四川省临床医师合理用血培训资料 合理用血1屠重棋

规范骨科合理用血----经验与策略四川大学华西医院骨科屠重棋裴福兴内容提要一、概述二、如何解读卫生部合理用血三、骨科减少出血或合理用血的方法措施四、骨科合理用血成效一、概述

1667年：首次尝试用哺乳动物的血给人输血1818年：开始用同种异体输血

1900年：奥地利学者兰德斯特发现ABO血型

输血发展史一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救中国用血概况一、概述卫生部医政司王羽司长讲话：

1998年10月1日，我国开始实施无偿献血法。无偿献血占临床用血的比例：1998年5%2010年99%

2002年至2010年临床用血每年平均增长10%

全国血液年采集量：2002年1000吨

2010年3935吨

全国年献血人次：2010年1180万人一、血源极其短缺二、同种异体输血的并发症

重大传染性疾病的传播肺损伤免疫抑制：肿瘤和结核复发临床输血-----面临两大问题一、概述世界用血概况一、概述发达国家的用血情况：每例手术平均用血87ml红细胞输注指征：Hb＜60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规

世界卫生组织（WHO）定义的合理用血概念：

输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。什么是科学合理用血？二、解读卫生部输血指南(2000年)

Hb

＞100g/L：不必输血

Hb<70g/L：输入浓缩红细胞

Hb70～100g/L：根据病人代偿能力、全身情况和器质性病变决定急性大出血(出血量>30%)：可输入全血多数出血情况<1000ml时：只需人工代血浆，以保证充足的携氧能力二、解读卫生部输血指南(2000年)二、解读该输血的而没输血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝56g/L？⑵94岁女性，转子间骨折，Hb＝106g/L？不该输血的而输血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝72g/L？⑵65岁女性，转子间骨折，Hb＝93g/L？

Hb70～100g/L：根据病人代偿能力、全身情况、手术难度、手术时间、医生手术技能和器质性病变决定不合理输血？二、解读目前卫生部为什么要狠抓

“合理输血”和“合理应用抗生素”？手术出血多少及是否合理应用抗生素可以反映：一个外科医生的手术技能和手术质量对围术期的评估各种手术并发症的预防对病人病情的了解程度主管医生的工作态度和责任心现有床位240张，分3个病区，共有在职医师40人，其中教授11人，副教授13人，主治及住院医生26人设有关节、脊柱、创伤、手显微、关节镜、骨肿瘤等6个亚专科骨科为华西医院用血量最大科室，2009年和2010年统计均占全院用血量的20%以上四川大学华西医院骨科简况三、骨科措施年份住院人次手术台次红悬用量（U）平均用血量（U/台）2009年69745976113581.902010年69946928113051.63三、骨科措施四川大学华西医院骨科用血情况用血量大的原因：输血=安全手术必要保障

科室管理未跟进主刀医生重视度不够，浪费大围术期评估不充分手术技能待规范和创新华西医院骨科合理用血措施一、加强科室管理，转变观念二、术前扩容三、重视围术期评估和管理四、改变传统观念，积极开展微创手术五、推广自体血回输六、严格术中、术后管理三、骨科措施一、加强科室管理，转变观念三、骨科措施科室各级重视要求每个亚专业制定出各病种手术用血量要求每个病区制定出各病种手术用血量成立监管小组（科主任、医生、护士）统计每月输血总量与医生用血量监管有无不合理用血将统计情况公布与医院相关部门（麻醉科、手术室、血库）沟通三、骨科措施华西骨科六病区合理用血规范一、目的：遵守卫生部合理用血规范，提高骨科微创治疗技能，使骨科六病区全年用血量下降30%二、要求：（一）红细胞悬液1．血红蛋白＞100g/L，不输血2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输血3．血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定（二）血小板1．血小板计数＞100×109/L，不输2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输3．血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受限制（三）新鲜冰冻血浆（FFP）1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）三、最终结果：规范手术操作流程，提高手术熟练程度，采用微创方式，减少创伤，缩短手术时间，减少出血量四、具体实施方法：

病区主任把关，医疗组长具体负责，年终考核，末位处罚制五、骨科六病区各病种及各部位手术具体用血规范，见附一、附二三、骨科措施附一下肢创伤各部位手术具体用血规范一、股骨中段以远各种骨折，由于术中可使用止血带，MIPPO内固定技术后可加压包扎，原则上不输血（一）包括：1、股骨干骨折；4、胫骨平台骨折；

2、股骨髁间或髁上骨折；5、胫骨干骨折；3、髌骨骨折；

6、胫骨远端骨折；

7、足踝部骨折；

（二）方法：采用BO原则，MIPO技术。即：闭合复位或顶棒辅助复位或小切口复位的内固定技术二、股骨近段骨折（髋部骨折），虽然不能上止血带，但可采取闭合复位、MIPPO内固定技术

（一）股骨颈骨折……不需输血方法：牵引床牵引复位，顶棒技术辅助复位内固定

（二）股骨转子间或转子下骨折

1、闭合复位内固定……不需输血

2、复杂骨折需有限切开复位内固定者……备红悬400ml三、骨科措施四、髋臼骨折需切开复位内固定，应按髋臼骨折AO分型和内固定选择决定输血量

（一）A型骨折：仅波及髋臼一个柱、另一柱完整……不需输血（二）B型骨折：髋臼横行骨折、或横行加后壁/前柱、或T型骨折……备血400ml（三）C型骨折：同时波及前后柱……备血600ml

