糖尿病足护理1

糖尿病足护理1第1页/共51页学习目标糖尿病足的概念糖尿病足的流行病学糖尿病足的危害糖尿病足的危险因素糖尿病足的发病机制糖尿病足的分级临床检查糖尿病足的预防及护理糖尿病足的目前治疗方法第2页/共51页糖尿病足的概念

是糖尿病的一种特殊的慢性并发症，它是由于糖尿病所伴随的血管病变和神经病变所引起的足部缺血、溃疡、感染坏疽，其发病率占糖尿病患者的15%。定义第3页/共51页糖尿病足的流行病学糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15一20倍。而对于糖尿病患者15%的人可能发生足病，85%的患者截肢原因是足溃疡。2004年据美国保险部门统计:每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。第4页/共51页糖尿病足的危害糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美元，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢。第5页/共51页危险因素糖尿病史（程）超过10年长期血糖控制差穿不适合的鞋，足的卫生保健差足溃疡的既往史第6页/共51页危险因素神经病变症状（足的麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失，或缺血性血管病变症状（腓肠肌疼痛或足发凉））神经病变体征（足发热，皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点皮肤增厚、脉搏搏动异常、血流充盈不好）周围血管病变体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失或皮下组织萎缩）

第7页/共51页危险因素

糖尿病的其他慢性并发症严重肾衰或肾移植明显的视网膜病变严重的足畸形

第8页/共51页危险因素其他的危险因素视力下降影响足部功能的骨科问题（如膝，髋，脊柱关节炎）鞋袜不合适脚气感染烫伤，外伤等第9页/共51页危险因素

个人因素社会经济条件差年老独居拒绝治疗护理吸烟酗酒糖尿病诊断延误

第10页/共51页糖尿病足的发病机制周围神经病变周围血管病变感染其他第11页/共51页神经病变感觉神经病变----感觉减退或消失运动神经病变----肌肉萎缩、压力改变自主神经病变----出汗少、皮肤开裂第12页/共51页血管病变动脉粥样硬化、组织缺血感染--组织需氧和营养物质增加缺血性病变--局部缺氧与营养物质溃疡--微循环不良缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。第13页/共51页感染足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染---金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。第14页/共51页其他：足的压力异常身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡、神经病变，而引起足部肌肉萎缩和压力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等压力异常可用于预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡，截肢术后的对侧截肢也与压力有关。第15页/共51页糖尿病足成因分析图解

糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽截肢自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少皮肤干裂感觉丧失创伤、烫伤肌肉萎缩异常受压点溃疡感染坏疽第16页/共51页糖尿病足的分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法:第17页/共51页糖尿病足的Wagner分级法0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃1级-表面溃疡，临床上无感染第18页/共51页2级

较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌第19页/共51页3级

深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎第20页/共51页4级

缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变第21页/共51页5级-全足坏疽第22页/共51页糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，溃疡的足4期，感染的足5期，坏死的足6期，不能保留的足第23页/共51页糖尿病足的分类根据病变性质分类神经性溃疡（少见）缺血性溃疡（少见）混合性溃疡（主要）第24页/共51页糖尿病足病变分类及特点病因 缺血性 神经性皮肤颜色 苍白 正常皮肤温度 凉（怕冷） 温皮肤状况 有汗 干燥皲裂、无汗足背/踝动脉搏动无或微弱 正常创面 有黑痂、湿、有渗出 干、边缘清晰、渗出少感觉 疼痛 无/迟钝胼胝体无 常见跛行 有 无静息痛 有 无血管B超 串珠样改变 改变不严重肌肉 萎缩无力 正常伤口部位 足表面 足底、足边缘糖尿病第25页/共51页糖尿病足的临床检查糖尿病足的诊断治疗中，除需详细了解患者的病史、症状体征外，还要涉及以下各种临床检查：周围神经病变的检查方法周围血管病变的检查方法足底压力检查皮肤温度检查经皮氧分压（tcpO2）的检查影像学检查第26页/共51页糖尿病周围神经病变的检查浅感觉

