营养不良惯用指标。半衰期较短，约20日。正常为3.5～5.0g/dl。普通：2.0～3.0g/dl为中度营养不良，＜2.0g/dl为严重营养不良。危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白显著降低。血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重炎症反应所致毛细血管渗漏。注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病影响，同时还需注意体内是否存在过量水分。重症营养医学知识宣讲16/83氮平衡监测转铁蛋白（Transferrin）:评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可经过放免法直接测定，也可经过总铁结协力推算。正常值1.8～2.6g/L，1.0～1.5g/L为中度营养不良，＜1.0g/L为严重营养不良。重症营养医学知识宣讲17/83氮平衡监测肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸最终代谢产物，98%肌酸存在于肌肉中，肾功效正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.9～1.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是搜集尿量必需准确。

实测24小时尿肌酐量（mg）

CHI（%）=──────────×100%

标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）重症营养医学知识宣讲18/83氮平衡监测氮平衡估算：氮平衡＝蛋白质摄入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）]，其中3g/d为每日经过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其它形式排出氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量1/7.5。每排便增加一次，加1g。简易估算法：每日需总氮量（g）＝（0.1～0.3）×体重（kg）每日需总蛋白质量（g）＝（1～2）×体重（kg）每日需总氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×体重（kg）重症营养医学知识宣讲19/83能量平衡监测计算法：经济实用，准确度有限。测量法：结果较为准确，但方法繁琐。重症营养医学知识宣讲20/83能量平衡监测基础代谢率计算：基础热量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）：普通采取Harris-Benedict公式：男（kcal/d）＝66.4+13.8×W＋5×H－6.8×A女（kcal/d）＝655+9.5×W＋1.8×H－4.7×A静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）：男（kcal/d）＝11.51×W＋5.48×H－3.47×A－189女（kcal/d）＝8.73×W＋2.95×H－1.94×A＋252较BEE增加了食物特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。W：体重，kg；H：身高，cm；A：年纪，岁。重症营养医学知识宣讲21/83能量平衡监测总能量需要量：计算法：患者总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。TEE＝BEE×活动系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床1.3。应激系数：依据疾病种类和病情严重程度而有所差异。儿童和孕妇实际需要量还应包含满足生长、发育能量。重症营养医学知识宣讲22/83能量平衡监测简易估算法：简便，但准确度较差。总能量按20～30kcal/kg/d简易计算，不超出35kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供给不宜过高，以20～25kcal/kg/d为宜。伴随应激状态稳定（一周后），可增至30～35kcal/kg/d。若发烧，则体温升高1℃，应增加基础消耗13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗10%～15%。重症营养医学知识宣讲23/83能量平衡监测实测法：直接测热法间接测热法双标识水法重症营养医学知识宣讲24/83水及电解质需要量液体需要量：可按1ml/kcal计算，或成人按30～40ml/kg，加上任何丢失量（包含引流、胃肠减压）。体温升高1℃，增加200ml/d。重症营养医学知识宣讲25/83水及电解质需要量正常电解质需要量：Na：100～120mmol/d（NaCl5.8～7g）K：80～120mmol/d（KCl6～9g）Ga：8～10mmol/d（葡萄糖酸钙3.6～4.5g）Mg：12～15mmol/d（硫酸镁1.4～1.8g）经过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。重症营养医学知识宣讲26/83营养素需要量和起源一、能量物质起源糖类脂肪蛋白质二、氮起源蛋白质和氨基酸三、维生素和微量元素水溶性维生素脂溶性维生素和微量元素重症营养医学知识宣讲27/83营养需求特点能量：

重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”标准（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当增加（30-35kcal/kg•day）。蛋白质：供给量普通为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。合并肝功效不全重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸供给。重症营养医学知识宣讲28/83营养需求特点碳水化合物

碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）主要部分，临床惯用是葡萄糖。天天需要量>100g。其它如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量起源，其代谢过程不需要胰岛素参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。

