特发性血小板减少性紫癜科内件

特发性血小板减少性紫癜科内件第1页，共37页，2023年，2月20日，星期六[定义]ITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。皮肤粘膜、内脏出血；血小板减少；骨髓巨核细胞发育成熟障碍；血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体的产生。估计发病率约1/10000，女性比男性约2~3:1第2页，共37页，2023年，2月20日，星期六一、抗血小板抗体约75%ITP患者可测到血小板相关自身抗体（PAIg），后者多为IgG、IgA也可是IgM。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白（GpⅡb/Ⅲa等）结合。带有抗体的血小板接触到单核-巨噬细胞表面的FC受体，易被吞噬破坏。另外，抗血小板抗体对巨核细胞分化也有抑制作用。[发病机制]第3页，共37页，2023年，2月20日，星期六二、血小板生成时间缩短

ITP血小板生存可缩短至2~3天或更短，经同位素示踪了解到ITP患者血小板易在脾脏被扣留。脾脏可产生抗血小板抗体，脾内的巨噬细胞参与破坏血小板过程，切脾对相当部分的患者有效。第4页，共37页，2023年，2月20日，星期六[临床表现]急性型：儿童多见，初起有上感，主要为病毒细菌所致。可有寒热，全身皮肤粘膜出血(瘢点，紫癜或血肿)、内脏出血。﹤1%患者颅内出血，危及生命，但大多数呈自限性，一般4~6周可自行缓解。慢性型：主要见于40岁以下女青年，症状多在偶然中发现，也有皮肤粘膜的出血，内脏出血较少见，月经过多者可引起贫血。第5页，共37页，2023年，2月20日，星期六急性型ITP和慢性型ITP的临床特点特点急性型ITP慢性型ITP年龄儿童，3-7岁多见成人，20-40岁多见性别无差异F:M=3：1起病急骤缓慢、隐匿发病前感染史前1-3周常有上感通常无出血紫癜、粘膜和内脏出血以皮肤黏膜出血为主，月经多病程2-6周长，可至数年自发缓解自限性，多可自愈少见，有反复发作的倾向E或LC增多常见少见血小板计数<20×109/L

30~80×109/L

巨核细胞N或增多，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成增多或N，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少第6页，共37页，2023年，2月20日，星期六第7页，共37页，2023年，2月20日，星期六第8页，共37页，2023年，2月20日，星期六第9页，共37页，2023年，2月20日，星期六[实验检查]一、急性型Pt常﹤20×109/L，慢性型常（30~80）×109/L，平均血小板体积增大（meanplateletvolume,MPV），反映血小板破坏增加并发挥代偿；血小板分布宽度（plateletdistributionwidth）增加反映了血小板生成加速。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期六二、出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。三、骨髓，巨核细胞数目增多或正常，慢性型则增多更显著，产板型巨核细胞﹤30%或无。前面阶段巨核细胞增加－成熟受阻现象四、抗血小板抗体：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相关补体）阳性，主要是IgG、IgM，偶有两种以上抗体同见。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期六路径：1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查；（3）胸片、心电图、腹部B超；2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；3.骨髓形态学检查。第12页，共37页，2023年，2月20日，星期六第13页，共37页，2023年，2月20日，星期六急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板第14页，共37页，2023年，2月20日，星期六慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板第15页，共37页，2023年，2月20日，星期六第16页，共37页，2023年，2月20日，星期六第17页，共37页，2023年，2月20日，星期六第18页，共37页，2023年，2月20日，星期六颗粒巨核细胞胞体明显增大，直径50－70um，甚至达100um，外形不规则胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团状，染深紫红色胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。第19页，共37页，2023年，2月20日，星期六[诊断、鉴别诊断]一、诊断：①有出血症状；②多次检查pt减低；③脾不大或轻度大；④巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤具备以下任何一条：a.泼尼松治疗有效，b.脾切除有效，c.PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存时间缩短。二、鉴别诊断：排除其他免疫性血小板减少症，SLE、甲亢，HIV，药物性（阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠等）者，输血小板过多者；排除脾亢及其他继发性，如再障、白血病。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期六临床过程中血小板计数的安全值口腔科检查≥10＊109/L，拔牙≥30＊109/L，补牙≥30＊109/L，小手术≥50＊109/L，大手术≥80＊109/L，正常阴道分娩≥50＊109/L,剖宫产≥80＊109/L.对必须服用阿司匹林、非甾体抗感染药、华法林等抗凝药物的患者，应使其血小板计数维持在50＊109/L以上。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期六血小板≥30＊109/L，无症状不需治疗。血小板＜10＊109/L或有脑出血等其他严重出血并发症者紧急治疗。血小板＜30＊109/L或＞50＊109/L而有明显皮肤黏膜出血者常规治疗，常规治疗无效者按慢性ITP治疗。第22页，共37页，2023年，2月20日，星期六[一般治疗]对急性出血严重者，应注意休息，防止各种创伤和脑出血（医嘱：绝对卧床休息），可用一般止血药，酚磺乙胺2.0慢性出血导致贫血者予铁剂治疗。忌用阿司匹林等影响血小板功能药物。第23页，共37页，2023年，2月20日，星期六[常规治疗]一、糖皮质激素

