第六篇三焦辨证师大庆诊断学

第六篇三焦辨证师大庆诊断学第1页/共176页学习要求

掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。第2页/共176页一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦第3页/共176页1、部位三焦

对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。第4页/共176页《灵枢·营卫生会》:

“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。第5页/共176页心肺胸中第6页/共176页脾胃中焦第7页/共176页肾、膀胱肝下焦第8页/共176页2、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路第9页/共176页上焦如雾心肺胸中血气第10页/共176页《灵枢·决气》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤第11页/共176页《灵枢·营卫生会》∶

“水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎第12页/共176页三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。第13页/共176页(二)三焦辨证的本质借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。第14页/共176页三焦辨证定病位辨传变定治法第15页/共176页1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱第16页/共176页2、辨传变：《温病条辨》：

“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”第17页/共176页温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦

始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治第18页/共176页上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段第19页/共176页三焦病变传变规律并非固定不变。暑风暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。第20页/共176页三焦病变难以截然分开。上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。第21页/共176页顺传、逆传的概念：

顺传广义狭义第22页/共176页顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。第23页/共176页逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。第24页/共176页顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。第25页/共176页3、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权第26页/共176页第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。第27页/共176页一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点第28页/共176页肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理病理第29页/共176页热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰第30页/共176页辨证要点身热、咳喘、痰热饮证第31页/共176页治则方药：清热宣肺平喘麻杏石甘汤第32页/共176页临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽第33页/共176页

二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病第34页/共176页（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”第35页/共176页(二)治则方药：宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方第36页/共176页银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血第37页/共176页（三）临床运用：

出疹性疾病第38页/共176页麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病第39页/共176页流行病学传染源传播途径易感人群第40页/共176页流行特征冬春季多见6m-5岁缺乏周期性，流行强度减弱年龄后移轻型多，不典型多第41页/共176页临床表现三期前驱期出疹期恢复期第42页/共176页

1.前驱期（3－4天）发热粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）麻疹粘膜斑——早期诊断第43页/共176页第44页/共176页2.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手掌足底形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常伴随症状：全身毒血症状加重第45页/共176页第46页/共176页第47页/共176页

3.恢复期（1-2周）热度降低症状减轻皮疹先出先退色素沉着、脱屑第48页/共176页实验室检查血常规：WBC，LC相对病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离血清学检查：抗体效价4倍增高第49页/共176页三、湿热阻肺证(一)病因病机：湿热病邪肺宣发上焦湿温第50页/共176页(二)临床表现：

恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。第51页/共176页(三)治则方药：

芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。第52页/共176页杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦第53页/共176页(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫第54页/共176页四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药第55页/共176页(一)病位肺腑同病“腑”－－大肠肺与大肠关系第56页/共176页大肠传导肺气肃降肺与大肠第57页/共176页(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降

发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘第58页/共176页痰辨证要点便秘喘舌苔第59页/共176页第60页/共176页(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”－－《温病条辨》第61页/共176页(四)方药宣白承气汤宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气－－“顺承胃气”之意。第62页/共176页生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮

第63页/共176页

“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

（《温病条辨•中焦篇》）第64页/共176页《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤第65页/共176页《伤寒论》《温病学》中医的未来第66页/共176页

(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。注意加减。第67页/共176页(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。第68页/共176页五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。第69页/共176页(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰第70页/共176页(二)手厥阴心包病证心包神志症状第71页/共176页(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包第72页/共176页第三节中焦病辨证学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。第73页/共176页脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病第74页/共176页阳明病中焦病气分证同一层次第75页/共176页一、阳明热炽证本证临床表现可参考：

第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。第76页/共176页

人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.......急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。－－《外感温病篇》白虎汤第77页/共176页

白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。－－《温病条辨》第78页/共176页①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳

脉细---阴虚

②脉沉

热结肠腑

阳气虚弱

第79页/共176页③不渴

湿温

湿多热少,尚未化燥,未伤津液。

温热

热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。

④汗不出

表气郁闭

津液大亏

第80页/共176页二、阳明热结邪热

糟粕热结肠腑证邪热犯胃第81页/共176页

胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳宝怡《温热逢源》第82页/共176页祛邪存阴液通腑气下法第83页/共176页伤寒论攻下润下外导第84页/共176页三承气汤下其燥结温病用下下其邪热第85页/共176页下法运用原则1、适时而下