注意：①葡萄糖供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功效。②降低非蛋白质热量中葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡50～60％。③葡萄糖输注速率<5mg/kg.min。④联合强化胰岛素治疗控制血糖水平。重症营养医学知识宣讲29/83营养需求特点脂肪乳

摄入量天天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量普通为非蛋白质热卡40％～50％；

注意：

高龄及合并脂肪代谢障碍病人，脂肪乳剂补充量应降低。同时应依据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速迟缓输注。合并肝功效不全重症病人脂肪补充宜选取中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒患者不提议应用中链脂肪乳。重症营养医学知识宣讲30/83营养需求特点谷氨酰胺(Gln)

机体内含量最多游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与促进作用。

临床上惯用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺药理剂量为≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。重症营养医学知识宣讲31/83营养需求特点精氨酸

应激状态下体内不可缺乏条件必需氨基酸，参加蛋白质合成。药理剂量精氨酸能有效促进细胞免疫功效。另外，精氨酸还可促进各种内分泌腺分泌，含有促进蛋白及胶原合成作用。10-20g/d。

精氨酸作为NO合成底物，在上调机体免疫功效与炎症反应方面含有双刃剑作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸肠内营养对创伤和手术后病人有益。重症营养医学知识宣讲32/83营养需求特点鱼油（ω-3多不饱和脂肪酸）

有利于下调过分炎症反应，促进巨噬细胞吞噬功效，改进免疫机能。有效免疫调理营养素。

添加鱼油（0.1～0.2g/kg•d）营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后。但当前没有鱼油能够改进全身感染和感染性休克等重症病人预后有力证据。重症营养医学知识宣讲33/83危重患者营养支持

分类与路径选择一、临床营养支持分类

1、胃肠内营养（enteralnutritionEN）

2、胃肠外营养（parenteralnutritionPN）完全胃肠外营养(TPN）完全胃肠内营养(TEN)重症营养医学知识宣讲34/83二、营养支持路径选择1、患者胃肠道功效状态2、患者意识状态3、患者消化腺功效状态4、患者对拟选营养支持方式耐受程度5、临床营养支持目标6、医护人员对拟选营养支持方法熟悉程度7、该院是否具备实施该方法条件重症营养医学知识宣讲35/83重症营养医学知识宣讲36/83胃肠内营养支持胃肠内营养支持：是指经胃肠道用经口喂养（oralfeeding）或管饲（tubefeeding）方法来提供代谢需要营养基质（substance）及其它各种营养素营养支持方式。广义EN还包含住院患者经口摄入普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。重症营养医学知识宣讲37/83肠内营养生理作用肠内进食对维持完整肠功效非常主要70%-80%主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织（GALT）内肠屏障功效可能降低发生感染并发症风险重症营养医学知识宣讲38/83一、胃肠内营养优点1、营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调整。2、食物经过肠道时，有利于改进门静脉系统循环，改进腹腔相关器官尤其是肠道血液灌注与氧供给。3、肠内营养可改进和维持肠道粘膜结构和功效完整性，从而有效地预防肠道细菌易位发生。4、抑制小肠粘膜细胞和营养酶系活性退化，促进肠蠕动。5、肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。6、EN费用较TPN低。重症营养医学知识宣讲39/83二、胃肠内营养用膳食分类1、要素膳氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素等单体物质混合物2、匀浆膳各种自然食物经搅拌、混合配制成流质状态营养液3、不完全膳食以某种或某类营养素为主肠内营养膳食（氨基酸单体）4、特殊应用膳食婴儿、创伤、肿瘤、肺病、糖尿病、肝衰竭、肾衰竭及先天性氨基酸代谢缺点重症营养医学知识宣讲40/83三、胃肠内营养适应证1、患者受原发性疾病影响，或因诊疗与治疗需要，或无法或不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合经过饲管进行胃肠内营养。

