科室医院感染管理小组(供应室)

科室医院感染管理小组手册（第二版）年度：医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA第第10页科室医院感染管理小组手册填写说明研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。的内容进行讨论。记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。1相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。（码不够，请续写在背面）5正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染管理小组成员组长：科主任监控医师：监控护士：医院感染管理小组职责的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责制制度贯彻落实。离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责和控制措施的贯彻落实。离制度。习。物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。法定传染病报告率100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。科室感染管理年度工作计划时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）提问院感相关知识回答不全。未戴口罩进入无菌室无菌物品指示卡不合格感染性物品未执行先消毒后清洗。改进措施：加强无菌观念，进入无菌区换鞋子戴口罩戴帽子。严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。规范医疗清洗清洗及各种消毒管理，防止医院感染。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：1月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：下送下收车不清洁。一次性无菌物品未去除外包装就进入无菌间。无菌包布潮湿原因分析：清洗工作流程、方法、质量控制标准等知识掌握不全面。改进措施：加强院感管理，加大督查力度。严格执行一次性用品管理制度，一次性物品去除外包装才能进无菌间。做好病房管理，保持病房清洁整齐加强消毒灭菌效果监测，保证医疗安全。跟踪检查记录：检查人： 时间：1月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：手卫生依从性差敷料间地面有垃圾擦洗器械的软布未及时收起四：原因分析：医护人员感控意识不强五：整改措施：加强手卫生检查力度2月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.一次性用品未经细菌培养就发放到科室下送下收车洁污无明显标识。拖布未分室使用。改进措施：科室加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。规范医疗器械清洗各种消毒管理。5.加强科室管理，污洁分开跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：2月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：下送下收车洁污未分开放置。紫外线消毒未记录。人、物分流逆流。原因分析：改进措施：加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。3.规范各种记录，责任落到个人。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。跟踪检查记录：检查人： 时间：2月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：重症医学科主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：护理人员消毒隔离知识知晓度不高。换，垃圾未及时清理，对器械消毒前没有对消毒液浓度进行监测。四：原因分析：环保意识不强五：整改措施：对每个操作流程进行细化，对重点环节加强监督，细化操作步骤善操作流程规范。识严格要求着装，包括帽子、口罩、橡胶手套、防水衣、防水鞋等3月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)3月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方法 含氯消毒

75%酒精

无菌物品更换设配置浓度

消毒物品

体消无敷 备日期500mg/L日期500mg/L1000mg/L湿化瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31种 表

