四川省临床医师合理用血培训资料 临床输血相关问题 贾永前

临床输血相关问题四川大学华西医院血液科

贾永前输血的适应症输血的并发症及其防治大量输血时机体代谢改变大量输血后凝血功能改变血液成份制品临床输血输血治疗

（TRANSFUSIONMEDICINE）输血+麻醉

是现代外科学的基石输血+抗生素是血液疾病化疗及干细胞移植治疗的前提条件输血治疗也是消化科、肾脏科、产科等的重要治疗手段

输血治疗的目的

改善血液动力学

提高携带O2、CO2能力

补充体内蛋白纠正凝血机制紊乱

增加抗体

输血治疗的益处及危害大量失血：治疗低血容量休克，维持Hct30%以上纠正贫血：择期手术病人维持Hb100g/L凝血异常：根据原因补充相关血液成份补充血浆蛋白及提高机体抵抗力：抗体、补体临床并发症致死性输血反应细菌感染败血症传染病HIV、乙肝

各种输血反应

血色病

输血相关性不良反应及发生率致命性输血反应ABO不和血污染过敏反应TRALITA-GVHD在美国急性输血反应的死亡率：1-1.2/10万次（每年约有35人因急性输血反应而导致死亡）。致命性输血反应迟缓性溶血性输血反应“非ABO”红细胞抗原致敏的回忆性免疫反应自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起的异体红细胞破坏溶血常发生在输血24小时后，血管外溶血症状

非溶血性发热性输血反应

（FNHTR）是输血反应中较为常见的

反应是指

在输血中或输血后体温升高≥1℃输血完毕后1～2h内发热，发热持续时间少则几分钟，多则1～2h，通常不会超过8～10h临床表现发热与寒战为主，排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因血液储存中白细胞产生的细胞因子（IL-1β,IL-6,andTNF-α),尤其是血小板:(20°to24°C),WBCs>3×109

储存3天以上者。2.抗体-白细胞/抗体-血小板相互作用:受者血浆的抗体与供者淋巴细胞、粒细胞及血小板上存在的抗原凝聚。（这些抗体通常具有特异性）。

原因溶血反应非溶血性发热反应发病率罕见（占输血者的1/10000）常见（占全部输血者的3%）典型临床特征胸痛、背痛、休克、大汗淋漓；也可能仅有寒战和发热寒战和发热症状出现时间输血早期输血晚期血浆/尿红（褐）；游离血红蛋白正常致死率10%几乎从不致命溶血性输血反应的鉴别Transfusion-relatedacutelunginjury(TRALI)输血相关性急性肺损伤输血相关性死亡的第三位发生频率：1/1000to1/4500发病机理

-针对HLA的抗体-2次打击学说:

第一次打击是各种原因导致白细胞定位到肺血管中第二次打击是输入血制品中间含有对白细胞敏感的抗体，导致血管活性细胞因子释放，出现肺水肿在美国是输血相关死亡的第三位原因发生率1/1000-2400U5-8%死亡率流行病学临床表现输血过程中，或输血后短时间内（平均1-2小时内）出现急性发作的呼吸窘迫(低氧血症)发热，心动过速，呼吸急促，+/-血压过低

插管病人;气道压力峰值增高,粉红色泡沫痰胸片：双侧斑片样肺泡侵润表现，心影正常实验室检查：外周血嗜酸细胞水平短暂下降，白细胞凝集试验诊断临床表现+胸片实验室检查：白细胞凝集试验发作后12-36小时，血C3、C5水平下降，4-7天后升高急性输血相关肺损伤(b)完全缓解

ab诊断标准输血前没有急性肺损伤相关表现新发的急性肺损伤:1.急性发作,2.无循环负荷过重的诱因，肺动脉压力<18mmHg,3.胸片双侧肺侵润表现4.低氧血症:氧分压/吸入气体氧含量（Pa02/FiO2）<300mmHg,非吸氧状态氧饱和度<90%.输血6小时内无其他引起急性肺损伤的危险因素鉴别诊断急性循环负荷过重:呼吸困难伴随-颈内静脉压↑,收缩压（SBP）,脉压增宽↑,脑钠肽↑,X线胸片显示肺门两侧蝴蝶状阴影

