精神药物及其应用新进展

精神药物及其应用新进展第1页/共81页

精神药物及其应用新进展

第2页/共81页April22,20233内容抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药抗焦虑药第3页/共81页抗精神病药第4页/共81页April22,20235精神分裂症的症状群阳性症状焦虑抑郁阴性症状敌对攻击认知症状第5页/共81页April22,20236抗精神病药的分类典型抗精神病药（typicalantipsychotics）非典型抗精神病药(atypicalantipsychotics)第6页/共81页April22,20237多巴胺假说的更新精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加，而是多巴胺受体的敏感性增加DA受体的不同亚型和不同脑区分布与精神分裂症不同的临床症状群有关原发性前额叶DA功能降低——引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进——引起阳性症状第7页/共81页April22,20238多巴胺假说的更新DA阻断药物对精神分裂症有治疗作用，经典抗精神病药主要阻断DA传递经典抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效甚至加重阴性症状

D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致，有行为激活作用精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进第8页/共81页April22,20239多巴胺与抗精神病药D2阻断可能是抗精神病药所必须的,目前凡是临床有效的抗精神病药无一例外地必然有D2受体阻滞的特点中脑边缘叶D2受体拮抗可改善阳性症状中脑皮层DA阻断与阴性症状加剧有关黑质-纹状体和中脑皮层5-HT2A阻断:增强DA传导,改善阴性症状和减少EPSs发生第9页/共81页April22,202310多巴胺通路与经典抗精神病药黑质纹状体通路——EPSs中脑边缘通路——抗精神病作用中脑皮质通路——多种作用（阴性症状）结节漏斗通路——催乳素分泌第10页/共81页April22,202311经典抗精神病药作用机制对中脑-大脑皮层和中脑-边缘系统多巴胺通路的D2受体阻断效应：阳性症状的疗效和继发认知和阴性症状对黑质-纹状体多巴胺通路的D2受体阻断效应：运动障碍和EPSsD2受体占有与抗精神病作用的相关性：65~70%为有效阈值，>80%时，EPSs↑氯氮平改变了抗精神病药的基本特性—D2受体阻断机制第11页/共81页April22,202312经典抗精神病药受体结合特征: 主要为D2受体疗效: 阳性症状为主不良反应: EPSs,TD、心动过速、S-T改变、Q-Tc延长、猝死、体重增加、性功能减退、认知损害、继发性阴性症状依从性： 差第12页/共81页April22,2023135-HT与抗精神病药50年代有人提出精神分裂症与大脑5-HT异常有关5-HT是一种重要单胺递质,与心境障碍、焦虑、自杀、精神分裂症的病因学有关精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致DA能活动亢进阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点火受到抑制所致，而对5-HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状来治疗精神分裂症对黑质纹状体DA拮抗可致EPSs，而对5-HT2的拮抗解除了其对DA的抑制，使DA的释放轻度增加，抵消了部分DA拮抗作用，减少EPSs第13页/共81页April22,2023145-HT2A受体的重要性5-HT2A受体是非典型抗精神病药和抗抑郁药主要作用位点阴性症状与5-HT2A功能亢进可能有关阻滞5-HT2A可以减少EPSs致幻剂LSD与5-HT2A有高度选择性结合阻滞5-HT2A可以提高5-HT1A兴奋性，改善抑郁及焦虑第14页/共81页April22,202315DA和5-HT假说之间的联系5-HT2A拮抗剂能使DA神经元的电生理特性恢复从而改善阴性症状5-HT2A拮抗剂能使PCP诱发的DA功能紊乱恢复5-HT2A拮抗剂能使黑质纹状体DA释放轻度增加减少EPSs5-HT2A/D2平衡拮抗作用特点是非典型抗精神病药的重要标志SDAs通过选择性阻断纹状体、前额叶5-HT2A来增加DA释放第15页/共81页April22,202316高5-HT2A拮抗（超出对D2的拮抗）：多受体作用机制：以D2拮抗为基础，强调DA/5-HT、DA/Glutamate、DA/Ach和DA/Glutamate/5-HT相互作用的动态平衡D2受体占有的快速解离：持续的D2受体占有并非抗精神病药疗效所必备的特性，当内源性DA浓度较高时更具竞争性受体亚型选择性作用：D4拮抗、D2部分激动、D1激动；5-HT1A激动、5-HT2A拮抗；甘氨酸位点激动、NMDA激动与谷氨酸释放抑制、AMPA/KA拮抗；α1和α2拮抗；M2、4激动和M1、3、5拮抗不同脑区相对选择性作用：非典型抗精神病药作用机制第16页/共81页抗精神病药受体亲和力比较Ki(nmol)药物 D1 D25HT2A M1 1