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器洁管 擦 器 器表 器 道 拭 瓶洁备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）2.紫外线灯不清洁去污区桌面上有污迹，生活用品没有统一放置器械清洁度：个别吸引管内壁棉签擦拭有少许污迹改进措施：1.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。2.加强消毒液管理，保证医疗安全。和指导。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：3月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭。2、每天灭菌前未对设备运行安全检查。3、未定期进行清洗质量监测。上班有的人员未戴工作帽，工作区有生活用品，原因分析：院感知识及意识薄弱改进措施：护士长检查督促上班人员戴工作帽清除生活用品，不得在工作区内吃饭按照规定清洁物品车跟踪检查记录：检查人： 时间：3月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：检验科主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：电刀头浸泡容器使用朔料盒，不能高压消毒。“84”消毒液更换不及时，未监测效果，记录不及时。空气培养不及时，不规范。四：原因分析：执行力不强五：整改措施：10的戊二醛每月做一次细菌培养。“84”消毒液每天更换并监测效果，有记录可查。每月做一次空气细菌培养，对超标者分析原因并提出整改措施。打印出来，发放到各诊室，贴于洗手池旁。4月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)4月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）2.下收下送物品无交接记录供应室人员对应急程序不够了解消毒包填写不规范，有涂改。改进措施：护理部督促信息科尽快完成区域标识建立.下收下送物品交接记录，护士长检查督促完成科室组织学习护理应急程序，要求每个人都有掌握，护士长进行考核。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。4月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：4月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：打包台欠整洁。酶无配置时间护士消毒液浓度了解不清工作人员仪表不符合要求。进入无菌室没有换鞋子。原因分析：个别护士责任心不强，工作未做细、不到位改进措施：打包台整洁限期整改，并保持。严格按照规范要求配置消毒液，标识清晰，立即整改到位。4.严格按照规范要求清洗程度进行清洗。跟踪检查记录：检查人： 时间：月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：吸引器管道有陈渍，未及时清洗消毒。未及时清理无菌包，有过期包现象。工作人员着装不规范，未配备手术专用服和鞋。四：原因分析：护士长督导不到位无认真核实，应付式签字五：整改措施：1鼻。2、治疗台面操作前半小时湿抹，压脉带一人一使用一消毒。3.每天清理无菌包，使用前必须核对有效期。4.各区域拖把分开使用并悬挂，有标记。5月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)5月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：时间：检查人：检查内容：感染预防检查地点：存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、无菌包内无消毒指示卡2、棉球袋、储槽使用不合要求3、医疗垃圾桶无盖4、3M胶带使用不合要求5、器械清洗不彻底6、利器盒未注明开启时间改进措施：1、消毒无菌包内必须放置消毒指示卡2、器械消毒前清洗彻底3、取消棉球袋、储槽，使用一次性小袋装棉球、纱布、换药包、缝合针4、更换黄色带盖医疗垃圾桶5、3M胶带规范使用，质控小组指导6、换药室进行彻底清扫，橱子进行整理，区分无菌区、有菌区7、利器盒注明开启时间，有效期2天，建议领取小的利器盒跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：5月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：8.4三分区划分不清，灭菌包不合格工艺监测每锅进行化学监测包外没有指示胶带工作人员着装不整洁原因分析：1.责任心不强、制度掌握不详细不注重细节和缺乏严格监管改进措施：塑封消毒必须放置消毒指示卡，塑封包用记号笔写明消毒日期与失效期灭菌包包装松紧适度，数量准确，尺寸规范(灭菌包用于脉动真空蒸汽30cm30cm50cm7kg5kg)应标明灭菌日期、有效期、合格标志，灭菌后物品应放入无菌间的柜内，并按有效期的先后顺序分类固定放置。注意无菌物品存放架不能靠墙放置，无菌物品距地面20cm-25cm5cm-10cm50cm一律重新灭菌后方可发放使用。跟踪检查记录检查人： 时间：5月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：医疗垃圾收集封口不规范，未贴封条。消毒物品未完全浸入消毒液中，未达到消毒目的。灭菌棉球、敷料不能做到在有效期内用完。洗。四：原因分析：科内感染监控不足五：整改措施：废物管理》《消毒技术规范》等文件要求，制定并完善《医院消毒隔离制度》《医院感染管理制度》并严格执行。想上提高认识，引起高度重视。规范使用医疗废物封标识并规范管路;统一全院的3M一拖布消毒桶的标识。一拖布消毒桶的标识。4.重复使用的器械按照医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒及灭菌技按照消毒供应中心的执行标准执行，从物品的回收到分类――部在生物监测合格后发放到临床，保证灭菌合格率达100%5.针对临床科室棉球、敷料过期等问题，购进塑封机，消毒供应中心根据临床科室不同需求，将棉球、敷料、棉垫等塑封成小包装供应临床使用。6月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)6月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）物品清洗不干净，有污渍、锈渍、血迹、水垢灭菌物品标识不清，位置不正确，字迹不清晰发放物品未能做到先入先出，有过期无菌包出现无菌物品摆放未能执行从左到右，按灭菌日期摆放、使用原则改进措施：1.科室质控小组对各班工作进行检查，发现隐患及时纠正，发现缺陷及时汇报并查找原因，组织人员进行讨论分析，要求科室物品回收后，先分类，污染严2.包装人员一人检查组装，另一人核对包装，送到灭菌准备间时，发现不合格物品，一律重新处理，保证感控质量无菌物品摆放有序，从左到右，按灭菌日期摆放、使用每天检查无菌物品存放情况，杜绝存放区有不合格包和过期包出现装载无菌物品的柜子，每天清洁、消毒，保持储存环境的洁净度跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。6月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：6月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：洗涤设备等。职业防护情况存在“两低”现象，一是职业防护意识较低，对职业暴露认只能沿袭一般的工作经验进行防护。原因分析：无菌观念、消毒隔离不强，无菌物品管理不当改进措施：护士长每日对各班制度执行及操作情况进行全面督促和检查，使每个人均做到严格执的宣传、教育，提高护士的自我防护、主动防护意识，从根本上减少职业危害的伤害。跟踪检查记录：检查人： 时间：6月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：检验科主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测。紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。卡。四：原因分析：消毒灭菌效果监测不完善五：整改措施：作在不断的培训和监测中得到全面提高。严格执行规章制度 严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染保证病人健康出发严格执行各项制度同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。7月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)7月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，227来的消毒记录不完整。个别无菌包器械数目不全，标签上有效期书写错误。现器械有遗漏。改进措施：1、医院感染管理小组认真执行医院感染管理制度及消毒隔离制度，保证各项措施的落实，及时督导发现问题及时整改。3.感染管理小组工作职责。3.供应室护士打包前清点器械要做到两人核对，以保证器械齐全，发送至临床科室前再仔细检查灭菌日期及失效期是否填写无误，以避免出现差错。跟踪检查记录：质控检查中发现的一些问题已经有了改善，无菌包无器械遗漏现象。备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。7月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：7月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：外包装无纺布有破损2、部分工作人员戴口罩不够规范，有露出鼻子现象，3、医疗用品的回收，清洗，包装，消毒，灭菌和发放工作有发错数量和科室情况。4、小包布有时较脏，未能做到及时更换，清洗。原因分析：改进措施：1..无菌包包布干净，无洞，内放化学指示卡，外贴3M带，使用前检查消毒无菌合格方可使用。的食指紧压鼻梁两侧的金属条，使口罩上端能够紧贴鼻梁。跟踪检查记录：检查人： 时间：7月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。个别的无菌物品无灭菌标识。有的塑封灭菌物品无灭菌日期。无菌容器使用后无打开日期与时间。响了消毒灭菌效果。四：原因分析：无菌物品管理有缺陷加快医院消毒中心—供应室的建设 医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平。测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。8月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)8月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）灭菌器检测：工艺检测、物理检测不规范，化学检测有水渍。无菌物品存放柜锈迹明显，无质检设备灭菌包包外指示卡填写不规范，包内器械包装不规范。抽查护理人员特殊污染物品处置措施不清包布反复多次使用未洗涤，质地发硬，灭菌时不利于蒸汽穿透改进措施：督查。添置、更换、淘汰部分设施设备，满足临床需要。协调委托相关单位：对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。灭菌包包外指示卡按规范填写包布不得反复多次使用，每次应当洗涤后才进行包装跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。8月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：8月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：未按操作要求使用消毒设备放，灭菌盒没有筛孔盖板，消毒时间不达标。灭菌后物品未充分干燥就进入无菌室储存品，又装污染物品。原因分析：院感专业知识及技能缺乏改进措施：灭菌盒改用有筛孔盖板不锈钢盒。灭菌后充分烘干物品后放入无菌室储存空隙，布类物品放上层，金属物品放下层，小包放下层。跟踪检查记录：检查人： 时间：8月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：高压蒸汽灭菌过程中，灭菌不彻底，化学指示卡变色不达标灭菌后出现湿包四：原因分析：五：整改措施：1不断提高操作人员责任意识和感控质量意识。生水滴滴下打湿敷料包。放置，包上勿压重物。灭菌结束后，延长干燥时间，降低湿包率。物品进锅出锅应减轻动作幅度，要轻拿轻放，防止器械包装损坏9月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)9月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）用品和器械，未装入密封的容器。浸泡的消毒液，每天使用前未进行化学监测，浓度不知是否达标。护器械和更换包布，当做清洁物品重新消毒，不符合器械包装要求。改进措施：学习有关消毒、灭菌、微生物及预防医院感染的知识，了解工作环境及工作过程中存在的危害性，加强自身防护，使其掌握质量标准和管理要求。浸泡的消毒液每天使用前均应进行化学监测，达标后开始使用。4.科室回收的过期急救无菌物品检查、维护后，重新更换包布进行消毒。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。9月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：9月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：清洗设施及防护用品不全，手工清洗用具、高压水枪、超声清洗器、干燥专用鞋、护目镜、洗眼装置等防护用品。包内器械齿缝、轴节处可见锈渍，吸头等管腔器械有污渍和血迹。灭菌监测记录不完善原因分析：消毒供应管理理念滞后，工作人员缺乏专业知识和技能改进措施：强化对消毒供应室硬件设施、设备投入，使其符合院感要求。加强清洗质量监督，特别是管腔器械质量检查。完善灭菌监测记录。跟踪检查记录：检查人： 时间：月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：器械送物人员未按“七步洗手法”洗手、戴口罩及戴手套，就接触无菌包四：原因分析：无菌观念不强加强下送人员手卫生管理及运送工具管理，树立良好的无菌观念。法规，增强法律意识。月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)10月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