机理：①减少抗原抗体反应；②抑制单核-巨噬细胞吞噬；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。用法：地塞米松5-10mg,或泼尼松口服1mg/kg.d（路径），待pt达到正常后，逐步减量，每周减5mg，最后以5~10mg/d维持3~6个月。第24页，共37页，2023年，2月20日，星期六注意监测血糖血压，应用制酸剂（泮托拉唑）或胃粘膜保护剂预防胃粘膜病变，补钙（老年人），另外，HBV-DNA复制水平较高者禁用糖皮质激素。4周仍无效者，必须迅速减量直至停药。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期六二、脾切除

适应症：①以上治疗3~6月无效；②泼尼松维持量>15mg者；③泼尼松有使用禁忌症；④51Cr扫描脾区放射指数增高者。禁忌证：①<2岁，②妊娠期，③不能耐受手术。疗效：手术有效率70~90%，无效者对泼尼松的需要量也将减少。如有副脾，则影响疗效。第26页，共37页，2023年，2月20日，星期六三、免疫抑制剂：用于对以上方法疗效不佳者，CTX、VCR，VCR每周点滴一次，1~2mg/次（0.02mg/kg），连用四周，近年也用CSA3~5mg/kg.d，服1个月以上。CTX50-200mg/日四、高剂量免疫球蛋白：

0.4g/kg.d×5天总有效率60~80%,机理在封闭FC受体第27页，共37页，2023年，2月20日，星期六五、其他①达那唑：10~15mg/kg.d；②血浆置换：3~5日内连续3次以上，每次置换3000ml血浆。以清除患者血浆中的PAIg。③咖啡酸片1-2片，3次/日第28页，共37页，2023年，2月20日，星期六最新进展TPO利妥西单抗小剂量肝素HP根除治疗第29页，共37页，2023年，2月20日，星期六[急症治疗]急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白：用于严重血小板减少者，或拟手术、分娩需快速提升血小板计数者。常用方法为200-400mg/(Kg.d)，静脉滴注，连续5日。（2）输注血小板：适用于血小板明显降低伴有严重出血者。脾切除手术前应输注浓缩血小板。第30页，共37页，2023年，2月20日，星期六⑶血浆置换：3~5日内连续3次以上，每次置换3000ml血浆。以清除患者血浆中的PAIg。⑷甲泼尼松龙1.0/d，30分钟内静脉滴注，连用三天或地塞米松40mg·d-1×4d。（路径推荐）第31页，共37页，2023年，2月20日，星期六出院标准。不输血小板情况下，血小板>20×109/L并且持续3天以上。第32页，共37页，2023年，2月20日，星期六中医中药辨证论治

1．风热伤络证

[证候]

发热，微恶风寒，咳嗽咽红，全身酸痛，食欲缺乏，皮内或皮下瘀点，针尖大小，或大片瘀斑，分布不均，四肢较多，常伴有鼻衄、齿衄等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

[治法]