溶血性输血反应在IgA缺陷的病人中IgA介导的过敏反应预后如果及时处理，恢复较快，插管病人往往48小时内脱管，影像学改变多数可在4天内恢复正常再输同一个供者来源血制品可能复发，其他供者危险不增加肾上腺皮质激素、利尿气管插管、输氧及机械通气输入洗涤RBC；采用微孔滤器（20-40um）祛除白细胞微聚物；病人体内有高效价凝集素时，血液加温后输注；不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品供者HLA或中性粒细胞特异性抗体检测

治疗及预防非常罕见，日本的发生率较高(0.15%)死亡率高80-90%主要见于先天性或继发性免疫缺陷患者(如疫联合缺陷病、早产儿或新生儿输血、胸腺发育不良症、白血病、各种肿瘤放、化疗后及造血干细胞移植等)非免疫功能受损害的患者，接受来自第一代亲属的血液，甚至第二代有血缘关系的血液(供者与受血者之间有相同HLA单倍型)

由输注的供者淋巴细胞造成受血者组织器官损害输血相关GVHD

临床表现一般发生于输血后4-30天皮肤:肿胀，红皮病，水疱形成,皮肤坏死胃肠道:腹部绞痛和腹泻(腹泻量可以高达7-8L/日)肝脏:

转氨酶升高，高胆红素血症造血系统:骨髓衰竭，持续性血小板减少

(主要死因之一)

非辐照全血(1-2×109)红细胞悬液(1-2×109)手工血小板(4×107)单采血小板(3×108)粒细胞(5-10×109)新鲜非冰冻血浆而在新鲜冰冻血浆、冷沉淀少见预防辐照血制品(白细胞去除处理,白细胞到106,

不能预防GVHD)避免亲缘关系供者容易诱发本病的血制品含供者淋巴细胞1×109/kg(供者体重)易诱发TA-GVHDEB病毒巨细胞病毒肝炎病毒HIV和人类T细胞白血病病毒布氏杆菌、梅毒及疟疾等疾病传播AdaptedwithpermissionfromBuschMP,KleinmanSH,NemoGJ:Currentandemerginginfectiousrisksofbloodtransfusions.JAMA2003;289:959–962输血反应危险增多的病人未做或错做配合试验的多产妇以前输过血的病人有IgA缺乏和抗IgA的病人小儿及老年病人免疫功能低下者围手术期输血指征的判断Hb<100（1988年前的标准）Hb<70（1988年，NIH召集的一个委员会推荐）Hb<60（美国麻醉协会委员会推荐）我国卫生部：无器官器质性病变、血容量正常者Hb<70，心肺功能不全和代谢率增高的患者，应保持Hb>100手术及创伤输血•

Hb>100g/L，不必输血；•

Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞；•

Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血；•

急性大出血：出血量>30%血容量，可输全血。

卫生部输血指南（2000年）美国麻醉医师学会（ASA）

“围手术期输血和辅助治疗指南”Hb低于6g/dl时应给予红细胞，尤其是急性贫血Hb高于10g/dl时则不必输用Hb6~10g/dl之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。（Anesthesiology2006，105：198)严重失代偿贫血的输血急性失代偿的诱发因素需氧增加：感染、疼痛、发热、运动氧供减少：急性失血/溶血、肺炎急性失代偿的体征

意识改变

周围脉搏减弱、充血性心衰

周围血液灌注不足。严重失代偿贫血的输血积极治疗或控制诱发因素；经面罩给氧；纠正液体平衡，注意防止发生或加重心衰输血治疗

(1)首选红细胞而非全血，使容量和胶体渗透压作用达最小；(2)不要输多于需要的血液。如1U红细胞足以改善症状则不要给予2U血小板输注目标值一次输血量大于2500ml，或24小时内输血量达到或超过4000ml循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性心衰及肺水肿大量输血的影响①低体温②碱中毒③低血钙④高血钾及凝血异常。大量输血时机体代谢改变低体温：输入大量冷藏血，低温增加血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板功能，凝血功能降低。电解质紊乱：高血钾：库存血红细胞破坏，保存21天的库血，血钾含量可达19~30mmol/L。酸碱平衡失调：酸中毒：血液保存液是酸性的，加之红细胞在保存过程中代谢产物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以库血呈酸性，保存21天的库血，pH仅为6.9。碱中毒：枸橼酸代谢转化为碳酸氢根而呈碱性代谢性酸碱变化多变，应在动脉血气的指导下，对酸碱平衡进行调整。枸橼酸中毒枸橼酸中毒并非枸橼酸离子本身的毒性，而是枸橼酸结合钙离子引发低钙血症的相关症状，包括心肌收缩力下降、低血压、脉压减小、CVP升高等。2,3-DPG（二磷酸甘油酸）变化