10月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、住院手术器械清洁不彻底，有血迹；2、手术刀片、剪刀、缝合针等用戊二醛浸泡；3、对手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测；4、手术用的外科手消毒剂不达标。改进措施：住院手术结束后，手术室必须行器械冲洗，做好先期处理。手术刀片、剪刀、缝合针等禁止用浸泡消毒，必须行高压灭菌。对手术器械及物品的灭菌效果进行监测。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。10月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：复用诊疗器械、器具和物品的清洗不规范，标识不清楚。职业暴露防范意识不强，抽查护理人员相关知识，回答不具体，不完整灭菌包包外、包内化学指示物放置不规范。（大小、重量），B-DB-D原因分析：手术器械清洗不彻底，器械浸泡消毒，器械灭菌不达标改进措施：间、饱和蒸汽。消毒无菌物品是否合格必须通过消毒效果的监测方可放行，高1PCD，置于灭3B-DBD跟踪检查记录：检查人： 时间：10月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28时间：2018-1-28地点：消毒供应室参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：四：原因分析：五：整改措施：11月份手卫生自查记录表姓名姓名职业洗手正确率晓率手卫生依从性（√：洗手、擦手消×：既没洗手也没有擦手消）正错提确误问正确接触患者前接触患者后无菌接触操作 者体前 液、污染物后物品后处理药物、配前餐接触无菌物品前穿戴 脱隔隔离 离衣、衣手 手套套前 后总题数数合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)消毒方法消毒方法含氯消毒液消毒物品75%酒精体无菌物品更换设备仪签名配置浓度消无敷5001000湿mg/Lmg/L日期 瓶

