第18章抗高血压药

第18章抗高血压药第1页/共52页第十八章

抗高血压药第2页/共52页概述

高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要发病因素，世界高血压联盟（WHL）确定每年5月17日为世界高血压日。我国于1991年调查15岁以上的人群患病率达11.26%。估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。

第3页/共52页1、高血压是最常见的心血管疾病，可能危及每一个人的健康。2、高血压病人早期常无感觉，往往悄然起病并造成突发事件,被公认为“无声杀手”。

3、超重和肥胖、高盐饮食、过量饮酒是高血压发生的主要危险因素；

4、血压易受环境、活动、情绪及用药不规则等多种因素影响而发生波动，因此高血压病人要经常测量血压。

第4页/共52页什么是高血压？

在成年人未服用抗高血压药的情况下,收缩压≧140/90mmHg或舒张压≧90mmHg

即为高血压。第5页/共52页

原发性（90-95%）高血压的分型

继发型（5-10%）

第6页/共52页原发性高血压缓进型高血压（良性高血压）急进型高血压（恶性高血压）第7页/共52页高血压水平分级血压水平分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<851级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110第8页/共52页高血压并发症脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死及猝死；心绞痛；心力衰竭肾脏病变：肾脏病变；肾损害；蛋白尿眼底病变：视网膜出血或渗出，视盘水肿第9页/共52页治疗高血压药主要目的1．↓症状2．↓病情3．↓并发症4．↑生命第10页/共52页第一节抗高血压药分类1、利尿药：氢氯噻嗪

2、交感神经抑制药

（1）中枢性降压药（2）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药（3）肾上腺素受体阻断药:①α受体阻断药

②β受体阻断药

③α、β受体阻断药（4）神经节阻滞药第11页/共52页3、钙通道阻断药：硝苯地平4、肾素—血管紧张素系统抑制药

（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利（2）血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦5、血管扩张药

（1）血管平滑肌舒张药：硝普钠（2）钾通道开放药第12页/共52页影响血压的因素心输出量心率、心肌收缩力、回心血量等；总外周阻力血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。神经-体液系统对血压的调节。第13页/共52页抗高血压药物的作用部位与分类α受体阻断药血管舒张药钙通道阻断药利尿药抗去甲肾上腺素能神经末梢药肾素AT第14页/共52页第二节常用抗高血压药

一、利尿药氢氯噻嗪是作用温和的抗高血压药。特点

1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。第15页/共52页2.降压机制：

⑴初期机制：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓

⑵长期机制：①排Na+↑→血管壁细胞内Na+↓→Na—Ca交换↓→胞内Ca2+↓→血管平滑肌舒张→血压↓②胞内Ca2+↓→血管壁对缩血管物质的反应性↓③可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。第16页/共52页3.不良反应及监护(1)水电解质紊乱：长期用药可致低K+、低Na+、低Cl-、低Mg2+。(2)高尿酸血症(3)高血糖及高脂血症(4)用药期间，限制钠盐的摄入。(5)增加肾素活性，可与b-受体阻断药合用。第17页/共52页二、-受体阻断药1.普萘洛尔降压机制：

(1)阻断心脏1R→心脏抑制→心率↓收缩力↓心排出量↓→BP↓。

(2)阻断肾脏肾小球旁细胞的1R→肾素↓血管紧张素Ⅱ↓→血管扩张→外周阻力↓→BP↓。

第18页/共52页

(3)

阻断外周交感神经末梢突触前膜的2R→外周交感神经活性↓→NA释放↓→BP↓。

(4)阻断中枢的R→外周交感神经活性↓→NA释放↓→BP↓。第19页/共52页临床应用

广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，适用于伴心排出量增加、肾素高、冠心病、甲亢的轻、中度高血压患者，尤其对心率快的中青年高血压患者和伴有心绞痛患者疗效较好。第20页/共52页(1)消化道反应：恶心、轻度腹泻等。(2)严重不良反应：诱发哮喘、心衰、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管痉挛，故有上述病变者禁用。

(3)反跳现象(4)长期用药可见血脂升高、血糖降低等。不良反应第21页/共52页三、钙通道阻滞药↓0相除极速度↓血管平滑肌Ca2+阻滞心肌和血管平滑肌内慢钙通道↓心肌Ca2+血管扩张↓传导↓兴奋-收缩偶联↓心肌收缩力常用药有硝苯地平、氨氯地平等第22页/共52页

1.

作用治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉和小静脉（舒张小动脉＞小静脉

），降低外周阻力而降压。2.

临床应用

中、重度高血压患者，尤其是伴有冠心病的高血压患者。可单独应用，也可与b-受体阻断药、利尿药和血管紧张素Ⅰ受体阻断药俩联合应用。①降压作用迅速强大，但对正常人无降压作用。短效制剂可加重心衰，对血压不稳者不利。②舒张小A＞小V。③伴有心率↑、心输出量↑、肾素↑④不影响内脏血流量，对血脂和电解质无不良影响硝苯地平第23页/共52页3.不良反应(1)颜面潮红、头痛、头晕、心悸、踝部水肿等。(2)肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄患者禁用。(3)服用硝苯地平时可见血压骤降，应从小剂量开始；第24页/共52页四、肾素血管紧张素转化酶抑制药第25页/共52页