疏风清热，凉血安络。

[方药]

银翘散加减。主要药物：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、板蓝根、紫草、蝉蜕、茜草、生地黄、牡丹皮。咳嗽咽红者加杏仁、黄芩；鼻衄者加白茅根、仙鹤草、藕节炭；大便出血者加苦参、地榆炭、槐花炭；出血较多者加阿胶珠、三七粉。

2．血热妄行证

[证候]

起病较急，出血较重，皮肤瘀斑，斑色深紫，多伴鼻衄、齿衄，可有烦躁口渴，便秘尿赤，舌质红，苔薄黄，脉数。

[治法]

清热解毒，凉血化斑。

[方药]

清瘟败毒饮加减。主要药物：生石膏、知母、水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、黄连、栀子、黄芩、紫草。初起伴发热、头痛者加银花、连翘、板蓝根清热解毒；鼻衄、齿衄者加仙鹤草、白茅根、焦山栀、藕节炭；便血者加大黄炭、地榆、槐花炭；尿血者加大小蓟、白茅根。

3．气不摄血证

[证候]

病程较长，皮肤黏膜散发瘀点瘀斑，色泽淡红，反复发作，此起彼伏，亦可伴鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲力．乏，头晕心悸，爪甲淡白，食欲缺乏，舌质淡胖，脉缓弱。

[治法]

补气摄血，健脾养心。

[方药]

归脾汤。主要药物：党参、白术、熟地黄、白芍、当归、阿胶、龙眼肉、酸枣仁、木香。紫癜此起彼伏或伴有其他出血者，加仙鹤草、侧柏叶、参三七、当归化瘀止血；纳呆便溏者，加山药、焦山楂健脾开胃；若面色苍白、四肢厥冷，汗出湿冷，气息微弱，脉象细数，急用人参、附子、龙骨、牡蛎以回阳救逆。

第33页，共37页，2023年，2月20日，星期六4．虚火灼络证

[证候]

全身散在瘀血瘀斑，下肢为甚，时发时止，鼻衄，齿衄，血色暗红，低热盗汗，手足心热，口燥咽干，颧红烦闹，舌红少津，脉细数。

[治法]

滋阴降火，凉血止血。

[方药]

知柏地黄汤加减。主要药物：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。潮热者加鳖甲、青蒿、银柴胡、地骨皮凉血退蒸；盗汗者加煅牡蛎、玄参养阴敛汗；鼻衄、齿瓤者加参三七、茜草炭、焦山栀、牛膝清热凉血止血。

5.瘀血阻络证

[证候]

紫斑色泽紫暗，或有瘀块、血肿，腹有痞块，可伴有腹痛，痛处固定，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

[治法]

适血通络，祛瘀生新。

[方药]

桃红四物汤。主要药物：桃仁、红花、生地黄、川芎、当归、赤芍。临证时可酌加丹参、三七、牛膝、乳香、没药以活血化瘀；伴气虚者加党参、黄芪补中益气；伴血虚者加阿胶、制首乌补益精血。第34页，共37页，2023年，2月20日，星期六经验方

1.验方一

[药物组成]

鲜马尾松针30～60克，鲜茅根、藕节各15～30克，仙鹤草15克。

[功效]

滋阴清热，凉血解毒。

[适应证]

各型出血。

[用法用量]

每日一剂，水煎分早、晚服。

2．益气凉血化瘀饮

[药物组成]

生地黄9克，益母草30克，炙黄芪12克，生藕节15克，大蓟9克，小蓟9克，生地榆9克，茜草9克，生甘草4．5克。

[功效]

滋阴清热，凉血解毒。

[适应证]

过敏性紫癜性肾炎。

[用法用量]

每日一剂，水煎分早、晚服。

3．三黄四物汤

[药物组成]

黄芩10克，黄连1．5克，生地黄10克，川芎5克，赤芍10克，白芍10克，当归10克。

[功效]

清热燥湿，凉血活血。

[适应证]

湿热动血之紫癜。

[用法用量]

每日一剂，水煎分早、晚服。

第35页，共37页，2023年，2月20日，星期六4．赵心波