保护性触觉——10克尼龙丝感觉检查保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查保护性疼痛觉——局部针刺痛觉检查深感觉

震动感觉——音叉或震动感觉阈值（VPT)检查

本体位置觉——足趾屈伸位置觉检查植物神经检查

心脏植物神经的检查——心电图节律检查皮肤汗腺功能的评价——皮肤汗腺的检查一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉第27页/共51页足背/胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法A.B.I.定义:狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压ABI=踝部动脉收缩压(ASBP)肱部动脉收缩压(ASBP)第28页/共51页踝肱指数(ABI)评估标准评估下肢血流ABI>1.0-1.3ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI<0.5ABI>1.3（钙化）正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需做足趾血压测定足趾血压指数（TPI）正常

TPI>0.7临界值

TPI0.65-0.7病变 TPI<0.65第29页/共51页皮肤温度检查

定性测定温水或凉水测定定量测定皮肤温度测定仪如infra-reddermalthermometry第30页/共51页糖尿病足溃疡合并感染的检查

普通局部感染征象有红、肿、热、痛，糖尿病足神经病变患者这种体征不明显甚至不存在表现为脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道需用探针探查才能发现感染第31页/共51页糖尿病足的预防与护理多学科的协作-预防糖尿病足病变糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制多学科合作第32页/共51页糖尿病足的预防1.糖尿病人的教育和自我监测2.戒烟3.指导患者进行足部护理4.消除已知的危险因素5.严格控制血糖第33页/共51页糖尿病足病预防五大关键要点

（美国ADA推荐的5P原则）PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查

ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育第34页/共51页定期的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些（每3-6个月一次）修剪趾甲在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短，不要太靠近皮肤若伤及皮肤，应立即到医院处理第35页/共51页鞋袜的选择约有36%的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容

注意变换体位适当参加运动经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运动供血适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护第36页/共51页禁止吸烟吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的2倍。第37页/共51页糖尿病足的治疗（一）一般措施戒烟治疗糖尿病，控制血糖并发症处理中医中药治疗（活血化瘀，降低血液粘滞度）控制水肿和低蛋白血症

第38页/共51页糖尿病足的治疗（二）神经性足溃疡的治疗减轻原发病变所造成的压力（关键）—通过特殊的矫形鞋子改变患者足压力根据溃疡的深度，面积大小，渗出多少是否有感染决定换药次数和局部用药能够识别不同原因所致的不同溃疡的特点（重要）难以愈合的足溃疡可采用一些生物制剂或生长因子类物质

第39页/共51页糖尿病足的治疗（三）

缺血性病变的处理

血管重建手术（血管置换术、血管成形术、血管旁路术）适当位置截肢（坏疽患肢休息时有疼痛及广泛病变不能手术者）保守治疗（对血管阻塞不严重或没有手术指征）—口服静滴扩血管和改善血循环药物，如丹参，654-2，阿司匹林等

第40页/共51页骨髓或外周血干细胞移植手术是最近开始治疗的下肢血管病变的手段，在临床上有较好效果目前，根据核磁结果选择性采取：血管搭桥术球囊扩张术动脉支架术第41页/共51页糖尿病足的治疗（四）

感染的治疗

患有骨髓炎，深部脓肿，常须住院，患者的血糖应达到或接近正常根据细菌培养结果选适合的抗菌素需及时切开引流或必要的截肢第42页/共51页糖尿病足的治疗（五）糖尿病足溃疡创面的处理及时而适当清创，抗感染和减轻压力（第一步）要求：清除坏死组织，不留死腔，引流通畅目前理念：把“慢性伤口变为急性伤口”分类：机械清创、自溶清创第43页/共51页方法：伤口渗液多（西医：萱藻酸盐敷料；中医：创灵液或枯矾纱布，10%氯化钠纱布）感染严重（yoga