H1

剂量mg/d氟哌啶醇251 78 1475 46 3630 6-20利培酮 75 3 0.6 >1000 2 155 2-6奥氮平 31 11 4 1.9 19 7 5-20氯氮平 85 125 12 1.9 7 6 200-600喹硫平 455 160 220 120 7 11 150-750齐哌西酮 330 9.7 0.31 >5000 12 5.3 80-200第17页/共81页抗精神病药受体阻滞作用与临床效应

D1抑制TD

－D2抗阳性症状、止吐

EPSs、泌乳

D4抗阳性症状

－

1镇静低血压、性障碍

2抗抑郁性功能障碍5HT1a抗抑郁、抗焦虑－5HT1b镇静、抗躁狂－5HT2抗阴性症状、抗EPS

体重增加(5HT2c)5HT3改善认知、抑制呕吐－

H1镇静、抗焦虑过度镇静、体重增加

M1抗EPSs

认知损害、自主神经系统症状受体治疗作用不良反应第18页/共81页抗精神病药受体药理学特点比较氟哌啶醇氯氮平利培酮奥氮平H1a15-HT2MUSCD2D1a2喹硫平第19页/共81页April22,202320新一代抗精神病药的疗效阳性症状:新型抗精神病药优于或等同经典抗精神病药阴性症状:新型抗精神病药优于经典抗精神病药对原发性阴性症状可能有效其它症状:焦虑/抑郁和认知症状明显优于经典抗精神病药，敌对攻击与经典抗精神病药相近第20页/共81页April22,202321新一代抗精神病药的优缺点优点:EPSs、TD少或无利培酮和奥氮平无严重心血管不良反应迄今未发现过量中毒报道较少增加催乳素分泌（利培酮和阿密舒必利除外）较少发生性功能障碍缺点:体重增加(5-HT2C、H1受体阻断)体位性低血压(α1受体阻断)过度镇静(H1受体阻断)抗胆碱能不良反应(M1受体阻断)第21页/共81页April22,202322根据药理作用分类非典型抗精神病药非典型抗精神病药的受体结合特性5－HT2A>>D2主要分三类：主要为5-HT2A/D2：维思通、齐哌西酮和寿廷多多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平和佐替平选择性作用于D2：阿米舒必利、阿立哌唑第22页/共81页5HT2A/D2受体阻断剂具有良好的疗效和最佳的耐受性。非典型药物的多受体作用1、多受体，疗效更好？2、多受体作用，不良反应多。奥氮平：多受体作用－5HT2A，2C、3、6；D2、D1、D3、D4、α1、H1、M1(11种受体)喹硫平：多受体作用－5HT2A，5HT6、5HT7；D2、α1、α2、H1(7种受体)洛沙平:多受体作用－5HT2A、6、7；D2、1、4；M1、H1、α1、NRI(10种受体作用)佐替平：多受体作用－5HT2A、2C、6、7；D2、1、3、4；H1、α1；第23页/共81页氯氮平受体作用很复杂临床应用：1、可能最有效，但也最危险2、可减轻冲动和激越3、可减少TD发生4、可降低自杀率5、但非一线用药6、粒缺发生率0.5-2%，监测WBC，半

年内每周一次，以后每二周一次7、增加癫痫的危险，超过500mg/d，须加服抗痉挛药，EEG监测8、明显增加体重，升高血糖、血脂9、明显的抗胆碱副作用10、镇静、口涎11、合并用药、增加严重合并症发生以上影响生活质量和用药依从性第24页/共81页第二代抗精神病药陆续引进Risperidone(Risperdal): April1997Olanzapine(Zyprexa): April1999Quetiapine(Seroquel): Oct.2001Abilify(Generic): Dec.2004第25页/共81页抗精神病药市场(处方情况)传统药物及氯氮平占所有患者的63％；维思通为20％