听温 器毒菌料毒菌料杯容罐器各物吸种表引管擦器道拭瓶器表 洁1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：地点：时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）刷洗过程中暴露部位及衣袖被污染。清洁区检查流于形式，过于简单，包装检查意识不强，对锈渍熟视无睹科室无菌物品使用和管理欠规范，科室无菌包使用后未能做到初步处理，改进措施：过。套、防水衣，避免徒手接触废弃物。等污渍需用酶浸泡后再清洗。做好与临床科室沟通，使病区对使用后的污染物品、器械做初步处理跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项项目采样合格不合格合格率再次监测结果份数 % 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：11月医院感染质量控制自查考核小结时间：时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：物体表面清洁消毒不到位，存在死角。医院感染手册记录不完整。感染管理自查落实不到位感染知识培训流于形式，培训效果不佳。原因分析：部分护理人员自我防护意识淡薄，对疾病传播的危险性，感染概率问题认识不足。导致工作落实流于表面形式，思想上行为上放松，警惕性不足，操作落实不到位，对护理工作中各项消毒隔离措施不严格执行。改进措施：质控小组要加强各自责任，落实培训和自查工作。护士长要进一步加强消毒管理。做好院内感染相关活动及登记工作。跟踪检查记录：检查人： 时间：11月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28时间：2018-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：无菌物品存放间卫生清扫不彻底，拖布、抹布未能固定，与灭菌间共用。用鞋，偶有从无菌物品存放间取出的无菌物品，未经使用又放回存放区。四：原因分析：五：整改措施：重视消毒供应室无菌物品存放间工作人员的管理及在职教育，通过开展多种形式的专业技能和服务技巧存放间室内、柜内清洁无杂物、无积尘，清洁工具（拖把、抹布、盆等）有专用有标期、指标卡变色情况，以及外包布是否完整、清洁、干燥等。建立了无菌物品登记本，登记每天进入该室的无菌物品名称、有效日期和发出数。无离地≥20cm，离墙≥5cm的标准放置，减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。摆放物品按先后顺序分类放置，取物时按从左到右，从前到后的顺序。放入柜内的无菌包外包布完整无漏洞，外观无水渍，有灭菌标识，手感干燥。无菌物品贮存的有效期严格执行部颁标准。12月份手卫生自查记录表洗手 手卫正确 知识