2、胃肠道消化功效不足而小肠吸收功效尚可，且能够耐受肠内营养时，亦能够采取肠内营养，此时主要选择预先消化好要素饮食。热量密度约为4.2-6.3KJ/ml重症营养医学知识宣讲41/83肠内营养制剂类型分类产品剂型及规格适应证氨基酸型肠内营养粉（AA）维沃®粉剂，80.4g/300ml重症代谢障碍及胃肠道功效障碍患者肠内营养支持。短肽型肠内营养混悬液（SP）百普力®混悬液，500ml/瓶胃肠道有功效或部分功效而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求肠内营养治疗病人。整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）能全力®肠内营养粉（TP）(含膳食纤维)混悬液，500ml/瓶胃肠道有功效或部分功效而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求肠内营养治疗病人。疾病特异性肠内营养混悬液（TPF-MCT）康全甘®混悬液，500ml/瓶脂质代谢障碍、不能摄食或摄入不足以机体营养要求患者，包含：胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常患者。肠内营养混悬液（TPF-DM）康全力®混悬液，500ml/瓶需要控制血糖水平患者，主要适用人群为糖尿病患者。重症营养医学知识宣讲42/83氨基酸型肠内营养粉（AA）能量密度：1kcal/ml渗透压：610mOsm/kgH2O（肠道渗透压320mOsm/kgH2O）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用适用人群：消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘；胰腺炎恢复期；短肠综合征患者；溃疡性结肠炎重症营养医学知识宣讲43/83短肽型肠内营养混悬液（SP）能量密度：1kcal/ml渗透压：370mOsm/kgH2O低渣，几乎完全吸收，排便量少低聚肽被小肠上水解酶水解后入血，轻易被体内利用能用于糖尿病病人适合用于消化和吸收功效受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸。重症营养医学知识宣讲44/83整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）适合用于：面或颈部创伤,颅颈部术后；吞咽功效性或神经性损害；意识丧失或接收机械通气者；高分解状态，如癌症、烧伤等；神经性厌食能量密度：1kcal/ml、1.5kcal/ml渗透压：300mOsm/kgH2O提供人体必需营养物质和能量需要刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同食物含中链甘油三酯，利于脂肪代谢吸收低渗、耐受好、腹泻发生率低，富含膳食纤维，促进肠道蠕动；能用于糖尿病患者重症营养医学知识宣讲45/83膳食纤维吸收水分利于排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性重症营养医学知识宣讲46/83四、胃肠内营养禁忌症（一）胃肠内营养禁忌症

1、急性完全性肠梗阻（麻痹性、机械性）或胃肠蠕动严重减慢患者。

2、顽固性呕吐，返流误吸等。

3、严重腹腔内感染，严重腹胀、腹腔间室综合征时。

4、严重吸收不良综合征。重症营养医学知识宣讲47/83（二）胃肠内营养相对禁忌症1、消化道出血，严重应激状态易发生应激性溃疡、出血，早期胃肠内营养支持，可防止消化道出血，如无活动性出血，尽早胃肠内营养。2、重症胰腺炎急性期，导管前段越过十二指肠胆道及胰腺开口，进入十二指肠远端或空肠，既营养又防止刺激胰腺分泌。3、肠瘘，无渣营养乳剂，适合低肠瘘位。重症营养医学知识宣讲48/83五、胃肠内营养支持路径（一）鼻胃（肠）管经鼻置于胃肠内适合用于应用要素膳、匀浆膳肠内营养支持，但有返流与吸入气管危险（二）胃造口1、直视下胃造口2、内窥镜下经皮胃造口术（三）空肠造口适合用于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者重症营养医学知识宣讲49/83胃造瘘术与空肠造瘘术重症营养医学知识宣讲50/83PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric重症营养医学知识宣讲51/83六、肠道内营养并发症及处置（一）胃肠道并发症：恶心、呕吐1、原因（1）胃潴留。（2）快速灌注高渗配方。（3）配方脂肪成份过高。（4）不耐受乳糖。（5）肠内营养配方特殊气味。2、处理（1）床头抬高，加用胃动力药。（2）尽可能使用整蛋白、等渗配方，灌注速度由低到高。（3）用低脂配方，脂肪热量＜30%-40%。（4）改用无乳糖配方。（5）改变喂养路径。重症营养医学知识宣讲52/83（二）腹泻、腹胀、肠蠕动亢进1、原因（1）纤维素摄入不足。（2）灌注速度过快。（3）微生物污染。（4）应用了高渗配方。（5）不耐受乳糖。（6）脂肪吸收不良。（7）胃排空快速。（8）灌注了冷配方。（9）胃肠道功效障碍，吸收不良。（10）抗生素滥用造成肠道菌群紊乱等。2、处理（1）添加膳食纤维。（2）应从小剂量及低浓度肠内营养液开始实施，滴速由低到高。（3）注意操作各个步骤应洁净、卫生。（4）选择等渗或低渗配方。（5）选择不含乳糖配方。（6）选择低脂配方。（7）适当应用减缓胃排空药品。（8）将营养液加温。（9）改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。（10）停用可能会引发腹泻药品。重症营养医学知识宣讲53/83（三）机械性并发症----返流