(稳定期＆急性期病人)2005Q3IMS第26页/共81页抗抑郁药

第27页/共81页April22,202328抗抑郁药的发展

1950-1960年

酶抑制剂

再摄取抑制剂

受体激动/阻断剂其他

MAOIS（非选择性）

TCAS（非选择性）萝芙木中草药1970-1980年

亚型选择性

选择性NE选择性5HT

米安舍林

MAO-AIS

再摄取抑制剂RI

曲唑酮

（如马普替林）（如氯丙咪嗪）1990-2000年

选择性可逆性MAOI

瑞玻西汀SSRIs

曲唑酮达体朗

SNRIsSARINDRI度洛西汀尼法唑酮氨非他酮

吗氯贝胺

米氮平中草药等第28页/共81页April22,202329西酞普兰

(艾司西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林三环类MAOIRIMASARISNRI-文拉法辛XR度洛西汀NDRI丁氨苯丙酮-SR米氮平,米安色林NaSSA吗氯贝胺曲唑酮抗抑郁药（2006）经典的选择性的非选择性的苯乙肼反苯环丙胺SSRINRI瑞波西汀第29页/共81页April22,202330药物对5-HT和NE的选择性KiS(Ki

UptakeNA/KiUptake5-HT)双重作用的药选择NE的药选择5-HT的药0.0010.1101000去甲丙咪嗪丙咪嗪阿米替林度洛西汀文拉法辛氟西汀帕罗西汀舍曲林瑞波西汀西酞普兰米那普仑Clomipramine第30页/共81页April22,2023315-HT、NE和DA在CNS中的作用5-HT、NE的作用：情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调节交感神经系统、温度调节DA的作用：情绪、认知、运动功能、动机、躯动力、攻击性、愉快感第31页/共81页April22,202332不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631第32页/共81页April22,2023335-HT、NE功能不足的表现

5-HT：抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、恐怖症、强迫症、对食物的渴求、贪食NE：注意力不集中、记忆力下降、信息加工过程缓慢、精神运动迟滞、疲乏第33页/共81页April22,202334抗抑郁药虽然有不同的作用模式，但均影响着NE和(或)5-HT

NE和5-HT在抗抑郁药作用机制方面起着重要作用第34页/共81页April22,202335抗抑郁药物作用机理

一、突触前膜再摄取抑制作用二、自受体阻断作用——增加相关递质释放三、突触后膜受体激动或阻断四、单胺氧化酶抑制第35页/共81页TCAs&MAO-IClassExampleModeofactionEfficacyCVsideeffectsToxicinoverdoseTCAsimipramineamitriptylinere-uptakeinhibitor+++MAO-Itranylcy-prominemoclobemideMAO-inh.+++药理作用广泛第36页/共81页April22,202337SSRIs的作用机理一、抑制5-HT再摄取二、增加5-HT释放三、5-HT1A/5-HT1B/1D受体去敏四、其他第37页/共81页SSRIs及其他药理作用选择性第38页/共81页April22,202339NaSSA的作用机理

一、米氮平是中枢神经元突触前膜α2受体拮抗剂，增强NE、5-HT系统的神经传递二、α2受体阻断促进NE释放，促进5-HT神经元的5-HT点燃三、促进5-HT释放四、阻断突触后膜5-HT2、5-HT3受体第39页/共81页SNRI&NaSSA分类代表作用机制效果CV副作用过量毒性SNRIvenlafaxineNA/5-HT­re-uptakeinhibitor++

-NaSSAmirtazapineNA/5-HT­a2-antagonist+--治疗作用广泛第40页/共81页April22,202341CYP2D6CYP3A4SSRIs的药理特性

SRINRISRISSRICYP3A4CYP2D6SRINRI5HT2CSSRI氟西汀氟伏沙明帕罗西汀DRISRISSRI舍曲林m-AChNOSSSRICYP1A2SRISSRI西酞普兰SAdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第41页/共81页April22,202342神经递质活动和受体结合的副作用性功能障碍Activatingsideeffects5HT2激动镇静/困倦体重增加H1

阻断ACh阻断视物模糊口干便秘窦速尿潴留记忆障碍恶心5-HT3

激动胃肠道功能紊乱激活效应5-HT再摄取抑制口干尿潴留激活效应

震颤NE再摄取抑制体位性低血压头晕反射性窦速Alpha2

阻断阴茎异常勃起Alpha1

阻断DA再摄取抑制精神运动激活

精神病RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁药第42页/共81页April22,202343SSRI,何为选择性？是指选择性地作用于5-HT再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-TH亚型的作用是非选择性的

也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。而对其他神经递质几乎无影响。第43页/共81页April22,202344兴奋或阻断5-HT受体不同亚型