建议：①术前扩容；②术中降压；③血液回收；④采用微创技术；⑤能采用髋臼一个入路者尽可能不用两个入路五、下肢创伤性截肢术

（一）大腿中断以远截肢术，由于术中可上止血带，原则上不输血（二）大腿上段截肢术或髋关节解脱术……备红悬400ml三、骨盆骨折因骨盆环为不规则骨性结构，应按骨盆骨折Tile分型和内固定选择决定输血量

（一）A型骨折闭合复位内固定……不需输血（二）B型骨折闭合/有限切开复位内固定……不需输血

建议：①外固定架固定；或②前环导航下2枚螺钉固定或钢板固定；或③后环导航下骶髂关节螺钉固定（三）C型骨折……需备输血。

1、C1型骨折：骨盆单侧不稳……备红悬400ml

2、C2型骨折：骨盆双侧不稳……备红悬600ml

3、C3型骨折：骨盆双侧不稳伴旋转不稳……备红悬600ml，血浆200ml

建议：①术前扩容；②术中降压；③血液回收；④采用微创技术三、骨科措施附二肿瘤各部位手术具体用血规范一、大腿和上臂中段以远良性骨肿瘤和瘤样病变，术中使用止血带，术后加压包扎，原则上不予输血

（一）包括：骨样骨瘤、骨囊肿、骨纤维结构不良、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、内生软骨瘤、其他良性或交界性肿瘤（二）方法：使用驱血带和止血带，微创显露，烧灼瘤腔，打压式植骨，术后加压包扎二、大腿和上臂中段以近良性骨肿瘤和肿瘤样病变，不能使用止血带，可通过提高手术技巧及熟练程度、术后加压包扎减少输血或不输血

（一）包括：见上述病种（二）方法：使用驱血带、烧灼瘤腔、打压式植骨、术后加压包扎（三）估计出血量较大者：术前备红悬400ml，血浆200ml，视术中或术后出血量、引流量、血常规等决定是否输血三、肿瘤膝、肩、肘关节假体置换术，原则上不予输血。

（一）包括：股骨远端、胫骨近端原发性恶性肿瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等（二）方法：术中采用止血带不输血，术后加压包扎，视引流量、血常规等决定是否输血

（三）翻修术或年龄＞65岁者：术前备血红悬400ml，血浆200ml四、肿瘤全髋或全肩胛骨置换术，术中不能使用止血带。术前备血红悬400ml，血浆200ml。

（一）包括：股骨近端、肩胛骨原发性恶性肿瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等（二）方法：熟练操作，术前扩容、术中降压、能量平台止血，术后加压包扎三、骨科措施五、骶骨肿瘤切除术，根据切除平面决定是否输血

（一）骶3及其以下骶骨切除术……不需输血（二）骶2及其以下骶骨切除术……腹主动脉球囊阻断，备红悬600ml，血浆400ml（三）骶1及其以下骶骨切除术……腹主动脉球囊阻断，备红悬800ml，血浆400ml六、骨盆肿瘤切除、重建术，根据肿瘤大小、切除范围、重建方式等决定是否输血

（一）良性肿瘤单纯切除者：不需输血（二）骨盆Ⅰ或Ⅲ区切除重建者：腹主动脉球囊阻断，备红悬400ml，血浆200ml（三）骨盆Ⅱ切除、半骨盆置换术：腹主动脉球囊阻断，备红悬800ml，血浆400ml七、软组织肿瘤切除术

（一）大腿和上臂中段以远软组织肿瘤：术中使用止血带，不予输血（二）不能用止血带巨大的软组织肿瘤切除术：备血红悬400ml，血浆200ml

方法：驱血带跳跃式驱血，肿瘤周围血管阻断，能量平台止血，术中降压、术后加压包扎，视术后引流量、出血量及复查血常规情况决定是否输血八、肿瘤性截肢术

（一）大腿和上臂中段以远截肢术：术中使用止血带，术后弹力绷带加压包扎，不予输血（二）髋关节离断或肩关节离断术：备血红悬400ml（三）半骨盆截肢或肩胛带离断术：备血红悬600ml，血浆200ml

方法：熟练操作，术前扩容，术中降压、术中首先结扎主要血管，能量平台止血，术后加压包扎三、骨科措施二、骨科常用的减少输血的有效方法术前自体血储存术前扩容术中自体回输血术中控制性低血压术中驱血带和止血带使用术中腹主动脉下段球囊阻断术中能量平台止血系统术中创面或骨折断端凝血制剂/材料的使用术后梯状加压包扎法术后局部冷敷各医疗组长明确合理用血必要性和科室管理重要性提高手术技能；改变手术方式----微创化术前扩容1500~2000mlⅠ类切口出血量大于400ml均应采取自体血回输严格控制输血起始点（小于70g/L)术中每失血400ml监测Hb、Hct一次考虑到有预充稀释因素，对于小于50岁无内科并发症患者可控制到60g/L通过连续监测Hb控制输血量：术中每输血400ml监测一次，术中Hb高于70g/L暂不输血术后Hb监测高于70g/L暂不输血，年龄大于70岁或合并严重并发症患者适当放宽华西骨科减少输血的具体流程三、骨科措施晨交班，需报告手术输血情况统计输血数据，每月公布医疗组长用血排名制作骨科用血统计图在科内公示

三、加强管理措施三、骨科措施1、术前扩容—加强医护合作98年开始术前每位患者补液1500-2000ml

用于稀释血液，减少术中血球、血浆成分的丢失使用等渗胶体(500m