原因与处理1、原因（1）床头未抬高。（2）喂养管位置不妥（3）高危患者返流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）。（4）喂养管太粗。（5）胃排空延迟或胃潴留。2、处理（1）输注中床头一直抬高30。～40。。（2）输入前及输入中应判别及调整营养管位置。（3）改用胃造口或空肠造口置管。（4）改用较细软喂养管。（5）胃潴留量如＞200ml，停顿输入2～8h，然后在减慢输注速度或稀释配方后恢复使用。重症营养医学知识宣讲54/83（四）机械性并发症——喂养管堵塞原因与处理1、原因（1）喂养管口径过小，不适合该营养液浓度。（2）冲洗不够。（3）经常给予不适当药品。（4）先后使用了不一样种类营养液，因不一样营养液理化性质不一样，易在管中或胃中形成络合物，以致堵管。2、处理（1）每次输注后或每输注2～8h用20～50ml清水冲洗。（2）使用喂养泵连续匀速输注。（3）尽可能应用液体药品，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养。（4）如确需输注不一样种类营养液，基间隔在2～4h以上，以利胃排空，输注前后清水冲管。重症营养医学知识宣讲55/83（五）感染性并发症——吸入性肺炎原因与处理1、原因（1）误置喂养管，或喂养管退入气道。（2）胃、食管反流，常与胃排空延缓同时发生。2、处理头抬高左侧半卧位床倾斜30°重力滴注/蠕动泵控制连续均匀输注应稀释开始，逐步适应检验有没有胃潴留表现重症营养医学知识宣讲56/83（六）感染性并发症———配方溶液、输液器械污染原因与处理1、原因（1）营养液温度过高。（2）营养液在室温放置时间过长，造成细菌繁殖。（3）输液器械不清洁。（4）口腔不清洁。（5）操作者无菌观念不强，造成污染。2、处理（1）配置营养液设备及场所应彻底清洁。（2）定时更换容器和管道。（3）配置营养液和插管前应充分洗手。（4）每次喂养后将容器和管冲洗洁净。（5）必须在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方。（6）任何储存配方必需加盖。（7）打开配方在冰箱内储存不能超出24h。（8）常规检验冰箱内温度，每500ml配方悬挂时间不应超出8h。重症营养医学知识宣讲57/83（七）代谢性并发症——水代谢异常原因与处置1、原因（1）液体入量不够，水不足，表现为口渴，体重下降，皮肤干燥，血浆电解质及血红蛋白浓度上升，尿比重上升，CVP下降。（2）液体入量过多，表现为体重增加，水肿，血浆电解质、血红蛋白浓度及尿比重下降，CVP升高。此种情况在心、肾功效不全时更常见。2、处理（1）监测电解质浓度，监测出入量，必要时监测CVP，防止液体输入过多、过快。（2）亲密注意心、肾功效功效改变。重症营养医学知识宣讲58/83（八）代谢并发症——糖代谢异常原因与处理1、原因应激状态糖耐量下降，肠内营养滴注速度过快等，易致血糖升高。2、处理降低肠内营养滴注速度，适当加用胰岛素加以控制，停用肠内营养，待血糖稳定后再进行肠内营养。3、理想目标血糖：6.1-8.3mmol/L，不提倡强化胰岛素治疗。重症营养医学知识宣讲59/83（九）精神心理并发症原因与处理1、原因置管后鼻和喉感觉不适，失去食物味觉，难忍营养液味道，饥饿感，用嘴呼吸易流鼻涕，口干等。2、处理此时应加强全方面护理，向患者解释肠内营养、管饲主要性和意义。重症营养医学知识宣讲60/83一、概念：胃肠外营养是指在对机体各种物质代谢深入研究基础上，使用完全新型营养物（复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖、各种维生素和微量元素复合液等），经静脉输入，以到达营养治疗目标一个方法。胃肠外营养重症营养医学知识宣讲61/83适应症二、凡是营养不良或有营养不良可能，而且胃肠道无功效患者。常见指征有：