红细胞内2,3-DPG含量降低，Hb的氧释放量下降凝血功能变化血小板活力降低、凝血因子稀释、凝血功能下降大量输血对机体凝血功能的影响BritishJournalofAnaesthesia95(2):130–9(2005)凝血功能障碍的替代治疗成分输血的优点疗效好

副作用小、并发症少

节约血液资源

便于保存和运输

36血液成分全血

有形成分（血细胞）无形成分（血浆)红细胞白细胞血小板浓缩红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞新鲜冰冻血浆冷沉淀浓缩血小板单采血小板白细胞血小板混悬液单采粒细胞少白细胞的红细胞全血（WHOLEBLOOD）新鲜全血

是一个相对的概念4℃保存下，以纠正运氧力的不足，5天以内的ACD全血或10天以内CPD全血均可视为新鲜全血以补充粒细胞，8小时之内的全血以补充血小板，12小时之内的全血以补充凝血因子，当天的血液在大量输血时，“新鲜血”是指：用CPD或CPDA血液保存液保存7天之内的血液保存全血全血贮存24-48小时后，已经不含有活性的血小板，凝血因子V，VIII，也明显减少。库存血中，红细胞2,3-DPG明显减少，K+含量较高。

upto50%isregeneratedwithin8hoursaftertransfusion.用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。

註

ACD酸性枸橼酸葡萄糖保存液

CPD枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖保存液

CPDA含腺嘌呤的CPD输全血的适应证

输全血适应症很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡输全血补充红细胞(携氧)+补充血浆

(扩容“先晶后胶”)

急性创伤

大手术

大量失血

器官移植

体外循环

换血

急性出血通常用的输注方法失血量不超过血容量的20%时,可以不输血.失血量达血容量的20%~50%时,输(晶体液或并用胶体液)加红细胞失血量超过血容量的50%或100%时加白蛋白失血量超过总血容量时加血小板及冷沉淀失血量大,且伴有进行性失血病人需输部分全血输全血不宜或禁忌症

血容量正常的贫血

心功能不全或心衰

严重慢性贫血(尤其老人)

只是凝血因子严重缺乏

需预防免疫反应者：骨髓移植、再障、

白血病

有关新鲜全血的认识误区新鲜不鲜全血不全容量过多大量输血可致电解质、凝血功能混乱43

成分血的制备原理手工分离法：多联塑料袋大容量低温离心机机器单采法利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者因有计算机控制操作，纯度高，输注疗效好红细胞制剂

代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液。

浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，其红细胞压积为70％—90％。

少浆血：从全血中分离出部分血浆，其红细胞积压为50％，亦可视为全血的一种。

少白细胞的红细胞：目前一般用过滤法去除白细胞，有些滤器的白细胞去除率已达到99.9%。适应症

1)反复发热的非溶血性输血反应患者

2)预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官

移植者，需长期输血者等）

3）防止输血传播CMV4）预防输血引起的免疫抑制？

5）不能预防GVHD洗涤红细胞：用生理盐水反复洗涤红细胞3-6次，去除白细胞和保留红细胞均在80％以上，血浆去除率达99%。主要适用于

对血浆过敏的病人

新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入

AIHA和PNH病人血小板制剂浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板。目前，我国1单位全血多为200ml，1单位全血制备的浓缩血小板的含量约2.4X1010

个。单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集血小板。 数量：>=2.5×1011/袋 优点：1袋即为1个治疗量 减少献血员暴露 能采集少白细胞血小板48血小板的保存及输注适应症血小板在20－24OC、持续震摇的条件下可贮存5天。冰冻血小板，无新鲜血小板时的替代品。适应症：

血小板计数小于10X109/L时预防性输注；

血小板>10X109/L，有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞时要考虑输注；

血小板>50X109/L时