引起的不同临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心防止头疼增强记忆体重增加改善睡眠第44页/共81页April22,202345SSRI的药效学特性和临床意义药效学特性临床意义与和

肾上腺素能受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低对心血管系统影响小心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等无锥体外系的副反应震颤、共济失调等无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动性活动无损害低血压、镇静、头晕、体重增加等抗胆碱能方面的副反应很少口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留等与组胺受体亲和力低第45页/共81页April22,202346SSRI的特点小结（优点）疗效与三环类相当起效时间1-3周或以上

除5-HT外对其他受体几乎没有影响，因此副作用少不降低抽搐阈值，因此不会像三环类那样促发EP对心脏没有毒性，用于心脏病人较安全大多数的半衰期较长，每天只需要服药一次过量服用安全性较大第46页/共81页April22,202347SSRI的特点小结（缺点）因为激动5-HT2受体，影响性功能,长期用药时依从性受影响因为激动5-HT3受体，产生恶心、呕吐、食欲下降等副反应，刚开始用药时尤其明显某些SSRI抑制P450同功酶2D6和3A4，会干扰不少抗精神病药物和三环类药物以及某些躯体疾病治疗药物的代谢对抑郁症的疗效尚未突破，对严重抑郁或伴自杀的病例的疗效还不太理想，须注意第47页/共81页April22,202348尽管如此，迄今

SSRI仍是临床上一线的抗抑郁药氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明第48页/共81页April22,202349获得并保持康复既需要疗效，

也需要良好的耐受性第49页/共81页April22,202350中断治疗的影响因素与病人交流不良

给予的治疗不符合患者的需要

治疗持续时间不足

动机不强；不喜欢服药；病耻感没有可察觉的症状缓解过早认为症状已经解决药物费用

副反应起效慢复杂的加量和减量方案对共病症状无效医师相关问题病人相关问题药物相关问题MasandP.ClinicalTherapeutics2003.

第50页/共81页April22,202351对治疗无效的循证规则系统

评估疗效增效剂换药合用巩固Kennedy,Lametal,CanJPsychiatry,2001:46(Suppl1):S1-92证据水平I水平II水平III最佳部分有效或无效缓解第51页/共81页April22,202352换药后约50%的病人有效转换有效率SSRItoTCA46-73%SSRIto其它SSRI50-60%SSRIto文拉法辛33-70%SSRIto丁氨苯丙酮56%SSRIto米氮平67%HowlandRH,ThaseM.JPractPsych1999;5:216-23第52页/共81页April22,202353抗抑郁药合并使用:综述合用MAOI+TCASSRI+TCASSRI+SSRISSRI/SNRI+丁氨苯丙酮SSRI+吗氯贝胺SSRI+NaSSALametal,JClinPsychiatry2002证据开放/RCT开放/RCT–开放开放开放开放/RCTx3结果75/135(56%)85/139(61%)12/13(92%)35/46(76%)14/30(47%)43/73(59%)结论:在难治性抑郁症中支持合并使用抗抑郁药策略的证据还非常少。第53页/共81页April22,202354合并使用抗抑郁药的风险和好处好处增加作用机制协同效应?建立在对第一个药物部分有效的基础上目标定在特定的残留症状?较低的个体化剂量–较少的副作用?第二个药物“治疗”第一个药物的副作用?Lametal,JClinPsychiatry2002风险永远都不能确定是否两个药物都是必要的增加坚持治疗方案的负担?更多副作用?比单药治疗更贵?第54页/共81页April22,202355Flu-likesymptoms感冒样症状Insomnia失眠Nausea恶心Imbalance平衡失调SensoryDisturbances感觉障碍Hyperarousal(agitation)唤醒过度（激越）FINISHBerberM,etal.,JClinPsych1998;59:5抗抑郁药撤药综合征第55页/共81页April22,202356抗抑郁药出现撤药综合征的风险ReesalR.TheCanadianJournalofDiagnosis,Nov1999中氟伏沙明高帕罗西汀文拉法辛TCAsMAOIs低西酞普兰氟西汀舍曲林丁氨苯丙酮米氮平第56页/共81页April22,202357药物

通常有效

剂量范围

剂量 (mg/天)西酞普兰 20-40mg 10-60mg氟西汀 20-40mg 10-80mg氟伏沙明 100-200mg 50-300mg帕罗西汀 20-40mg 10-60mg舍曲林 50-100mg 50-200mgAdaptedfromCanadianGuidelines2001,