1、术后最少4-5天不能经口服或经鼻胃管进食者

2、短肠综合征3、消化道瘘4、肠梗阻

5、多发性内脏损伤，尤其是胃肠道损伤。

6、脓毒症应激期。7、炎性肠道疾病等重症营养医学知识宣讲62/83三、惯用静脉营养制剂1、葡萄糖最惯用能源物质，1g糖能量4kcal，供能占总热量60%-70%。机体代谢、利用葡萄糖能力是有限，当供给过多或输入过快时，多出葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，造成脂肪肝，故天天供给量不宜＞300～400g。

产生大量CO2，消耗大量O2--尤其是败血症患者。重症营养医学知识宣讲63/832、脂肪乳剂仅次于葡萄糖惯用能源物质,常与葡萄糖适用，1g脂肪能量9-10kcal，供能占总热量30%-50%。脂肪营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒乳剂才能供静脉输注。重症营养医学知识宣讲64/833、复方氨基酸，先行补足0.6-2.0g/kg，防止氨基酸转化供能。一类：适合于大多数病人平衡氨基酸注射液。溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量非必需氨基酸，多用于单纯营养不良者营养支持。另一类：特殊配方，分别适应于不一样病人，如用于治疗肝昏迷高支链低芳香族氨基酸百分比复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭以必须氨基酸为主复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗作用。选取应视应用目标、病情等原因而定。

重症营养医学知识宣讲65/83谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富氨基酸，约占总游离氨基酸量50％以上。近年来对Gln代谢特点和功效有了新认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对Gln需求增加，其发挥保护肠道和免疫调整作用，所以又将Gln称为“条件必需氨基酸”。4、维生素及微量元素脂溶性及水溶性维生素，多族；铁、硒、锰、锌、铜、碘、氟等。重症营养医学知识宣讲66/8367种类营养素种类营养素水Water电解质Sodium（钠）蛋白质Aminoacids（氨基酸）Potassium（钾）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙）脂肪Linoleicacid（亚油酸）Magnesium（镁）Linolenicacid（亚麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性维生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁）Riboflavin（核黄素，B2）Zinc（锌）Niacin（烟酸）Copper（铜）VitaminB6Chromium（铬）Folacin（叶酸）Manganese（锰）VitaminB12（维生素B12）Selenium（硒）Pantothenicacid（泛酸）Molybdenum（钼）Biotin（生物素）Fluor（氟）AscorbicAcid（维生素C）Iodine（碘）脂溶性维生素VitaminA（维生素A）VitaminD（维生素D）VitaminK（维生素K）Tocopherol（维生素E）全合一全部必需营养素重症营养医学知识宣讲67/83电解质生理作用及每日需要量元素作用每日需要量Na调整渗透压，加强神经肌肉和心肌兴奋性NaCl6~10gK参加糖、蛋白质和能量代谢，维持细胞内外液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性和心肌功效KCl4~6gMg激活ATP酶和金属辅酶，参加糖原分解过程25%硫酸镁5mlCa维持神经肌肉兴奋性，参加血液凝固、细胞膜功效、各种酶活性、一些多肽激素分泌和活性方面10%葡萄糖钙5~10mlP磷除与钙形成骨骼之外，磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸组成部分，并参加氧化磷酸化过程，形成ATP。甘油磷酸钠10ml重症营养医学知识宣讲68/83三大营养要素糖类占非氮热卡40%~60%