手卫生依从性（√：洗手、擦手消 ×：既没洗手也没有擦手消）率 晓率

接触 接

无菌接触患

接触病处理 接

穿戴 脱隔姓名 职

提正 患正错问确 前确误总题

患者 操后 前

者体液、污染物后

人周围环境、物品后

药物、无配餐 物前 前

隔离 离衣、衣手 手套套前 后数数√×√×√×√×√×√×√×√×√×合计①② ③

a b a b a b a b a b a b a b a b a b洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确=①/(①+②) 手卫生知识知晓=④/③ 手卫生依从=a／(a+b)12月消毒隔离及消毒液浓度监测登记消毒方

含氯消毒液

75%酒精

无菌物品更换设法 配置浓

消毒物品

体消无敷 备各物吸5001000各物吸湿种 表 引

听温毒菌料诊 杯容

仪签名器日期 mg/Lmg/L化 器表 保瓶管 擦 器 器 洁道 拭 瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31备注：根据需要在相应栏内打“√”时间：检查人：

月感染环节质量自查记录地点：检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）消毒浸泡桶无刻度无菌物品存放柜管理不规范，无消毒时间。一护士操作后无洗手。抽查护士对洗手指征及洗手规范知识欠掌握改进措施：效期内使用。学习熟悉消毒隔离管理工作制度，切实执行无菌物品的管理制度。加强质控力度，对常出现的问题纳入考核重点。强化工作内容及流程，养成良好的工作习惯。跟踪检查记录：备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。12月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析采样项目 合格不合份数

合格率 再次监测结果% 合格 不合格空气物体表面医务人员手合计评价分析：质控员签名：12月医院感染质量控制自查考核小结时间： 地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：无菌物品柜有带包装的物品；无菌包皮破洞；无菌包外化学指示胶带不符合要求；无菌包打包方式不正确；无菌包过期。原因分析：部分医护人员在工作繁忙时忽视无菌操作的重要性，违反操作原则；供应室未实现统一刷洗，无菌包非统一打包发放，科室无菌包打包者未经过专业培训；另外科室为节约成本未按要求粘贴无菌包内、外化学指示卡。改进措施：感控小组切实履行职责，加强对护士、保洁人员无菌操作、手卫生、职业防体液视为有传染性来对待，严格执行标准预防及消毒隔离措施。和实施相关消毒隔离措施。跟踪检查记录：检查人： 时间：12月院感三级网络会议内容记录时间：2018-1-28参加人员：

地点：消毒供应室主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：3齐无菌物品放置不规范，存在挤压、混放、不按日期先后顺序摆放等现象。3、储存无菌物品柜没有按照规范清洁消毒处理。四：原因分析：认真兑现。五：整改措施：增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。加强科内监督检查力度、奖惩兑现。加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。医院感染管理年度总结年度医院感染培训计划附录： 自查考核评分标准表（ICU）(100分)检查日期 检查者 得分项 感院控制措目1、非触式水龙头功能良好，能正常使用。手卫2、有干手设施（设备）或物品，能满足正常需要。生3、配备有抗菌洗手液和手消毒液。4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。1无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注无明开启时间。菌3、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时原间，瓶盖严密。则4、进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。5、一次性物品不得重复使用。61、供应室每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管定消期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。毒2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回隔执保存完好。离3、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。

是否 备 注标1、了解标准预防的内涵及主要内容。准2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。预3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法。防1、分类放置，标识清楚，垃圾袋使用规范，专物专用。医2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。疗3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节废规范。物4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。科室空气消毒设备基本情况登记消毒器名 使