伤寒寒邪

温病温邪伤阳伤阴第86页/共176页伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。第87页/共176页2、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)第88页/共176页【临床表现】

身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。第89页/共176页

【病因病机】

湿热积滞，郁结肠道。【治疗措施】

导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤第90页/共176页《温热论》：

“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点第91页/共176页如何判断邪已去呢？《温热论》：

“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”第92页/共176页3、分辨邪正虚实，变通而用承气。第93页/共176页三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机第94页/共176页(一)临床表现：

身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。第95页/共176页(二)治则方药：滋阴攻下增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)第96页/共176页(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘第97页/共176页二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病第98页/共176页病位：肺、胃、肠病机：

温邪由肺胃下注大肠

邪有出路第99页/共176页

温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。－－王孟英《温热经纬》第100页/共176页治则：清热止利方药：葛根芩连汤第101页/共176页麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤第102页/共176页湿热类温病一、病因：

湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因第103页/共176页脾胃湿燥湿重热重第104页/共176页二、季节：长夏(8-9月)

雨湿较盛、气候炎热第105页/共176页三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123第106页/共176页四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦第107页/共176页五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道第108页/共176页如何开上？质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。第109页/共176页如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子第110页/共176页如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香第111页/共176页六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。第112页/共176页病原学：伤寒杆菌自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感第113页/共176页流行病学：1、流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多第114页/共176页传染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源第115页/共176页传播途径：粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因第116页/共176页人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)。第117页/共176页临床表现：持续发热(稽留热)消化系统症状表情淡漠(无欲貌)玫瑰疹肝脾肿大第118页/共176页第119页/共176页第120页/共176页实验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养第121页/共176页治疗一般治疗对症治疗抗菌治疗第122页/共176页湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾第123页/共176页辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻第124页/共176页治则方药：芳香宣化,燥湿运脾

雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿第125页/共176页湿热中阻，热重湿轻：临床表现：

高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少第126页/共176页热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。第127页/共176页治则方药：清热化湿白虎加苍术汤第128页/共176页

白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化第129页/共176页湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中第130页/共176页耳聋湿热证少阳病肾精虚第131页/共176页中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。

第132页/共176页㈠阳明胃肠病证第133页/共176页阳明经证

阳明腑证

里热实证

发热、口渴、苔黄。

无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。以“四大”见症为主要表现。

邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。

既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。第134页/共176页2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证

燥热内结

湿热积滞

身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等

。胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。

第135页/共176页3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热闭心包

兼热结小肠

易见兼夹证候易见虚实相兼证候

阴虚腑实

气液二虚腑实

第136页/共176页㈡足太阴脾病证第137页/共176页1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦

湿重于热

热重于湿

湿热并重

病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。第138页/共176页2.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太阴病位---中焦湿邪蒙上

湿邪中阻

湿邪流下

湿邪外郁

湿邪内聚

第139页/共176页三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

★.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。第140页/共176页第四节下焦病辨证学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。第141页/共176页肝肾下焦末期血精邪热劫夺肾阴，耗伤肝血第142页/共176页下焦温病的核心肾－－先天之本属水主藏精（元阴、元阳）主水液代谢第143页/共176页心肾病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏第144页/共176页肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法第145页/共176页一、阴虚火炽证本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。第146页/共176页二、肾精耗损证病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴邪未尽阴已伤第147页/共176页【临床表现】

低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。第148页/共176页低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点第149页/共176页【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）第150页/共176页三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝。《素问·至真要大论》：

第151页/共176页实证虚证动风热阴虚第152页/共176页【临床表现】手足蠕动，甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。第153页/共176页

血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。

---何秀山第154页/共176页【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤第155页/共176页四、邪留阴分证温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深第156页/共176页【临床表现】

夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。胃肠无病第157页/共176页夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。夜属