静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;

饮食中葡萄糖能量密度4kcal/g每日需要量150g~250g脂肪占非氮热卡30%~50%

脂肪能量密度9kcal/g;

脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/g氨基酸能量密度4kcal/g轻度应激1~1.2g/kg·d-1中度应激1.2~1.5g/kg·d-1重度应激1.5~2g/kg·d-1重症营养医学知识宣讲69/83静脉营养液配制方法按以下程序制订当日营养液用量

1、确定当日拟补总热量及总入水量：据总热量按脂肪与糖热量比为40:60（30:70）计算脂肪乳和葡萄糖用量。

2、确定总氮量（蛋白质2g/Kg）据病情选择氨基酸种类、剂量

3、加入适量电解质，依据病情加入复合维生素和微量元素

4、参考惯用营养液热氮值计算热量和含氮量重症营养医学知识宣讲70/83我院糖类制剂品种药品名称规格含糖质量葡萄糖5%葡萄糖注射液500ml/瓶25g10%葡萄糖注射液250ml/瓶25g10%葡萄糖注射液500ml/瓶50g25%葡萄糖注射液20ml/支5g50%葡萄糖注射液20ml/支10g50%葡萄糖注射液250ml/瓶125g果糖果糖针（丰海能）250ml/瓶12.5g果糖注射液（普利康）250ml/瓶25.0g转化糖转化糖注射液（英凡舒）250ml/瓶25.0g转化糖电解质液（田力）500ml/瓶50g重症营养医学知识宣讲71/83我院氨基酸制剂品种氨基酸品种规格含氨基酸量平衡型氨基酸11.4%复方氨基酸（18AA-Ⅱ）（法谱）250ml/瓶28.5g氨基酸注射液（洛安命）250ml/瓶12.5g肝用氨基酸复方氨基酸（6AA）注射液250ml/瓶21.1g复方氨基酸（20AA）注射液（丰诺安）500ml/瓶50g复方氨基酸（15）双肽（2）注射液500ml/瓶67g免疫调整型氨基酸丙氨酰谷氨酰胺注射液（辰佑）50ML/瓶10g丙氨酰谷氨酰胺注射液（多蒙特）50ML/瓶10g重症营养医学知识宣讲72/83我院脂肪乳品种重症营养医学知识宣讲73/83PUMCPUMC即用型三合一肠外营养液（卡文）成份卡文®KabivenTM液体量1920ml1440ml总能量1400kcal1000kcal氨基酸45g34g氮7.2g5.4g葡萄糖130g97g脂肪68g51gNa+43mmol32mmolK+32mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmolCl-62mmol47mmolHPO42-14mmol11mmol渗透压约750mosm/L氨基酸（凡命®18）+电解质脂肪乳为长链脂肪乳（英脱利匹特®）11%葡萄糖重症营养医学知识宣讲74/83四、给药方法

1、中心静脉路径经锁骨下静脉颈内静脉股静脉2、周围静脉路径高浓度易静脉炎重症营养医学知识宣讲75/83五、静脉内营养并发症及处置

1、穿刺插管引发合并症周围静脉穿刺：血栓、导管栓塞、血栓性静脉炎、静脉血栓、导管反应。中心静脉穿刺：经锁骨下静脉穿刺可引发气胸、血胸、水胸（营养液）、气栓、皮下气肿、血肿、导管误插、A-V瘘、心脏穿孔或压塞、心律不齐，损伤三尖瓣、锁骨