体积功率数量

生产厂家 请

启用 现状称 房

M3 （W）台、支

时间 时间空气消毒设备配备：1合理 2不合理 问题：检查意见 护士长签名：备注：国家新修改的医院环境分为四类，空气消毒要求以下：Ⅰ类：层流洁净手术室、层流洁净病房——空气细菌总数≤10cfu/m3，只能采用层流通风设施才能达到标准要求非洁净（室）；导管室监护病区；新生儿室，毒。血液透析中心（室）；其他普通住院病区等cfu/m3，学消毒剂熏蒸或喷雾。IV类：普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。另：1、紫外线消毒空气按每M3空间安装紫外线灯瓦数≥1.5W计算装灯管数。2、消毒机需按风量（功率）必须大于被消毒空间容积8倍选装消毒机。科室其它感控器材设备配备基本情况登记数量请领启用台、支时间时间设备名称 数量请领启用台、支时间时间感控械材设备配备：1合理 2不合理 问题：检查意见 护士长签名：备注：凡用于医院感染控制的械材设备（空气消毒设备除外）须在此登记包括：扫床车、病区卫柜、桶、槽、喷雾器）、洗衣机、新生儿保温箱、奶瓶消毒柜、量杯、量筒、医护人员防护用品等医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA第第88页( )室紫外线空气消毒监测登记房间体积： 总时数：1000h

照射剂量：30W× 灯管启用时间：201 年 月 日应用日期次数 照射起、止时间 余 时 灯管擦拭 执行者月日一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次月日二次一次二次备注：紫外线强度监测卡粘贴处监测卡需记录监测灯管序号、监测时间、监测结果、监测执行人.外线照射消毒空气按每M31.5W1M2、空气照射消毒每日两次，时间应大于30min，我院统一规定为13、新灯管使用前需监测辅照强度不得低于90/CM270070/CM2，灯管使用700测辅照强度不得低于70微瓦/CM2，凡低于70微瓦/CM2监测。为避免分别登记增加工作量要保持各室灯管同步更替。4、紫外线灯管需每周用95%酒精擦拭去灰尘，要记录5、中华人民共和国国家标准GB19258-2003规定：紫外线灯管使用寿命不低于5000小时检查意见护士长签名：( )室空气消毒机消毒登记机器名称：生产厂家：启用时间：功率：使用部位房间体积：日期次数 消毒起、止时间 消毒使用积累时间 滤网清洗 执行者月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次月日一次二次备注：一、消毒机风量必须大于被消毒空间容积的8倍 二、常规消毒每日2次，每次1小时三、有侵袭性操作时可连续使用每半小时后停用15分钟再循环直至侵袭性操作结束四、每周清洁过滤网并登记检查意见 护士长签名：含氯消毒液使用及浓度监测登记日期 用途及浓度监测(

监测更换签时间时间名体温计服药杯止血带湿化瓶吸引器扫床巾月日螺纹管附件抹布月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日备注：、消毒液每周更换两次，容器清洁后灭菌处理格×表示不合格不合格用↑表示浓度超标↓表示浓度不够3、监测卡保留两周医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA医院感染控制KANGQIAOHOSPITLA第第100页检查意见：检查意见：护士长签名：医疗废物转移单交接登记（科室）感染性废物日期

损伤性废物

科室 接收 交接体积重量体积重量体积重量（包）（kg）（盒）（kg）月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日签名 签名 时间备注：医疗垃圾要求日产日清，使用专用包装、标识、标签，包装严密无渗漏，传染性废物标识传染性，采用双层包装，医疗垃圾桶及周围定期清理，保持洁净。检查情况检查情况护士长签名化验单（监测报告）粘贴1、工作人员肝炎抗体系列及其他传染病检测/年）2、妇儿科工作人员咽试子检测/年）3、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类环境空气、物表生物学监测/月）；4、医护人员手生物学监测，妇儿科加查沙门氏菌/月）；5、化学灭菌液生物学监测/月）；6、高压灭菌容器生物指示剂监测/周）；7、化学灭菌熏蒸容器生物指示剂监测/月）；8、灭菌物品无菌实验监测/月）9、化学消毒液生物学监测/季度）透析用水生物学监测/月）2/年新生儿保温箱、蓝关箱物表生物学监测/月）其它消毒灭菌器生物学监测/月）层流净化系统质量监测另附高压灭菌（物品）监测指示卡粘贴1、高压容器监测指示卡上需注明日期、锅次、监测部位、监测人2、监测用后的生物指示剂标本要保留半年，监测结果化验单集中粘贴保留3、监测用后的B—D试纸在原包装内保留，需记录监测时间、结果、执行人等内容4、临床科室在此粘贴用于病人的高压灭菌物品内的监测指示卡，注明所用无菌物品名称、使用日期、有效期、病人姓名、操作者检查情况:护士长签名传染病及特殊感染疾病消毒工作记录使用说明:一、需做特别消毒登记