CompendiumofPharmaceuticalsandSpecialties,2001SSRIs–剂量使用第57页/共81页April22,202358

总结抑郁症是一种慢性的和/或高度复发的疾病治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解以达到长期康复的目标。长期使用耐受性（好）以及持久的疗效是病人坚持服药的关键。第58页/共81页抗躁狂药

第59页/共81页April22,202360抗躁狂药分类碳酸锂丙戊酸类拉莫三嗪抗精神病药第60页/共81页抗焦虑药

第61页/共81页April22,202362第62页/共81页April22,202363焦虑AO20803-10焦虑的发病机制与

5-HT1A受体激动剂在脑内的作用部位中隔海馬杏仁体大脑边缘系统大脑下丘脑外侧核躯体症状中縫核中脑导水管周围灰白质5-HT1A受容体中脑坦度螺酮5-HT1A受体5-HT神経5-HT神経第63页/共81页April22,202364焦虑的产生——

5－HT1A受体疾病5-HT受体中枢末梢焦虑

抑郁精神分裂症（阴性症状）偏头痛血小板凝固恶心、呕吐5-HT1A、5-HT2A5-HT1A、5-HT2A5-HT2A5-HT2A5-HT1D、5-HT35-HT3、5-HT4第64页/共81页焦虑致使大脑神经活动亢进焦虑形成并传达在大脑边缘系统5羟色胺系统参与了焦虑的发生5－HT1A受体与焦虑的产生密切相关5－HT与5－HT1A、5－HT2A受体结合不平衡是产生焦虑的病理基础焦虑的产生---第65页/共81页April22,202366抗焦虑药物的发展史有记载以前木根草皮

鸦片印度大麻印度蛇木酒精草药1900年代

巴比妥受体阻断剂

苯二氮卓（第二代）1961年1996年（第三代）

眠尔通（第一代）1951年

5-HT1A受体激动剂第66页/共81页April22,202367发展的原因抗焦虑作用＋抗抑郁作用开发符合时代的药物（MAD٭的增加）抗焦虑作用开发使用方便的药物【BZ类抗焦虑药】【5羟色胺能抗焦虑药】BZ类BZ类抗焦虑药希德®非BZ类嗜睡头晕依赖性与酒精的相互作用嗜睡头晕依赖性与酒精的相互作用MAD٭：混和性焦虑抑郁障碍（MixedAnxietyandDepressivedisorder）第67页/共81页April22,2023681、BZ类2、某些抗抑郁药（文拉法辛、舍曲林）3、心境稳定剂及B－受体阻滞剂临床使用的抗焦虑药物

抗焦虑药的使用现状国家基本药物目录中的抗焦虑药物1、BZ类2、5HT1A受体激动剂第68页/共81页April22,202369AO20803-04BZ类的弱点1.健忘2.形成躯体依赖性3.临床（低）剂量依赖4.反跳症状5.肌肉松弛作用6.镇静催眠作用7.与酒精的相互作用第69页/共81页April22,202370AO20803-08长期连续应用催眠药物停药后的经过持续改善症状再燃中～长效型速效、短效型反跳性焦虑戒断症状焦虑的基线开始服药中止服药第70页/共81页April22,202371AO20803-02BZ类戒断症状的类型

（Owen和Tyrer,1983）強的戒断症状（病例的20％）弱的戒断症状（病例的50％）

癫痫发作

意识不清

运动感觉的异常

离人症状、非現实感

肌肉抽搐

感觉刺激的阈值降低精神病样症状

焦虑增强

失眠焦燥悪心

头痛和肌肉紧张

震颤

易发怒第71页/共81页April22,202372AO20803-09

BZ所致健忘的三种类型①入睡前的事情②中途觉醒时的事情③清晨清醒后的事情服药入睡①觉醒②③中途觉醒时③②①血中浓度时间健忘程度第72页/共81页April22,202373关于BZBZ依赖并非象人们认为的那样常见BZ依赖常与兴奋剂、酒精（或戒断治疗中）等有关，故一般不用于有个人和家族史者BZ心理依赖多发生于连续用药3个月后连续使用BZ一般不应超过1个月起效快第73页/共81页April22,202374与苯二氮卓类药物的作用比较苯二氮卓类药物新药GABA系统的亢进肌肉松驰麻醉