RAASATⅠAT

ⅡACE收缩血管醛固酮↑钠水潴留心室重构血管重构血管紧张素原肾素缓激肽降解产物血管扩张第26页/共52页RAS系统血管紧张素原

肾素血管紧张素Ⅰ

血管紧张素ⅡAT1受体

收缩血管促进交感神经递质释放促进醛固酮分泌肾脏抑制排钠利尿促进细胞增殖中枢神经系统作用AT2受体ACE激肽系统激肽原

缓激肽失活

AT1受体拮抗药ACEIBP升高心血管重构舒张血管抑制交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少血容量抑制细胞增殖

BP↓逆心血管重构作用机制舒张血管抗生长PGI2、NO第27页/共52页抗高血压作用机制1.用药初期抑制循环中的

ACE→ATⅡ↓→血管扩张→外周阻力↓→BP↓2.长期降压是持久抑制心血管局部组织ACE→局部组织的ATⅡ↓→缓解或逆转心室重构和血管重构血管紧张素转化酶抑制药卡托普利第28页/共52页3.抑制

ACE→ACE（激肽酶Ⅱ）活性↓→缓激肽降解↓→缓激肽↑、NO↑、前列腺素↑→血管扩张→BP↓4.醛固酮↓→钠水潴留↓→血容量↓→BP↓5.抑制交感神经递质释放→NA↓→交感神经张力↓→BP↓第29页/共52页作用特点1.起效快(15分钟起效，1-2h达高峰)，不加快心率，不减少心排出量2.逆转心血管重构，保护心功能。3.扩张肾动脉，增加肾血流量，保护肾功能。第30页/共52页4.增强机体对胰岛素的敏感性。5.不影响脂质代谢和性功能，不会引起电解质紊乱6.无耐受性、减轻钠水潴留。第31页/共52页临床应用1.各型高血压2.充血性心力衰竭

第32页/共52页不良反应

1.低血压

2.刺激性干咳

3.中性白细胞减少

4.肾功能不全

5.皮疹、味觉异常，血管神经性水肿。第33页/共52页五、血管紧张素Ⅱ受体阻断药

血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，其对心血管功能的稳定有调节作用。

代表药有：氯沙坦、缬沙坦等。

第34页/共52页氯沙坦的特点：1.竞争性阻断AT1受体、其代谢产物亦有较强的阻断作用→血管舒张→外周阻力↓→BP↓2.并能逆转心室重构、血管重构。3.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，50mg/日，q.d。4.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI。第35页/共52页第三节其他抗高血压药

一、中枢性降压药

可乐定1.药理作用及机制：

⑴降压作用中等偏强；口服给药可见明显的降压作用，并伴有心率减慢和心输出量减少。对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，对中枢神经系统有镇静作用。第36页/共52页⑵降压机制（复杂）①激动延脑腹外侧吻部端的Ⅰ1咪唑啉受体和激动中枢次一级神经元突触后膜的2受体→外周交感神经活性↓→血压↓。②激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体→负反馈↑→去甲肾上腺素的释放↓。③促进内源性阿片肽的释放→血管扩张→血压↓,且具有镇痛作用。第37页/共52页2.临床应用治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。特适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者。还用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。3.不良反应

(1)可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。

(2)长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。第38页/共52页二、血管扩张药

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但可通过压力感受器反射性加快心率，增加心排出量，促进肾素分泌，引起水钠储留。

常用药物：硝普钠

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硝普钠（亚硝基铁氰化钠）

1.作用及用途

为强、快（1’）、短效（5’）的小动脉和小静脉扩张降压药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象、高血压脑病和急、慢性心功能不全。第40页/共52页2.不良反应(1)给药速度过快→血压过度下降→呕吐、头痛、心悸、出汗等。(2)长时间大量用药可引起氰化物中毒，引起甲状腺功能低下。(3)使用时注意本药对光敏感，应现用现配，避光使用

第41页/共52页BP↓交感N(＋)肾血流↓Na致密斑(+)牵张感受器(+)β-R球旁细胞肾素(R)血管紧张素原血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)血管紧张素转化酶血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)氨基肽酶+肾上腺髓质+AT-R血管收缩血管壁、心肌增厚肾上腺皮质醛固酮(AS)钠水潴留外周阻力升高远曲小管集合管BP↑ACEI类RAAS肝血管紧张素Ⅲ(ATⅢ)AD分泌心输出量↑顺应性↓血容量↑AT1R阻断药血管舒张药第42页/共52页【作用用途】1.阻断α1受体

小动脉、小静脉扩张

血压↓

单用治疗中度高血压与b-受体阻断药、利尿药合用治疗重度高血压心脏负荷↓

难治性心衰

α2-R不阻断→NA不↑→心率和肾素不↑

2.调血脂,↓三酰甘油、总胆固醇、LDL，可升高HDL，有利于防止冠心病。

【不良反应】1.有首剂现象，首剂减半，卧位或睡前服。2.常见头晕、头痛、嗜睡、无力、心悸、恶心等，减量可减轻。3.长期应用少数病人可发生呕吐、腹泻、便秘、腹部不适等。

三、a-R阻断药哌唑嗪第43页/共52页四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平.1.作用温和、缓慢而持久，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭递质NA而发挥作用。第44页/共52页第四节

临床用药原则第45页/共52页1.药物治疗与非药物治疗相结合用药目的：

将血压降至理想水平；改善靶器官的功能和形态；降低并发症的发生和病死率；提高生活质量。2.根据病情轻重及合并症选药3.保护靶器官4.治疗应做到个体化5.坚持长期用药第46页/